docDossier de demande de subvention Culture
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Dossier de demande de subvention Culture
1. Présentation de la structure Nom ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Numéro SIRET : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Adresse du siège social ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Adresse postale (si différente) .................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................. Courriel ...................................................................................................................................................... Site internet ............................................................................................................................................... Identification du représentant légal Nom .......................................................................... Prénom ................................................................... Fonction ..................................................................................................................................................... ............................................................................. Courriel ....................................................................................................................................................... Identification de la personne chargée de ce présent dossier de subvention Nom .......................................................................... Prénom ................................................................... Fonction ..................................................................................................................................................... ............................................................................. Courriel ....................................................................................................................................................... Si association loi 1901 Déclarée à la préfecture du département de .............................................................................................. Le .... ........ ......... ..................................................... sous le numéro ....................................................... Publiée au JO le ..... ........ ......... 1 Objet statutaire .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Activités principales ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Dernière modification statutaire le ...... ........ ......... .......................... .........déclarée le ............................. Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre structure ? Oui Non Si oui, précisez ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Votre structure est-elle reconnue d’utilité publique ? Oui Non Votre structure a-t-elle des adhérents personnes morales : Oui Non Si oui, lesquelles ? ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Bénéficiez-vous des services d’un : Commissaire aux comptes Vérificateur aux comptes Cabinet comptable MONTANT GLOBAL DE LA SUBVENTION DE L'ANNEE PRECEDENTE (versée par Nevers agglomération) : ...................................................................................................................................... 2 2. Vie de la structure Composition du Bureau Président(e) Nom .......................................................................... Prénom ................................................................... ............................................................................. Courriel ................................................................... Trésorier(e) Nom .......................................................................... Prénom ................................................................... ............................................................................. Courriel ................................................................... Secrétaire Nom .......................................................................... Prénom ................................................................... ............................................................................. Courriel ................................................................... Vocation de la structure Communale Intercommunale Départementale Régionale Nationale Date de la dernière assemblée générale : ............................................................................................. Nombre total d’adhérents : ………………………………………………………………………………………. dont ………………… hommes et ………………… femmes Origine géographique : …………… % des adhérents Habitants de Nevers Agglomération …………… % des adhérents Habitants Nièvre hors agglo …………… % des adhérents Habitants hors Nièvre Adhésion/cotisation annuelle Adultes .......................................... € Associations ...................................€ Jeunes (*) ...................................... € Autres .............................................€ Enfants (*) ..................................... € Autres .............................................€ (*) Précisez l’âge 3 Moyens humains au 31 décembre de l’année écoulée Nombre de bénévoles (personnes contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée) Nombre de volontaires (personnes engagées pour une mission d’intérêt général par un contrat spécifique par ex. Service civique) Nombre total de salariés Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) – en CDD Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) – en CDI Pour les trois plus hauts cadres dirigeants Rémunérations Avantages en nature bénévoles et salariés (1) Dirigeant 1 : Dirigeant 2 : Dirigeant 3 : (1) Article 20 de la loi n°2006-586 du 23 mai 2006 relative au volontariat associatif et à l'engagement éducatif : « Les associations dont le budget annuel est supérieur à 150 000 Euros et recevant une ou plusieurs subventions de l'État ou d'une collectivité territoriale dont le montant est supérieur à 50 000 Euros doivent publier chaque année dans le compte financier les rémunérations des trois plus hauts cadres dirigeants bénévoles et salariés ainsi que leurs avantages en nature. » Patrimoine Disposez-vous d’un patrimoine immobilier Utilisez-vous un local ? Surface ……. m² à titre gratuit mobilier payant Si payant : montant annuel du loyer .....................€ ; montant annuel des charges ........................... € 4 3. Bilan de l’action 2015 Activité(s) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Partenariats réalisés .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Fréquentation (dans le cas d’aide à la tournée, indiquer le nombre de spectateurs par communes concernées) : ............. Agglomération (Challuy, Coulanges-lès-Nevers, Fourchambault, Garchizy, Germigny-sur-Loire, Gimouille, Marzy, Nevers, Pouguesles-Eaux, Saincaize-Meauce, Sermoise-sur-Loire, Varennes-Vauzelles) ............. Nièvre (hors agglo) ............. Autres Méthodes d’évaluation utilisées ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 5 4. Bilan de l’action de l’année en cours au 30/09/16 Activité(s) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Partenariats réalisés .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Fréquentation (indiquer le nombre de spectateurs par communes concernées) : ................................................... ............. Agglomération (Challuy, Coulanges-lès-Nevers, Fourchambault, Garchizy, Germigny-sur-Loire, Gimouille, Marzy, Nevers, Pouguesles-Eaux, Saincaize-Meauce, Sermoise-sur-Loire, Varennes-Vauzelles) ............. Nièvre (hors agglo) ............. Autres Méthodes d’évaluation utilisées ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 6 Dernier compte de résultat de votre structure exercice du …/…/… au …/…/… Charges d'exploitation Produits d'exploitation € 60. Achats (sauf 603) Achat de marchandise et fournitures Achat matières et fournitures Fournitures administratives fourniture d'entretien et petit équipement Total achats 603. Variation des stocks 70. Ventes de produits et services vente de marchandise production vendue Prestations de services Total ventes 61. Services extérieurs Location mobilières et immobilières Assurances Charges locatives et copropriété entretien et réparation Etat Conseil Régional Conseil Général Pays de Nevers Sud Nivernais Nevers agglomération communes (à préciser) - € 74. Subventions Fonds européens documentation Total services extérieurs 62. Autres services extérieurs Rémunération du personnel extérieur Publicité et relations publiques Déplacements et réceptions Frais postaux et de télécoms Total autres services extérieurs GIP/DSU Organismes sociaux autres (à préciser) Total subventions 63. Impots et taxes 75. Produits de gestion participation de membres Cotisations 64. Charges de personnel Rémunérations du personnel Charges de sécurité sociale Total charges de personnel Autres produits de gestion (à préciser) Total produits de gestion 65. Autres charges de gestion Redevances Cotisations liées à la vie statutaire Total autres charges de gestion Total charges d'exploitation Total produits d'exploitation RESULTAT COURANT Charges exceptionnelles € 67. Charges exceptionnelles 68. Dotations aux amortissements 86. emplois des contributions volontaires Secours en nature Produits exceptionnels 77. Produits exceptionnels € 79. transferts de charge Transferts de charge Reprise sur amortissement et provisions Sponsors Mise à disposition gratuite de biens 87. Contributions volontaires Prestations Personnel bénévole Bénévolat Prestations en nature Dons en nature Total charges exceptionnelles TOTAL PRODUITS - TOTAL CHARGES total produits exceptionnels =RESULTAT de l'exercice Report à nouveau = (résultat des exercices précédents cumulés) : Résultat de l’exercice + report à nouveau (résultats cumulés) : 7 4. Descriptif du projet 2017 Nouveau projet Renouvellement de projet Intitulé du Projet : ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Date (s) : ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Zone géographique ou territoire de réalisation du projet : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Quels sont les objectifs de votre projet ? ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. A quelles attentes répond-il ? ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Dans quelles conditions ou circonstances avez-vous identifié les attentes de la population ou du territoire concernés par votre projet (en interne, par les usagers …) : …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 8 Décrivez votre projet : …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Les public(s) bénéficiaire(s) (caractéristiques sociales, nombre, origine géographique, âge, etc) : ……………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Les moyens mis en œuvre (humains, techniques et financiers) : …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 9 Votre plan et vos outils de communication choisis : ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. La méthode d’évaluation et les indicateurs choisis au regard de l’ensemble des objectifs de votre projet : …… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Si vous avez déjà perçu une subvention de Nevers Agglomération, indiquez les moyens et/ou les supports de communication sur lesquels vous valorisez l’image de Nevers Agglomération ? ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. L’inscription de votre action dans les projets de développement de Nevers Agglomération : ……………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Information(s) complémentaire(s) éventuelle(s) : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 10 ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Budget Prévisionnel de votre projet 2017 Charges 60 - Achat Produits Montant Achat d’études et de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie etc) Fourniture d’entretien et de petit équipement Autres fournitures 61 – service extérieurs Sous-traitance générale Locations Entretien et réparation Assurances Documentation Divers 62 – autres services Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacement, missions Frais postaux et de télécommunication Services bancaires, autres 63 – Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 – charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65 – Autres charges de gestion courante 67 – charges exceptionnelles 86 – emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens Prestations Personnel bénévole TOTAL des CHARGES 70 – vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestation de service Montant Vente de marchandises Produits des activités annexes 74 – Subvention d’exploitation Etat Région Départements Communes Intercommunalités Organismes sociaux (à préciser) Fonds européens (à préciser) CNASEA Autres recettes (à préciser) Dont cotisation 77 – produits exceptionnels 87 – contributions volontaires en nature Bénévolat Prestation en nature Dons en nature TOTAL des PRODUITS La subvention de ……………..€ représente …………….% du total des produits. 11 Budget Prévisionnel de votre structure 2017 Charges 60 - Achat Achat d’études et de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie etc) Fourniture d’entretien et de petit équipement Autres fournitures 61 – service extérieurs Sous-traitance générale Locations Entretien et réparation Assurances Documentation Divers 62 – autres services Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacement, missions Frais postaux et de télécommunication Services bancaires, autres 63 – Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 – charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65 – Autres charges de gestion courante 67 – charges exceptionnelles 86 – emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens Prestations Personnel bénévole TOTAL des CHARGES Produits Montant 70 – vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestation de service Montant Vente de marchandises Produits des activités annexes 74 – Subvention d’exploitation Etat Région Départements Communes Intercommunalités Organismes sociaux (à préciser) Fonds européens (à préciser) CNASEA Autres recettes (à préciser) Dont cotisation 77 – produits exceptionnels 87 – contributions volontaires en nature Bénévolat Prestation en nature Dons en nature TOTAL des PRODUITS 12 5. Déclaration sur l’honneur Je soussigné(e) (Nom, Prénom) ………………………………………………………………………………………. Réprésentant(e) légal(e) de la structure ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Déclare : que la structure est à jour de ses obligations sociales et fiscales que le montant des avoirs de la structure, à ce jour, est de : - compte courant : .......................................................................................................................... - livret d’épargne : .......................................................................................................................... - Placements (SICAV, autres) : ...................................................................................................... exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires avoir rempli le présent dossier après avoir eu connaissance du Règlement d’intervention au titre du Soutien aux Projets Culturels délibéré par Nevers Agglomération en date du 2 juillet 2016 demander une subvention de : ……………………………€, soit ……………..% du total des produits du projet présenté. que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de la structure : Nom du titulaire du compte : …………………………………………………………………………………………… Préciser les coordonnées du compte choisi pour le versement de la subvention et joindre un RIB : Code Banque Code guichet Numéro de Compte Clé RIB N° IBAN |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__| BIC |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fait à ….............................................................., le ……………………………………………………. Signature 13
