Fiche d`inscription Stage Marseille Toussaint 2013

Fiche d’inscription Stage
Marseille Toussaint 2013
Je souhaite inscrire mon enfant âgé de 7 à 17 ans à l’un des stages football.
ENFANT STAGIAIRE :
Nom : _________________________________
Prénom : __________________________
Sexe :FM
Poste occupé : ___________________________
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : /
/
Lieu : _____________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
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Code Postal : ___________ Ville : _____________________________
Tél. portable : _______________________________
PARENTS :
Nom du titulaire de
l’autorité parentale : ___________________________
Prénom : __________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
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Code Postal : ____________
Ville : _____________________________
Tél. dom : __________________________________
Tél. portable : _______________________________
N° sécurité sociale : ___________________________
Tél. bureau : ________________________
N° Mutuelle : _______________________
E-Mail (confirmation inscription) :
AUTORISATION PARENTALE :
Si départ de l’enfant avec une autre personne que celle détenant l’autorisation parentale :
Nom : _________________________________
Prénom :
Adresse : __________________________________________________________________________
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Ville : _____________________________
Code Postal : ____________
Tél. dom : __________________________________
Tél. portable : _______________________________
Tél. bureau : ________________________
DATE & SIGNATURE
DEMANDE D’ACCUEIL GARE MARSEILLE ST-CHARLES :
Date arrivée : _________________Horaire d’arrivée : ______________ N° du train : ________________
Date départ : _________________ Horaire de départ : ______________N° du train : ________________
Si arrivée avion (cocher la case)
CHOIX DU STAGE :
SEMAINE 1 : du lundi 21/10/13 au samedi 26/10/13
SEMAINE 2 : du dimanche 27/10/13 au vendredi 01/11/13
PRIX / MARSEILLE :
Formule pension complète à 490 €/stagiaire
Inscription de 2 stagiaires : pension complète à 460 € TTC/stagiaire :
Inscription de 3 stagiaires : pension complète à 450 € TTC/stagiaire :
Formule 1/2 pension à 280 € TTC/stagiaire
Supplément “Match au stade Vélodrome : OM/Stade de Reims” le
samedi 26 octobre en pension complète : 90 €/stagiaire
(ouvert aux stagiaires de la semaine 1 ou de la semaine 2)
Supplément arrivée le dimanche 20/10/13 : 50 €/stagiaire
Supplément arrivée le samedi 26/10/13 : voir option “Match au stade Vélodrome”
TOTAL :
CONDITIONS D’ANNULATION
Tout stage commencé est dû. Si le désistement intervient plus de 30
jours avant le début du stage, 80 € seront retenus pour frais de dossier.
Si le désistement intervient entre le 30ème jour et 8 jours avant le début
du stage, 50% du montant de l’inscription sera retenu. Si le désistement
intervient moins de 8 jours avant le début du stage, la totalité est due.
En cas d’épidémie et de fermeture administrative, OM STAGES n’en
sera pas responsable.
DATE & SIGNATURE
DU RESPONSABLE DU STAGIAIRE
Lu & Approuvé
BULLETIN A RETOURNER DÛMENT COMPLÉTÉ A :
OM STAGES
BP 20006
22, BIS AVENUE DES INFIRMERIES
13 181 AIX-EN-PROVENCE CEDEX 5
ET ACCOMPAGNÉ DU REGLEMENT PAR CHÈQUE À L’ORDRE DE : OM STAGES
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA PHOTOCOPIE DE LA LICENCE OU UN CERTIFICAT
MÉDICAL