Formulaire de changement à l`assurance collective

FORMULAIRE DE CHANGEMENT À L’ASSURANCE COLLECTIVE –
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CHANGEMENTS DEMANDÉS PAR L’EMPLOYÉ ASSURÉ
Dans le présent formulaire, pour alléger le texte, les mots employés au masculin s’entendent également du féminin, selon le contexte.
À remplir par l’employé assuré
1. Titulaire de police (nom de la société)
No de groupe
Employé assuré
No de division
No de certificat
2. Type de changement demandé
(sélectionnez le type de changement et indiquez la lettre correspondante dans la colonne « Type de changement » ci-dessous)
A) Changement de nom ou d’adresse de l’employé – veuillez remplir les sections 3 et 8.
B) Changement dans la protection d’une personne à charge – veuilez indiquer la raison dans la section « Commentaires »
ci-dessous et remplir les sections 4 et 8.
C) Renseignements bancaires – veuillez remplir les sections 5 et 8.
D) Renonciation intérgrale/droit de renonciation des conjoints/avis de coordination des garanties – veuillez lire et remplir les
sections 6 et 8.
E) Changement de bénéficiaire – veuillez remplir les sections 7 et 8.
F)Autres – veuillez fournir les détails dans la section « Commentaires » ci-dessous et remplir la section 8.
S’il vous faut plus d’espace, nous vous prions de joindre une feuille distincte.
Type de changement
Date d’effet
(indiquez la lettre ci-dessus) (jj/mm/aaaa)
Commentaires (fournissez les détails du changement)
3. Changement de nom ou d’adresse de l’employé
O Changement de nom O Changement d’adresse
Date d’effet (jj/mm/aaaa) :
Nouveau nom (nom complet en lettres moulées)
Raison du changement S’il s’agit d’un mariage, indiquez la date du
mariage (jj/mm/aaaa)
Ancienne adresse (numéro et rue)
Ville
Province
Code postal
Nouvelle adresse (numéro et rue)
Ville
Province
Code postal
4. Changement de l’information concernant une personne à charge (Remplissez cette section si vous ajoutez ou
supprimez une personne à charge ou que vous mettez à jour l’information concernant une personne à charge.)
Date d’effet (jj/mm/aaaa)
Changer pour une protection
O individuelle O familiale
Raison du changement :
O Naissance/adoption d’un enfant
O
Divorce
Votre conjoint et les personnes à votre charge ont-ils une carte
d’assurance maladie provinciale? (p. ex., RAMQ, RAMO) O oui O non
O Mariage O Cohabitation
Date du mariage/début de la cohabitation
(jj/mm/aaaa)
Indiquez ci-dessous l’information sur la (les) personne(s) à charge. S’il vous faut plus d’espace, veuillez joindre une feuille
distincte. O Ajout O Suppression
Personne à charge
Étudiant à temps
Date de naissance Sexe atteinte d’incapacité
Lien
plein âgé de 22 ans
Prénom
Nom de famille
(conjoint, enfant) (jj/mm/aaaa)
(H/F) âgée de 22 ans ou plus* ou plus**
O oui
O oui
O oui
O oui
O oui
O oui
* Veuillez remplir le formulaire concernant une personne à charge atteinte d’incapacité ayant dépassé l’âge d’admissibilité et le
soumettre avec le Formulaire d’adhésion à l’assurance collective.
** Indiquez ci-dessous l’information sur l’étudiant à temps plein au niveau postsecondaire. S’il y a plus d’un étudiant, nous vous
prions de joindre une feuille distincte.
Prénom
Nom de famille
Date de début de la période scolaire Date de fin de la période scolaire
(jj/mm/aaaa)
(jj/mm/aaaa)
Nom de l’établissement postsecondaire
S’il est à l’extérieur du Canada ou des É.-U., indiquez
le nom du pays
La protection d’assurance maladie
provinciale a-t-elle été offerte?
O oui O non
5. Renseignements bancaires – VEUILLEZ JOINDRE UN CHÈQUE ANNULÉ (Le chèque doit être personnalisé avec votre nom.)
O Je veux profiter du dépôt direct de mes règlements d’assurance maladie complémentaire et d’assurance dentaire dans mon compte bancaire.
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6. Renonciation à la protection ou exonération de la protection/avis de coordination des garanties
Compréhension du choix
 Je reconnais que l’on m’a offert les garanties du régime d’assurance collective de mon employeur, souscrit auprès de
L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie, et que ces garanties m’ont été intégralement expliquées.
 Je renonce, comme indiqué ci-dessous, à tous mes droits et privilèges en ce qui concerne ces garanties.
 Je comprends que si, à une date ultérieure, je demande la protection à laquelle je renonce actuellement, on pourrait exiger que je
fournisse une preuve d’assurabilité, et ce, à mes frais.
Renonciation intégrale à TOUTE protection (régime à adhésion facultative seulement) Pour plus de détails, veuillez consulter votre
administrateur de régime. O Je renonce à toute protection pour moi et les personnes à ma charge, s’il y a lieu.
Renonciation à l’assurance maladie complémentaire et/ou à l’assurance dentaire (droit de renonciation des conjoints) OU avis de
coordination des garanties
Offerte seulement si le conjoint de l’employé dispose d’une protection auprès d’un autre assureur. Le nom de l’autre assureur doit
être indiqué, sinon la protection familiale me sera fournie.
O Moi-même et/ou les personnes à ma charge sommes déjà assurés en vertu du régime de mon conjoint et j’aimerais renoncer aux
protections ci-dessous OU les coordonner pour les deux régimes. Veuillez fournir toute l’information demandée ci-dessous.
Renseignements sur l’autre assureur :
Sélectionnez une option :
Nom de l’autre assureur
(régime du conjoint)
Type de protection
(individuelle ou familiale)
Renonciation à la
protection pour
moi-même et mes
personnes à charge
Renonciation à la
protection pour
mes personnes à Coordination
charge seulement des garanties
Assurance maladie
complémentaire
O
O
O
Assurance dentaire
O
O
O
7. Changement de désignation de bénéficiaires
(section réservée uniquement aux prestations payables en cas de décès de l’employé assuré)
Bénéficiaires irrévocables/révocables : Une personne mineure nommée bénéficiaire irrévocable ne peut consentir à un changement
de bénéficiaire tant qu’elle n’a pas atteint l’âge de la majorité, et un parent ou tuteur ne peut pas signer à la place d’une personne
mineure à cette fin. Tous les bénéficiaires sont réputés être révocables, à moins que vous n’ayez coché la case « Irrévocable », sauf
au Québec. Au Québec, si un conjoint marié ou en union civile est nommé bénéficiaire, cette désignation est irrévocable, à moins
d’indication contraire.
Un bénéficiaire irrévocable doit fournir son consentement pour tous les changements ci-dessous en signant à la section 8.
Personnes mineures : À l’extérieur du Québec, vous devriez nommer un fiduciaire qui recevra toute prestation payable au décès tant
que le bénéficiaire est mineur. Au Québec, le parent ou le tuteur légal recevra toute prestation payable au décès au nom du bénéficiaire
mineur, à moins que vous n’ayez créé une fiducie officielle et que cette fiducie soit en vigueur lors du versement de la prestation de décès.
Bénéficiaires multiples : Les pourcentages attribués pour tous les bénéficiaires doivent totaliser 100 %. Si vous nommez plus d’un
bénéficiaire et que vous n’indiquez pas la part de chacun en pourcentage, toute prestation de décès sera divisée également entre tous
les bénéficiaires survivants. S’il vous faut plus d’espace, veuillez joindre une lettre manuscrite avec votre signature.
Je révoque par la présente toute désignation de bénéficiaire précédente et désigne le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) :
Bénéficiaire(s)
Nom (prénom, second prénom, nom de famille)
Part (%)
O Révocable
O Irrévocable
Date de naissance (si mineur) (jj/mm/aaaa)
Nom (prénom, second prénom, nom de famille)
Part (%)
O Révocable
O Irrévocable
Date de naissance (si mineur) (jj/mm/aaaa)
Lien
Nom du fiduciaire
Lien
Nom du fiduciaire
8. Déclaration, autorisation et signatures
En signant ci-dessous, j’annule par la présente :
 toute désignation de bénéficiaire précédente si je change le(s) bénéficiaire(s) et je demande que toute somme payable soit versée à
mon ou à mes bénéficiaires nommés ci-dessus.
J’autorise :
 L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie (Empire Vie) à effectuer toute opération précitée, selon les droits et les conditions de la
police/du contrat.
 L’Empire Vie à déposer tout paiement de règlement d’assurance maladie complémentaire et d’assurance dentaire dans mon
compte bancaire, comme il est indiqué à la section 5.
Une photocopie ou une copie électronique de ce formulaire de changement ainsi que de l’autorisation a la même valeur que l’original.
Signature de l’employé
X
Date de la signature (jj/mm/aaaa)
Signature du (des) bénéficiaire(s) irrévocable(s) (s’il y a lieu)
J’autorise par les présentes le changement de bénéficiaire ci-dessus et je renonce à mes droits à titre de bénéficiaire.
X
Signature de l’administrateur de régime (non requise pour un changement de désignation de Date de la signature (jj/mm/aaaa)
bénéficiaires ou de renseignements bancaires)
X
MD
Marque déposée de L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie. Les polices sont établies par L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie.
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G-0033-FR-02/16