bulletin d`inscription bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION
BULLETIN D’INSCRIPTION
11èmeEdition MATA ARE SURF SKI RACE
SAMEDI 9 AVRIL 2016
11èmeEdition MATA ARE SURF SKI RACE
SAMEDI 9 AVRIL 2016
À compléter et à retourner à Va’ a Factory
À compléter et à retourner à Va’ a Factory
A la FTV et shop Dirty Dog arue et PPT.
A la FTV et shop Dirty Dog arue et PPT.
Vini: Ralph TEARIKI 87.79.83.65
Vini: Hélène TEARIKI 87.78.49.77
Mail : [email protected]
Vini: Ralph TEARIKI 87.79.83.65
Vini: Hélène TEARIKI 87.78.49.77
Mail : [email protected]
Prix : 3.800 FRS (casquette, tricot « mesh », repas & boisson)
Prix : 3.800 FRS (casquette, tricot « mesh », repas & boisson)
Départ Prone à 12h00.Départ SUP à 12h15.Départ Kayak
à 12h40.Départ Va’a Hoe à 13h00 plage de Taaone.
Départ Prone à 12h00.Départ SUP à 12h15.Départ Kayak
à 12h40. Départ Va’a Hoe à 13h00 plage de Taaone.
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date de Naissance
Date de Naissance
CLUB
CLUB
MAIL/Téléphone (obligatoire)
MAIL/Téléphone (obligatoire)
N° dossard(ne rien inscrire)
N° dossard(ne rien inscrire)
Entourez la mention vous correspondant:
Entourez la mention vous correspondant:
Prone Open
SUP 12 pieds et moins
VA’A HOE: SH / VH / JH/ CADET/
Open Femme.
Je déclare être en bonne condition physique pour la pratique du
Kayakiste Open
Kayak, du SUP,
du Prone et du Va ’a (licence obligatoire) et être suffisamment
entraîné(e) pour participer à ces épreuves. Je suis en possession d’un certificat médical de
non contre-indication à la pratique de ces disciplines. Je dégage les organisateurs de toute
responsabilité résultant d’incidents ou d’accidents qui pourraient survenir lors de cette
manifestation sportive.
Date et Signature :
A déposer au Magasins ci-dessus et FTV dernier délai vendredi 8 AVRIL 2016 à 15h00 sous peine de
perdre le droit d’obtention du tricot ‘’mesh’’ (300 exemplaires seulement).
Prone open
SUP 12 pieds et moins
VA’A HOE: SH / VH / JH/ CADET/
Open Femme.
Je déclare être en bonne condition physique pour la pratique
Kayakiste Open
du Kayak, du SUP,
(licence obligatoire)
du Prone et du Va ’a
et être suffisamment
entraîné(e) pour participer à ces épreuves. Je suis en possession d’un certificat médical de
non contre-indication à la pratique de ces disciplines. Je dégage les organisateurs de toute
responsabilité résultant d’incidents ou d’accidents qui pourraient survenir lors de cette
manifestation sportive.
Date et Signature :
A déposer aux Magasins ci-dessus et FTV dernier délai vendredi 8 AVRIL 2016 à 15h00 sous peine de
perdre le droit d’obtention du tricot ‘’mesh’’ (300 exemplaires seulement).