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La dépression : des pratiques aux théories 11
Symptômes
psycho-comportementaux
du sujet âgé
J. Roblin
Service Hospitalo-Universitaire, Centre Hospitalier Sainte-Anne, 7, rue Cabanis,
75674 PARIS cedex 14
GÉNÉRALITÉS
Les symptômes psycho-comportementaux du sujet âgé sont très fréquents, en particulier chez les sujets
présentant une maladie d’Alzheimer
ou une démence apparentée (plus de
80 % des cas). Lors d’un épisode de
confusion, ces symptômes sont observés chez un tiers des patients hospitalisés en urgence. Ils sont une
source de souffrance pour le patient
et son entourage, et engendrent un
épuisement des aidants et des soignants. Il est essentiel de les
connaître et de les repérer afin d’évaluer leurs conséquences fonctionnelles et d’adapter la prise en charge.
En France, en 1995, la population
âgée de 65 ans et plus représentait
14,9 % de la population. Avec le
vieillissement démographique, on estime qu’en 2010, 16,8 % de la population française aura plus de 65 ans.
Dans cette tranche d’âge, la prévalence de la démence est de 4,3 % et
celle de la maladie d’Alzheimer de
3,1 % ; la maladie d’Alzheimer
constituant la première cause de démence (70 % des cas).
Les syndromes démentiels décrits
par l’ICD10 et le DSM IV (figure 1)
ne se réduisent pas à des troubles cognitifs d’aggravation progressive. Ils
se manifestent aussi par des symptômes neuropsychiatriques qui sont
fréquemment associés entre eux (9).
Le champ des symptômes neuropsychiatriques est vaste et regroupe de
façon hétérogène : les délires, les
troubles de l’identification, les hallucinations, l’agitation verbale et/ou
physique (non agressive ou agressive), l’instabilité motrice, les compulsions, la désinhibition et/ou l’exaltation, l’apathie, l’hyperémotivité, les
manifestations dépressives, l’anxiété,
les troubles du sommeil et du rythme
circadien, les troubles des conduites
alimentaires, les troubles du comportement sexuel. L’International Psychogeriatric Association (IPA) a proposé de regrouper ces symptômes
sous le terme de « signes et symptômes psychologiques et comportementaux des démences (SSPCD) »
Syndrome démentiel (ICD 10)
Syndrome démentiel (DMS IV)
• Mise en évidence de (1) et (2)
– 1 : Altération de la mémoire
(principalement faits récents)
– 2 : Altération d’au moins une autre
fonction cognitive
• 2 : Absence d’obnubilation de la conscience
• 3 : Au moins une des manifestations suivantes :
– Labilité émotionnelle
– Irritabilité
– Apathie
– Altération du comportement social
• 4 : Évolution sur au moins 6 mois
• A : Apparition de déficits cognitifs multiples
comme en témoigne la présence de (1) et (2)
– 1 : Altération de la mémoire
– 2 : Altération d’au moins une des fonctions suivantes
- Phasie
- Praxie
- Gnosie
- Fonctions exécutives
• B : Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 interfèrent de manière
significatives avec le fonctionnement social et/ou professionnel, et
constituent un déclin significatif/fonctionnement antérieur
• Évolution > 6 mois
FIG. 1. — Critères diagnostiques du syndrome démentiel selon ICD-10 et DSM-IV.
L’auteur n’a pas déclaré de conflits d’intérêt.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
La dépression : des pratiques aux théories 11
J. Roblin
(« Behavioural and Psychological Signs and Symptoms of Dementia »)
qui sont définis comme des troubles
de la perception, du contenu des
pensées, de l’humeur et du comportement fréquemment observés chez
les patients présentant une démence
(22, 28). Ainsi, cette notion permet
la description d’un champ hétérogène de réactions psychologiques, de
symptômes psychiatriques et de
comportements survenant chez des
patients présentant une démence
quelle que soit son étiologie.
Les SSPCD se caractérisent par leur
physiopathologie complexe et une
grande variabilité interindividuelle (7,
32). Ils ne sont pas spécifiques de la
maladie d’Alzheimer. Ils varient avec
le type de démence (hallucinations
fréquentes dans les démences à
corps de Lewy, désinhibition et comportements impulsifs fréquents dans
les démences fronto-temporales) et
peuvent donc aider à l’orientation
diagnostique. Ils peuvent survenir à
tous les stades de la maladie démentielle, parfois précèdent l’apparition
des autres troubles en constituant
le(s) symptôme(s) initial(aux). Il est
nécessaire de les distinguer des
troubles liés à une confusion, une
autre affection organique, une origine iatrogène ou une dépression. Ils
surviennent souvent de façon imprévisible, sont variables dans le temps
et d’évolution progressive. Ils sont le
plus souvent durables (51). L’environnement du patient joue, pour partie,
un rôle dans l’apparition ou l’aggravation de certains de ces symptômes
(par exemple, un milieu inapproprié
ou des attitudes inadaptées de l’entourage).
Un tiers des sujets avec une démence présentent des symptômes psycho-comportementaux d’intensité
sévère (11, 19, 31, 32).
L’apathie et les symptômes dépressifs
sont les symptômes les plus fréquemment retrouvés dans les formes
S 20
L’Encéphale (2009) Hors-série 3, S19-S27
légères à modérées de maladie
d’Alzheimer (19, 32, 41).
Ces symptômes signent une rupture
avec le fonctionnement antérieur. Ils
doivent constituer un signal d’alerte
pour le diagnostic. Ils conditionnent
l’évolution de la maladie. Ils sont
source de souffrance et d’altération
de la qualité de vie pour le patient et
son entourage (26).
QUELLE ÉVALUATION
DES SYMPTÔMES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX
DU SUJET ÂGÉ ?
L’évaluation des signes et symptômes
psycho-comportementaux présentés
par un sujet âgé est un temps essentiel
en pratique clinique : il convient
d’identifier précisément le mode de
survenue, l’influence de l’environnement, le type et l’intensité des symptômes, leur évolution dans le temps,
l’association à d’autres symptômes, et
le retentissement fonctionnel (sur
l’adaptation et la vie quotidienne du
patient et des aidants). Il est nécessaire
d’identifier le problème qui prédomine
au sein de l’ensemble des troubles.
L’évaluation des SSPCD doit être répétée dans le temps car ces symptômes
évoluent de manière discontinue.
Des échelles d’évaluation ou des entretiens semi-structurés permettent
de réaliser une hétéro-évaluation
quantitative de la symptomatologie
globale [Inventaire Neuropsychiatrique [NPI] (17, 44), Behave AD
(43)] ou spécifique [Inventaire Apathie (45), échelle de dépression gériatrique (55), échelle d’agitation de
Cohen-Mansfield (16), échelle de
l’école de Columbia (19)].
L’Inventaire Neuropsychiatrique [NPI]
(17, 44), utilisé dans la majorité des
études évaluant la fréquence des
SSPCD, consiste en une hétéro-évaluation standardisée explorant 12 do-
maines (idées délirantes, hallucinations, agitation/agressivité, dépression/dysphorie, anxiété, exaltation
de l’humeur/euphorie, apathie/indifférence, impulsivité/désinhibition, impulsivité/désinhibition, irritabilité/instabilité de l’humeur, comportement
moteur aberrant, troubles du sommeil,
troubles de l’appétit et de l’alimentation) en terme de fréquence (de
< 1 fois par semaine à quotidiennement) et de gravité (de 1 à 3), avec un
score total sur 12 (fréquence x gravité). Les scores sont fortement dépendants de l’entourage. Il s’agit d’une
description phénoménologique univoque des symptômes. Il existe diverses versions de l’Inventaire Neuropsychiatrique : standard, pour l’équipe
soignante, réduite à 10 items. Les principaux intérêts de cet instrument sont
d’une part, d’être un outil pédagogique en pratique clinique et d’autre
part, d’être un outil épidémiologique.
Les hétéro-évaluations, souvent effectuées par l’aidant principal ou par
un accompagnant informé des
troubles du patient, sont plus utilisées que les auto-évaluations.
Le retentissement des troubles du
comportement (ou fardeau) sur les
aidants est évalué par des échelles
globales de fardeau telles que l’échelle de Zarit (56) ou par un item spécifique portant sur le retentissement
des SSPCD au sein d’un instrument
d’évaluation tel que le NPI.
ÉVOLUTION DES SYMPTÔMES
PSYCHO-COMPORTEMENTAUX
DANS LE TEMPS
Les symptômes psychocomportementaux sont fréquents et indicateurs de gravité de l’état clinique du
patient et aussi de la situation dans
son environnement, qu’il soit familial
ou institutionnel. Ces symptômes
sont divers : idées délirantes, halluci-
Symptômes psycho-comportementaux du sujet âgé
maladie (MMSE > 21), 92,5 % aux
stades modérés (11 < MMSE < 21) et
100 % aux stades sévères (MMSE
< 11). Les symptômes les plus fréquemment retrouvés étaient l’apathie, l’anxiété et la dépression. L’agitation et les comportements moteurs
aberrants étaient significativement
plus présents aux stades avancés de
démence. (7) (figure 4).
Dans les principales études européennes évaluant la fréquence des
SSPCD (par le NPI) dans la maladie
d’Alzheimer, l’apathie était le symptôme le plus fréquent (55,5 %), suivie par la dépression (44,9 %),
l’anxiété (42 %), l’agitation (35 %) et
l’irritabilité (30, 6 %) (7, 10, 46, 53).
Une étude récente menée par le groupe de l’EADC (European Alzheimer’s
Disease Consortium) sur un grand
nombre de patients a permis, après
réalisation d’analyses factorielles, de
subdiviser les SSPCD en sous-groupes
cohérents de symptômes et d’isoler 4
syndromes : hyperactivité (incluant les
items agitation, désinhibition, irritabilité, comportements moteurs aberrants
et euphorie), psychose (avec les items
Agitation
Anxiété
Paranoïa
Idées
suicidaires Comportement
accusateur
20
0
– 30
Hallucinations
Changement
d’humeur
Détérioration du comportement social
Délire
Comportement sexuel inapproprié
– 20
– 10
0
10
Mois avant/après le diagnostic
20
30
FIG. 2. — Délai d’apparition des SSPCD dans la maladie d’Alzheimer (29).
multicentrique (16 centres) prospective, a permis le suivi sur 4 ans par
des évaluations semestrielles (dont
NPI et MMSE) d’une cohorte de
510 patients ambulatoires présentant
une maladie d’Alzheimer probable. À
l’inclusion, la prévalence des SSPCD
était élevée quel que soit le stade de
la démence : 84 % chez les patients
présentant des stades légers de la
10
Léger (%) (n = 17)
Modéré (%) (n = 20)
Sévère (%) (n = 13)
8
6
**
***
*
4
Dysphorie
Agitations
Hallucinations
0
Anxiété
*
2
Délires
Sous-score compsite moyen
nations, agitation, apathie, hyperémotionnel, trouble du sommeil et
du rythme circadien…
Des sujets atteints de démence
d’alzheimer présentent des problèmes psychiques avec avec une intensité sévère. Ceux-ci sont possibles à tout moment de la maladie y
compris avant que le diagnostic ne
soit posé (29) (figure 2). De même,
plusieurs auteurs ont retrouvé que
des modifications inattendues du caractère précèdant le début de la maladie démentielle (11, 31).
L’évolution variable des SSPCD dans
le temps (apparition puis disparition
puis réapparition d’un symptôme
chez un même individu) met en difficulté l’utilisation de critères diagnostiques nécessitant la présence stable
de symptômes pendant une durée
définie.
La fréquence des SSPCD tend à
croître avec la sévérité du déficit cognitif même si des pics peuvent survenir à des moments particuliers de
l’évolution (37, 32). La figure 3 présente les résultats de l’étude américaine de Mega et al. La fréquence de
ces symptômes tend à croître avec la
sévérité du déficit cognitif (figure 3).
L’étude REAL.FR, étude française
Troubles psycho-comportementaux
Instabilité
psychomotrice
40
Agressivité
Irritabilité
Dépression
Repli
social
Rythme
diurne
Irritabilité
Fugues
Désinhibition
60
Apathie
80
Euphorie
Fréquence (% de patients)
100
FIG. 3. — Sous-score composite moyen de l’Inventaire Neuropsychiatrique NPI
en fonction de la sévérité de la démence (sévérité de la maladie
d’Alzheimer évaluée en 3 stades : léger, modéré, sévère) (37).
S 21
La dépression : des pratiques aux théories 11
L’Encéphale (2009) Hors-série 3, S19-S27
L’Encéphale (2009) Hors-série 3, S19-S27
70
63,5
MMSE 21 – 30
MMSE 11 – 20
n = 50
60
50
44,3
40
42,7
44,3
47,9
46,3
36,9
32,8
30
29,8
28,3
25,0
24,7
20
Appétit
Sommeil
Comp. mot.
aberr.
Irritabilité
Désinhibition
Apathie
Euphorie
Anxiété
4,5
Dépression
5,7
7,8
13,5 12,9
10,2
9,8
Agitation
0
14,7
13,3
10,5
Hallucinations
10
24,3
20,5
Délire
La dépression : des pratiques aux théories 11
J. Roblin
FIG. 4. — Prévalence des signes et symptômes psycho-comportementaux
à l’inclusion de l’étude REAL.FR en fonction de la sévérité
de la démence évaluée par le score au MMSE (7).
délire, hallucinations et troubles du
sommeil), affectif (avec les items
dépression et anxiété) et apathie
(incluant l’apathie et les troubles de
l’appétit) (1). Cette subdivision a un
intérêt tout particulier dans l’approche étiologique des SSPCD.
L’apathie est le symptôme le plus
souvent retrouvé.
La détermination de ces symptômes
est probablement multifactorielle
avec des composantes neurobiologiques, somatiques, psychiques et
environnementales.
DÉTERMINISME
DES SYMPTÔMES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX
ET CORRÉLATIONS CLINICOANATOMO-BIOLOGIQUES
Encore mal connu, le déterminisme
des signes et symptômes psychocomportementaux des démences est
probablement multifactoriel avec des
composantes neurobiologiques, somatiques, psychologiques et environS 22
nementales. Parmi les facteurs étiologiques les plus probables, on retiendra la personnalité (traits de personnalité antérieurs), le retentissement
affectif de la démence, le dysfonctionnement cérébral, les troubles cognitifs, l’environnement (modifications récentes de l’environnement)
et les relations interpersonnelles, les
comorbidités somatiques (en particulier les déficits sensoriels, les affections sous-jacentes), la iatrogénie et
l’histoire individuelle (facteurs biographiques et familiaux). Ces facteurs interagissent entre eux, certains prédominent à une période
donnée puis deviennent secondaires
ensuite face à d’autres facteurs.
L’individualisation en sous-groupes
des SSPCD a permis d’affiner les
connaissances quant aux atteintes
neurofonctionnelles.
D’après des données d’imagerie cérébrale, l’apathie serait associée à
une hypoperfusion des régions fronto-médianes (5, 38) et à une augmentation des lésions neuropathologiques au niveau du cingulum
antérieur (35). Il a également été observé une atteinte préférentielle des
systèmes dopaminergique et cholinergique (17, 18).
Peu de données d’imagerie existent
sur l’anxiété. À l’inverse, les symptômes dépressifs ont été plus étudiés :
ils seraient associés à une hypoperfusion des régions frontales (25, 27,
49). Une corrélation entre des anomalies de la substance blanche et des
idées de dévalorisation a été retrouvée dans une étude (34). Les patients
avec une maladie d’Alzheimer et des
symptômes dépressifs présenteraient
une plus grande perte cellulaire au niveau du locus coeruleus que les patients déments non déprimés (12, 23).
Une diminution du taux de recapture
de la sérotonine au niveau cortical a
été mise en évidence chez les sujets
présentant une démence et des
symptômes dépressifs (13).
Les symptômes psychotiques et l’agitation s’accompagneraient, en imagerie cérébrale, d’une hypoperfusion des
régions frontales (25, 37). Une atrophie fronto-temporale plus importante
à droite qu’à gauche a été retrouvée
chez les patients avec une démence et
des symptômes psychotiques (24).
Une augmentation de la densité des
plaques séniles et des dépôts neurofibrillaires a été observée dans le cortex
frontal médian et le prosubicullum
chez les patients avec une démence et
des symptômes psychotiques (52). Un
déficit cholinergique plus important a
été mis en évidence chez les sujets déments présentant des symptômes
psychotiques comparativement à
ceux indemnes de tels symptômes
(36) (tableau 1).
SÉMIOLOGIE DES SYMPTÔMES
PSYCHO-COMPORTEMENTAUX
Délires et troubles
de l’identification
Ce sont des « croyances paranoïdes
souvent simples et non systémati-
Symptômes psycho-comportementaux du sujet âgé
TABLEAU 1. — Corrélations clinico-anatomo-biologiques
des symptômes psycho-comportementaux
Symptômes
Localisation
des dysfonctionnements cérébraux
Récepteurs
impliqués
Apathie
Régions frontale et cingulaire
Acétylcholine
Noradrénaline
Dépression
Lésions locus coeruleus
Noradrénaline
Sérotonine
Exaltation de l’humeur
Non déterminée
Balance dopaminocholinergique
Hallucinations
Cortex temporal
Balance dopaminocholinergique
Idées délirantes
Cortex frontal
Acétylcholine
Anxiété
Non déterminée
Sérotonine
Agressivité
Cortex temporal antérieur G
Cortex frontal dorsolatéral D et G
Non déterminés
Déambulation
Région orbitofrontale
Sérotonine
Troubles alimentaires
Région frontale interne gauche
Non déterminés
sées, parfois sous-tendues par un
trouble de la perception visuelle pouvant conduire à de fausses reconnaissances » (30). Selon les études,
ils sont signalés dans 10 à 73 % des
cas : cette variabilité s’explique par
l’évolutivité de la symptomatologie
démentielle.
Les thèmes fréquemment retrouvés
sont le préjudice, la persécution, la
jalousie, l’abandon, l’infidélité… Ont
été décrits le phénomène du compagnon imaginaire (ancien proche revécu dans un soignant ou un objet), le
syndrome d’Ekbom (délire d’infestation interne), le syndrome de Capgras (non-reconnaissance d’un
proche, illusion des sosies), le délire
de Frégoli (fausse reconnaissance de
plusieurs personnes sans ressemblance comme étant la même personne),
le délire d’inter-métamorphose (plusieurs individus différents reconnus
dans une même personne).
Les hallucinations (perception sans
objet à percevoir) sont retrouvées
dans 12 à 49 % des cas. Elles sont le
plus souvent visuelles, et d’avantage
dans la démence à corps de Lewy
(80 % des cas) que dans la maladie
d’Alzheimer (10 % des cas). Elles
sont corrélées à un déclin cognitif rapide. Une entité particulière est
constituée par le syndrome de
Charles Bonnet qui se caractérise
par des hallucinations visuelles complexes isolées. Les hallucinations
peuvent aussi être auditives, en général peu élaborées.
Les délires peuvent être sous-tendus
par un trouble perceptif visuel entraînant de fausses reconnaissances
(phénomène du fantôme, trouble de
la reconnaissance de sa propre image
dans le miroir, trouble de l’identification d’une autre personne).
Agitation/agressivité
L’agitation et l’agressivité sont rapportées dans 10 à 60 % des cas. L’agitation se caractérise par un excès
d’activité motrice sans efficience objective, non agressive ou agressive.
Elle est soit physique avec des déambulations calmes ou forcées (9 à 20 %
des cas), une akathisie (incapacité à
rester assis ou allongé) ; soit verbale
avec des gémissements, des cris et
des vocalisations anormales (10 à
30 % des cas). Les facteurs environnementaux jouent un rôle déterminant dans l’apparition de l’agitation.
L’agressivité peut être verbale (en
paroles : menaces, insultes) ou physique (en actes : agrippements, morsures, griffures, bousculades, coups).
Elle survient habituellement dans des
situations de « contact » avec le patient, particulièrement pendant la
toilette, les changes, le repas, l’administration de médicaments.
Compulsions
Elles sont retrouvées dans 20 à 50 %
des cas. Il s’agit de comptages à haute voix, de répétitions gestuelles
(frottements) ou verbales, de
conduites de vérification, de déshabillage-réhabillage. Elles sont difficilement différenciées des stéréotypies.
Désinhibition et/ou exaltation
La désinhibition (et/ou l’exaltation),
retrouvée dans 8 à 12 % des cas, se
définit comme un trouble du contrôle de soi. La conduite relationnelle ou
sociale du patient est inappropriée
tant au niveau du discours que du
comportement. L’existence d’une
euphorie inhabituelle doit toujours
faire rechercher une origine iatrogène médicamenteuse.
Apathie
L’apathie est présente dans 25 à
72 % des cas. Elle associe une démotivation et un émoussement affectif.
Cliniquement, on note une perte
d’initiative, de volonté, de motivaS 23
La dépression : des pratiques aux théories 11
L’Encéphale (2009) Hors-série 3, S19-S27
La dépression : des pratiques aux théories 11
J. Roblin
tion et de ressenti affectif. Il s’agit du
symptôme le plus douloureusement
vécu. L’apathie est plus fréquente
dans la démence fronto-temporale
que dans la maladie d’Alzheimer. Il
faut toujours éliminer l’imputabilité à
un traitement neuroleptique.
Hyperémotivité
Un trouble du contrôle des émotions
est observé dans 30 % des cas. Il
s’agit de pleurs faciles en réaction à
des pensées attristantes ou des expressions de sympathie.
Dépression
Les manifestations dépressives sont
fréquentes (30 à 70 % des cas) et
surviennent à tous les stades de la
maladie démentielle. Elles sont souvent de sévérité modérée, faisant
préférer le terme de dysthymie à celui de dépression. Elles peuvent engendrer des attitudes régressives
(15 % des cas).
L’Encéphale (2009) Hors-série 3, S19-S27
tation, pouvant aller jusqu’à une inversion complète du rythme nycthéméral. On peut aussi observer une
somnolence diurne, un « sun downing syndrom ».
Troubles des conduites
alimentaires
Les troubles des conduites alimentaires sont souvent liés à un trouble
du jugement, une désinhibition, un
trouble de la satiété, ou une perte du
goût et de l’odorat. Ils peuvent
consister en une hyperphagie, une
hyperoralité, un pica, ou un renoncement à l’alimentation ayant pour
conséquence une perte de poids.
Troubles des conduites sexuelles
Le sujet avec une démence peut présenter une baisse de libido, une activité sexuelle avec indifférence, ou
une hypersexualité et une désinhibition (plus fréquentes dans les démences fronto-temporales).
Anxiété
L’anxiété, dont la fréquence est de 15
à 48 %, est souvent associée à
d’autres symptômes psycho-comportementaux. Elle peut être en lien
avec la dépression, des symptômes
psychotiques, une situation interpersonnelle particulière (rejet, changement d’environnement) (2). Deux
types d’anxiété plus spécifiques sont
décrits : le syndrome de Godot (manifestation anxieuse consistant à
suivre l’aidant principal dans tous ses
déplacements) et le « Sun downing
syndrom » (angoisse agitée survenant
au coucher du soleil).
Troubles du sommeil
et du rythme circadien
Le sommeil est parfois perturbé avec
une désorganisation et une fragmenS 24
LES CONSÉQUENCES
DES SYMPTÔMES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX
Les conséquences des symptômes
psycho-comportementaux sont multiples et ponctuent l’évolution de la
maladie. Les SSPCD sont la principale cause d’hospitalisation et d’institutionnalisation chez le sujet âgé avec
une démence (50). Souvent, l’agitation et la désinhibition déterminent le
passage en institution (6).
La présence de symptômes psychocomportementaux augmente la durée d’hospitalisation (54) et majore le
risque de maltraitance.
Concernant l’évolution de la pathologie démentielle, ils sont de mauvais
pronostic et prédictifs d’un déclin co-
gnitif plus marqué (40). D’autre part,
ils entraînent une altération de la
qualité de vie du patient et de son
entourage (26). Ils sont reconnus
comme étant les facteurs qui influencent le plus le fardeau de l’aidant
puisqu’ils sont associés à la charge en
soins, à la détresse psychologique et
à la dépression de l’aidant (48).
Une étude de Cohen et al. a rapporté
que 55 % des proches (notamment
les épouses) directement impliqués
dans le soin aux patients déments
sont déprimés (15). Alors que la prévalence de la dépression chez les
conjoints de sujets porteurs d’une
maladie mentale (toutes pathologies
confondues) est évaluée à 24 %, elle
s’élève à 47 % lorsqu’il s’agit d’une
démence (33).
Enfin, les SSPCD représentent un
des facteurs ayant des conséquences
économiques majeures en augmentant les coûts par patient : ils engendrent 30 % du coût total de la prise
en charge d’un patient présentant
une démence (4) et augmentent le
coût économique global de la maladie (21).
LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge est multidimensionnelle, guidée par le degré de sévérité de la maladie, les caractéristiques des symptômes présentés.
Elle doit prendre en compte les pathologies somatiques intercurrentes, ou une iatrogénie potentiellement en cause. Il est nécessaire de
repérer attentivement l’ensemble
des symptômes psychologiques et
comportementaux, d’identifier le
symptôme prédominant, de comprendre pourquoi un comportement
devient un trouble du comportement, de décrire le (s) trouble(s)
(trouble aigu ou chronique, typologie, intensité…) et d’en chercher
l’origine (repérer les facteurs externes éventuellement déclenchants, recherche d’une cause curable), d’évaluer le retentissement.
Une séquence d’évaluation devant
un SSPCD a été décrite en 5 points
par Pancrazi en 2003 (42).
L’approche non pharmacologique
constitue le premier temps de la prise
en charge. Des traitements pharmacologiques peuvent y être associés.
Approches non pharmacologiques
Les approches non pharmacologiques doivent être privilégiées. Les
interventions sont centrées sur :
– la relation entre l’aidant et le patient pour atténuer le fardeau de l’aidant (soutien psychologique, programmes de formation, mise en
place d’un réseau de soutien),
– l’environnement du patient pour
créer un milieu apaisant (aménagement de l’environnement spatial),
respecter les rythmes de vie, faciliter
l’orientation temporelle en renforçant les indicateurs temporels (aménagement de l’environnement temporel) et favoriser les actions visant à
renforcer un rythme veille/sommeil
normal.
Les approches psychothérapeutiques
et sociothérapeutiques reposent sur
des techniques de renforcement, des
techniques orientées sur les émotions (évocation du passé « reminiscence therapy »…) ou sur la simulation de la présence d’un proche, des
stimulations externes sensorielles,
motrices ou cognitives afin de lutter
contre l’apathie (musicothérapie,
aromathérapie, activités manuelles,
thérapie utilisant des animaux domestiques…).
Les recommandations et consensus
d’experts précisent que ces types
d’approches non pharmacologiques
peuvent être bénéfiques chez certains patients à certaines périodes de
l’évolution de la maladie (28).
Symptômes psycho-comportementaux du sujet âgé
Approches pharmacologiques
Les approches pharmacologiques interviennent en deuxième intention.
Aucune recommandation spécifique
au sujet âgé avec SSPCD n’est disponible à ce jour. On distingue les
traitements spécifiques de la maladie
d’Alzheimer des traitements qui
agissent plus spécifiquement sur un
symptôme précis. La monothérapie
doit être privilégiée. Il convient de savoir que l’éviction d’éventuel(s) facteur(s) favorisant(s) permet parfois
de réduire les doses des médicaments prescrits (3) et de ne pas méconnaître le risque d’effets extrapyramidaux iatrogènes invalidants et les
effets latéraux de type cognitif de
certains psychotropes.
Les molécules le plus souvent utilisées sont :
– les médicaments spécifiques de la
maladie d’Alzheimer : les inhibiteurs
de l’acétylcholinestérase (actions sur
les fonctions cognitives et au niveau
comportemental, sur les dimensions
d’apathie, de dépression, d’anxiété,
d’agitation et les hallucinations) et la
mémantine (actions sur les habiletés
fonctionnelles, les fonctions cognitives et les manifestations comportementales dont la dimension délirante) ;
– les antipsychotiques : ils sont actifs
sur les symptômes psychotiques, l’agitation et l’agressivité. Le tiapride, à
une dose inférieure à 300 mg/jour,
peut être utile dans les états d’agitation avec ou sans agressivité de la maladie d’Alzheimer. Les antipsychotiques de nouvelle génération ont fait
preuve de leur efficacité dans le traitement des symptômes psychotiques,
de l’agitation et de l’agressivité dans la
maladie d’Alzheimer (olanzapine, rispéridone) et présentent moins de
risque d’effets extrapyramidaux que
les neuroleptiques conventionnels.
Selon l’AFSSAPS (Agence Française
de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé), il est déconseillé de prescrire
ces antipsychotiques dans la population des sujets âgés avec une maladie
d’Alzheimer et des facteurs de risque
cérébro-vasculaires du fait d’un risque
plus élevé d’accidents vasculaires cérébraux retrouvés dans certains essais
cliniques. Cependant, d’autres études
relativisent ce risque cérébrovasculaire. Quelle que soit la molécule employée, toute prescription devra être
précédée d’une évaluation du rapport
bénéfice/risque puis réévaluée régulièrement dans le temps ;
– les antidépresseurs : les molécules
à privilégier sont les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine, les inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine et de la noradrénaline,
les inhibiteurs de la monoamine-oxydase sélectifs ou de nouvelle génération (moclobémide). Les antidépresseurs tricycliques doivent être
prescrits avec précaution en raison
de leurs effets secondaires fréquents
(confusion, hypotension orthostatique) ;
– les anxiolytiques : en cas d’agitation ou d’anxiété, des benzodiazépines peuvent être utilisées en choisissant préférentiellement des
molécules à demi-vie courte, non
métabolisées par le foie et sans métabolite actif telles que le lorazépam
et l’oxazépam. La buspirone peut
être indiquée en cas d’anxiété ou
d’agitation mais le délai d’action prolongé (5 jours à 2 semaines) en limite
la prescription ;
– les antiépileptiques : ils peuvent
être utilisés en cas d’agitation ou
d’agressivité en deuxième intention
après échec des sérotoninergiques ou
des antipsychotiques. Les effets secondaires de ces molécules (hyponatrémie, confusion, sédation…) doivent être surveillés attentivement
car peuvent être à l’origine de
troubles du comportement.
Toute prescription médicamenteuse
chez un sujet âgé, quelle que soit la
S 25
La dépression : des pratiques aux théories 11
L’Encéphale (2009) Hors-série 3, S19-S27
La dépression : des pratiques aux théories 11
J. Roblin
molécule employée, doit suivre les
recommandations suivantes : évaluation du rapport bénéfice/risque, monothérapie à privilégier, prescription
à la dose minimale efficace, réévaluation fréquente des signes et symptômes, surveillance de la tolérance et
de l’efficacité, réévaluation régulière
de la posologie, réévaluation des interactions médicamenteuses lors de
toute nouvelle prescription, déprescription à envisager si molécule inefficace ou mal tolérée.
Conclusion
Les symptômes psycho-comportementaux ont un impact significatif
sur le pronostic de la maladie d’Alzheimer. Leur évaluation est essentielle et doit être répétée dans le temps
en raison de la labilité de ces symptômes. Leur prise en charge repose
en premier lieu sur des mesures non
pharmacologiques puis sur un traitement pharmacologique si nécessaire.
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