Bureau de la sécurité des transports

PRÉOCCUPATION DU BUREAU DE LA SÉCURITÉ
DES TRANSPORTS A06Q0188-D1-C1
DATE DE DIFFUSION : 21 février 2007
DESTINATAIRE :
L’honorable Lawrence Cannon, C.P., député
Ministre des Transports
OBJET :
Défaillance des volets des Bombardier CRJ
Introduction
Le 21 novembre 2006, l’avion Canadair Regional Jet (CRJ) CL-600-2B19 d’Air Canada Jazz
immatriculé C-GJZF, numéro de série 7545, assurant le vol 8205, effectue un vol régulier entre
Vancouver (Colombie-Britannique) et Prince George (Colombie-Britannique) avec 49 passagers
et 3 membres d’équipage à son bord. Vers 15 h 14, heure normale du Pacifique, l’avion est
autorisé à effectuer une approche de non-précision sur la piste 33 de l’aéroport de
Prince George. Alors que l’appareil se trouve en approche finale en configuration d’atterrissage
volets sortis à 45 degrés, l’équipage interrompt l’approche, mais les volets restent sortis à
45 degrés même si le levier sélecteur est en position rentrée. L’équipage demande l’autorisation
de se dérouter vers son aéroport de dégagement, Grande Prairie (Alberta), mais décide ensuite
de se rendre à Fort St. John (Colombie-Britannique), qui est un peu plus près. En route,
l’équipage essaie de réenclencher les disjoncteurs des volets, mais cela ne règle pas le problème.
À 16 h 16, l’appareil atterrit sans autre incident à Fort St. John, alors qu’il ne reste plus que
quelque 500 livres de carburant à bord. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)
poursuit son enquête sur cet incident (dossier A06Q0188).
Système d’entraînement des volets
Sur les CRJ, les volets sont sortis ou rentrés à l’aide d’une série de mécanismes d’entraînement
et d’arbres souples reliés aux vérins (voir l’annexe A). Une unité de contrôle électronique des
volets (FECU) transmet les commandes et contrôle le bon fonctionnement des composants et la
position des volets au moment où ces derniers sont sortis et rentrés. Le braquage des volets est
effectué en plaçant le levier de commande des volets qui se trouve dans le poste de pilotage à
un des crans de position volets. Lorsque le FECU détecte un problème de volets, il envoie un
signal qui actionne un relais de débranchement qui coupe l’alimentation au bloc d’entraînement
connexe et serre les deux freins volets. Les volets restent alors bloqués à la position à laquelle ils
se trouvaient au moment où le problème a été détecté.
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Données historiques
Une analyse statistique des problèmes de volets signalés et répertoriés dans la base de données
du BST depuis 2005 révèle que le nombre de défaillances des volets des appareils CRJ ne cesse
de croître. Le nombre d’incidents signalés est passé de 20 en 2005 à 28 en 2006. Au cours du
mois de janvier 2007, le BST a reçu 24 rapports de défaillance de volets, ce qui laisse croire à une
augmentation de la fréquence des défaillances de volets des CRJ. Selon le Règlement sur le BST,
une défaillance de volets n’est pas un incident à signaler; il se peut donc que des défaillances
n’aient pas été répertoriées dans la base de données du BST.
Transports Canada et la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis tiennent à jour
une base de données des rapports de difficultés en service (RDS)1. Une recherche sur les
problèmes de volets dans les bases de données RDS canadienne et américaine, pour la période
allant du 1er janvier 2006 au 1er janvier 2007, révèle que sur 751 problèmes de volets signalés, 381
se sont produits sur des CRJ. Ce nombre représente 50 % des incidents signalés. On a également
constaté que 43 % des 381 rapports de difficultés en service avaient été faits dans les mois de
décembre, janvier, février et mars, et 57 % dans les 8 autres mois de l’année.
Mesures réglementaires et autres mesures prises
Transports Canada a publié la première consigne de navigabilité2 sur les problèmes de volets
des CRJ le 6 juillet 1998 en raison de plusieurs défaillances du système de volets qui avaient
tordu le panneau de volet extérieur. Cette consigne de navigabilité a été publiée pour prévenir
les défaillances impromptues du système de volets qui pourraient causer une asymétrie des
volets et, par conséquent, nuire à la pilotabilité de l’appareil.
Cette consigne de navigabilité comprenait six parties et traitait notamment du fonctionnement,
de la maintenance, des modifications au système et de la surveillance. La date limite pour
l’exécution de la consigne de navigabilité était le 31 décembre 2006.
La FAA a aussi publié une consigne de navigabilité qui visait le même appareil que la consigne
de navigabilité de Transports Canada. Cette consigne de navigabilité, qui est entrée en vigueur
le 21 juillet 2006, exigeait, notamment, le remplacement de certains vérins de volets dans les
12 mois suivant la publication de la consigne.
1
Le système de rapports de difficultés en service sert à recueillir, analyser, consigner et publier des
données concernant les défectuosités, les défaillances et les cas de mauvais fonctionnement qui
ont présenté ou qui sont susceptibles de présenter un danger pour un aéronef ou ses passagers.
Les renseignements fournis par ces rapports servent à étayer les mesures réglementaires
nécessaires à l’amélioration de la sécurité aérienne.
2
« Consigne de navigabilité » - Instruction délivrée par le ministre ou par une autorité de
l’aviation civile responsable de la définition de type d’un produit aéronautique qui rend
obligatoire un travail de maintenance ou une mesure opérationnelle afin d’assurer qu’un produit
aéronautique est conforme à sa définition de type et que son état en permet l’utilisation en toute
sécurité. (article 101.01 du Règlement de l’aviation canadien)
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Bombardier Aéronautique a entrepris un examen poussé du système de volets du CRJ et, selon
les résultats de l’examen, prévoit régulariser les instructions de travail pour régler le problème.
Le BST n’a pas encore publié de mesures de sécurité sur le sujet.
Condition dangereuse et facteurs sous-jacents
Ce qui précède montre que même en exécutant la consigne de navigabilité, le nombre de
défaillances de volets signalées continue d’augmenter. On sait depuis plus de 10 ans que le
système de volets des CRJ est problématique. Même si aucun accident n’a été provoqué par ces
problèmes et que les risques d’accidents liés directement à une défaillance des volets restent
faibles, il se pourrait qu’une défaillance des volets, combinée à d’autres circonstances, cause un
incident ou un accident grave. L’enquête que le BST a ouverte sur l’incident du
21 novembre 2006 survenu en Colombie-Britannique et qui a failli causer une panne de
carburant démontre qu’une défaillance des volets à un moment critique, combinée à de
mauvaises conditions météorologiques et à l’impossibilité de se rendre à un aéroport de
dégagement convenable, pourrait causer un accident. Un atterrissage sans volets avec un CRJ
suppose une augmentation importante de la vitesse d’atterrissage (jusqu’à 30 %). Un tel
atterrissage sur une piste dont l’état est moins qu’idéal ou en présence d’autres facteurs
imprévus peut faire augmenter les risques d’accident. Une défaillance des volets peut aussi
détourner l’attention de l’équipage et lui faire commettre une erreur qui pourrait avoir des
conséquences sur la sécurité du vol.
Préoccupation du Bureau
Le Bureau est inquiet du fait que le nombre de défaillances de volets de la flotte de CRJ ne cesse
d’augmenter malgré tous les efforts déployés par l’industrie et les organismes de
réglementation. L’enquête du BST sur l’incident du 21 novembre 2006 n’est pas terminée mais
cet incident démontre clairement qu’une défaillance de volets sur un CRJ pourrait provoquer
un incident ou un accident grave.
Le Bureau demande que le Ministre lui fasse part du plan d’action qu’il entend mettre en
œuvre, à court et à long terme, pour réduire le nombre de défaillances de volets des appareils
CRJ. Le Bureau va continuer de surveiller étroitement la situation.
La présidente,
Wendy A. Tadros
au nom du Bureau
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Annexe A – Système d’entraînement des volets
BOMBARDIER
Lexique anglais-français des termes (par ordre alphabétique)
Brake and Position Sensor
Bute Doors
Bute Door Actuator
Fixed Vaned
Flap Actuator
Flexible Drive Shaft
Inboard Flap
Movable Vane
Movable Vane Actuator
Outboard Flap
Power drive unit
Capteur de frein et de position
Volets obturateurs de fente
Vérin de volet obturateur de fente
Déflecteur fixe
Vérin de volet
Arbre d’entraînement souple
Volet intérieur
Déflecteur mobile
Vérin de déflecteur mobile
Volet extérieur
Bloc d’entraînement
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