A4 bulletin def telechargement

VTTrail de LA GOURNERIE – 7 avril 2013
BULLETIN D'INSCRIPTION à envoyer
A remplir par le participant
Nom/ Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Adresse :
Code postal/ Ville :
N° de téléphone :
Email :
PARC DE LA GOURNERIE
Domaine de La Gournerie – Maison du temps libre
44 800 Saint-Herblain
(GPS Bd Professeur Jacques Monod/Direction Hopital Laënnec)
Dimanche 7 avril 2013
VTTrail de LA GOURNERIE
2 heures non-stop
Bulletin d'inscription à retourner au
Saint-Herblain Triathlon
Saint-Herblain Triathlon
Complexe sportif du Vigneau
Bd S. Allende - 44800 Saint-Herblain
[email protected]
Circuits jeunes (gratuit) retrait des dossards à partir de 8h30
poussin (2004-07)
benjamin (2000-03) minime/ cadet (1996-99)
départ 9h30
départ 10h
départ 10h45
> je souhaite emprunter un vélo
un casque
(sous réserves de disponibilités)
VTTrail Juniors à Vétérans
Départ 12h, retrait des dossards à partir de 10h
(course à pied 2,5km et VTT 5km : durée 2h)
individuel
5€
équipe (maxi 5 – une fiche à remplir par personne)
nom de l’équipe :
5€ par personne
En participant à cette épreuve, j'autorise Saint-Herblain Triathlon à utiliser des images ou vidéos me
représentant.
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e) ……………………………….……….., tuteur légal de l’enfant ci-dessus dénommé,
autorise sa participation à l’animation proposée ce jour.
Date :
Signature :
Assurance
Le soussigné est informé :
a) qu'il/que son enfant bénéficie, dans le cadre de la présente manifestation, des garanties
prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrite par la FFTRI auprès d’Allianz,
b) qu'il/que son enfant ne bénéficie d’aucune garantie d’assurance de personne,
c) qu’il peut être dans son intérêt/ celui de l’enfant de souscrire, auprès de l’assureur de son
choix, un contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels sa pratique
sportive peut l’exposer,
d) que son vélo/ le vélo de son enfant ne bénéficie d'aucune couverture assurance.
Circuits VTT et course à pied
Date :
Signature :