Rectocèle antérieure de la femme
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Rectocèle antérieure de la femme G. Meurette, E. Mirallié et P.-A. Lehur La rectocèle est une colpocèle postérieure occupée par la partie basse du rectum et par son contenu. On lui attribue une responsabilité pour des manifestations cliniques polymorphes : digestives à type de constipation terminale ou gynécologiques à type de procidence génitale. Parce que la rectocèle est un trouble fonctionnel pelvien rarement isolé (anisme, colpocèle antérieure, procidence interne du rectum), son implication dans la genèse des symptômes ne peut être certaine et la prise en compte des autres anomalies est nécessaire à l’élaboration des stratégies thérapeutiques (chirurgie, rééducation). La correction chirurgicale des rectocèles se fait préférentiellement par voie basse selon différentes procédures (transanales ou périnéo-vaginales). L’évaluation des techniques chirurgicales est insuffisante : la morbidité opératoire apparaît faible et le bénéfice symptomatique insuffisant chez un tiers des malades traités. La rectocèle est une manifestation clinique extrêmement fréquente. C’est une pathologie presque exclusivement féminine bien que de petites rectocèles soient parfois décrites chez l’homme. Elle se définit comme une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale. Elle correspond à la fois à un trouble de la statique rectale et à un trouble de la statique pelvipérinéale. Elle représente en effet une forme particulière du syndrome du prolapsus rectal, et constitue également l’une des composantes habituelles des prolapsus génitaux où elle s’associe fréquemment à des anomalies de la statique de l’étage pelvien antérieur, urinaire et/ou génital. La rectocèle est ainsi une pathologie « frontière » et à ce titre, sa prise en charge ne peut être univoque. INCIDENCE – PHYSIOPATHOLOGIE L’incidence actuelle des rectocèles est inconnue, mais il est clair qu’il s’agit d’une anomalie très répandue, retrouvée avec une forte prévalence chez la femme âgée et multipare. Les rectocèles deviennent symptomatiques avec le vieillissement et le relâchement progressif des tissus de soutien, particulièrement notable à la ménopause. Dans notre expérience, un antécédent d’accouchement par voie basse, parfois traumatique, est pratiquement toujours présent chez une femme consultant pour rectocèle. Un antécédent d’hystérectomie est retrouvé chez plus de 40 % de ces femmes et la cervicocystopexie favorise la survenue d’une rectocèle (1). Sur le plan physiopathologique, au cours de l’effort de poussée, la paroi antérieure du rectum vient refouler la paroi vaginale postérieure. La poussée, notamment défécatoire, se trouve désaxée par rapport au canal anal et entrave l’évacuation. En cas de rectocèle importante au sein d’un périnée relâché, l’extériorisation est spontanée dès que la patiente se met en position debout. Le tissu conjonctif lâche du septum recto-vaginal et de la musculeuse rectale, fréquemment fragilisé par des traumatismes obstétricaux antérieurs, s’amincit avec le temps (2, 3). Le défect anatomique s’aggrave progressivement. Il forme, sur le versant digestif, un diverticule rectal dans lequel les selles peuvent venir s’accumuler, tandis que sur le versant vaginal, se constitue une tuméfaction postérieure, qui en se prolabant à la vulve, peut devenir inconfortable. 212 Pelvi-périnéologie EXPRESSION SYMPTOMATIQUE Les manifestations digestives de la rectocèle sont une constipation terminale avec conservation de la sensation de besoin. Dans les formes caractéristiques, les patientes indiquent : – une impression, souvent récente, d’évacuation incomplète, insatisfaisante et souvent fragmentée des selles dont le rythme demeure quotidien ; – des efforts de poussée importants pouvant conduire à des rectorragies et s’accompagner de douleurs anorectales ; – la réalisation de manœuvres digitales d’aide à la défécation, la plus caractéristique étant le contre-appui sur la paroi vaginale postérieure avec le doigt. Le soutien manuel du périnée ou l’appui sur le pourtour de la marge anale sont moins spécifiques et évoquent plutôt des manifestations de périnée descendant. Les patientes décrivent parfois une impression de bouchon qu’elles essayent de faire disparaître par des manœuvres digitales intra-anales pouvant correspondre à une tentative de repousser un prolapsus interne. De tels symptômes sont à rechercher par un interrogatoire orienté lorsqu’une rectocèle est mise en évidence (tableau I) (4, 5). Une fois la rectocèle devenue symptomatique, un véritable cercle vicieux se crée : les efforts de poussée aggravent progressivement le défect anatomique qui rend lui-même les défécations plus difficiles (1). Manifestation Dyschésie + manœuvres digitales Anisme Incontinence anale Rectorragies Douleurs Tuméfaction vaginale et troubles sexuels Fréquence (%) 59-100 20-75 0-25 19-45 23-32 36 Tableau I – Symptômes retrouvés en cas de rectocèle (d’après Pigot (3)). Les manifestations gynécologiques de la rectocèle sont une tuméfaction vaginale gênante, s’accompagnant d’une impression de perte d’organes, de pesanteur périnéale qui s’aggrave au cours de la journée et lors de la station debout ou à l’effort, d’irritation vulvaire et de frottements désagréables dans les sous-vêtements. La rectocèle peut être responsable d’une dyspareunie, lors de la pénétration. DIAGNOSTIC CLINIQUE. BILAN PARACLINIQUE Le bilan clinique repose sur un interrogatoire minutieux. Il s’efforce de quantifier la gêne occasionnée par la rectocèle, recherche des signes spécifiques tel que la réduction manuelle de la rectocèle pour favoriser l’exonération (à différencier d’une extraction digitale des selles ou d’un soutien périnéal périanal), recherche des signes associés et notamment une incontinence urinaire qui peut se révéler uniquement après réduction de la rectocèle et/ou fécale. L’examen clinique est réalisé en position gynécologique (la position génupectorale habituelle en proctologie réduit spontanément la rectocèle et ne doit pas être utilisée lorsqu’un tel diagnostic est évoqué) (4). L’évaluation clinique doit porter sur les trois filières : urinaire, génitale et anorectale. La distinction entre rectocèle et élytrocèle n’est pas toujours simple cliniquement et l’examen en position debout peut être intéressant pour apprécier le volume de la « hernie » et son contenu. Les touchers pelviens doivent apprécier la tonicité du plancher pelvien, le tonus de repos et en contraction du sphincter anal, la qualité du centre tendineux du périnée et de l’anneau sphinctérien antérieur souvent aminci par les accouchements successifs. Les examens à réaliser de manière systématique visent à éliminer une pathologie organique associée à la rectocèle. À ce titre, il convient de s’informer du suivi gynécologique (mammographie, frottis cervicovaginaux, échographie pelvienne) et recommander une exploration endoscopique du côlon en fonction de l’âge et des antécédents personnels et familiaux. Des explorations fonctionnelles anorectales sont indiquées en cas de symptômes digestifs associés à la rectocèle. Elles permettent de rapporter de façon plus fiable et spécifique, la symptomatologie souvent riche et polymorphe exprimée par la patiente, à la rectocèle constatée à l’examen. Elles aident à prédire le résultat fonctionnel du traitement chirurgical (1). On peut, en revanche, s’interroger sur la nécessité de ce bilan en cas de manifestations exclusivement gynécologiques. Le bilan fonctionnel digestif peut avoir cependant deux intérêts dans ce contexte : l’un médico-légal dans le cadre d’une pathologie fonctionnelle, l’autre pour identifier une élytrocèle associée tou- Rectocèle antérieure de la femme jours difficile à affirmer sur les seules données cliniques. En pratique, trois examens sont nécessaires et suffisants dans notre expérience : – la défécographie avec opacification des anses grêles précise au temps dynamique de l’examen, la présence de la rectocèle, son volume, la persistance de produit de contraste dans la rectocèle après exonération expliquant bien la symptomatologie de la patiente (5, 6). L’opacification des anses grêles permet de repérer la situation du culde-sac de Douglas et d’évoquer ou d’éliminer une élytrocèle associée. Une descente périnéale, une procidence interne du rectum peuvent également être appréciées par cet examen. L’IRM dynamique pelvienne représente une autre possibilité d’analyser l’anatomie de la région en situation statique et dynamique ; – la manométrie anorectale recherche une asynergie abdomino-sphinctérienne ou « anisme », une insuffisance sphinctérienne avec des pressions spontanées et des contractions volontaires faibles expliquant une éventuelle incontinence anale associée. Un mégarectum peut également être identifié par la mesure des volumes de distension rectale et expliquer ainsi des difficultés d’exonération ; – le bilan urodynamique est un examen important à demander lors d’un bilan de rectocèle : réalisé en réduisant la rectocèle, il permet de repérer une incontinence urinaire « masquée ». La suppression de l’effet « pelote » de la rectocèle après correction chirurgicale peut démasquer l’incontinence urinaire qui doit dans ce cas être traitée de façon concomitante. Deux autres examens peuvent être demandés en complément : – une échographie endo-anale en cas d’incontinence anale ou de suspicion clinique de rupture sphinctérienne. C’est l’examen actuel de référence pour l’évaluation morphologique de l’appareil sphinctérien anal ; – un temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques en cas de constipation importante, lorsque l’on suspecte un ralentissement du transit colique associé à la constipation terminale. Il est en effet important de prévenir la patiente en pré-opératoire que la réparation de la rectocèle ne peut solutionner une constipation de transit. 213 APPROCHES ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES Traitement médical et rééducation périnéale Une explication détaillée des anomalies observées est souvent utile à la patiente pour « visualiser » l’origine et la nature de sa gêne. L’utilisation de planches anatomiques et des clichés de défécographie permet de bien faire comprendre les modifications anatomiques survenues. Ces explications offrent l’occasion d’insister sur la nécessité d’éviter les efforts de poussée répétés et prolongés et aident les femmes à prendre en charge leur pathologie. Un traitement médical mérite toujours d’être essayé lorsque le diagnostic de rectocèle est porté sur la notion d’une constipation terminale. Faciliter les exonérations par une diététique adaptée (régime enrichi en fibres et bien hydraté) et des laxatifs oraux peut faire disparaître les symptômes et éviter une intervention. La prescription de petits lavements évacuateurs ou de suppositoires à dégagement gazeux ou non peut stimuler de façon efficace la vidange rectale et faire disparaître les sensations d’exonération incomplète et fragmentée. Ces « petits moyens » pourraient aussi agir par le biais de la dilatation anale réalisée lors de leur introduction. Chez la femme ménopausée ou en période de préménopause, une hormonothérapie substitutive est souvent bénéfique sur la trophicité pelvipérinéale. Elle sera prescrite sous contrôle gynécologique. La réalisation d’une rééducation périnéale est souvent discutée dans le cadre des troubles de la statique pelvipérinéale. En présence d’une rectocèle, elle est essentiellement indiquée en cas de manifestations digestives de la rectocèle, à titre d’essai, en préparation à la chirurgie ou après réparation chirurgicale. Le problème posé est le plus souvent un trouble de l’exonération lié à une « mauvaise ouverture » du canal anal que l’on englobe sous les termes d’asynergie abdominosphinctérienne ou « d’anisme » (coordination incorrecte entre l’appareil sphinctérien, système résistif et le réservoir rectal sus-jacent, système capacitif, lors de la défécation) (7). La rééducation selon les techniques du biofeed-back, confiée à un thérapeute entraîné à ce type de prise en charge, doit être débutée par le réapprentissage de la fonction de retenue et l’amélioration des méca- 214 Pelvi-périnéologie nismes de perception anorectale, permettant à la patiente de reprendre conscience du fonctionnement de cette région souvent oubliée de son corps. Le deuxième temps consiste en un travail en « ouverture », favorisant la relaxation du plancher pelvien et du canal anal en réponse à des distensions rectales de volume progressivement décroissant. Ce travail est éventuellement complété par des exercices d’expulsion de petits ballonnets de volume décroissant. C’est essentiellement par la correction de l’anisme que la rééducation périnéale est intéressante dans la prise en charge de la rectocèle (1, 7), mais deux études montrent l’intérêt du biofeedback quelles que soient les circonstances avec des résultats favorables à court terme dans 16 à 50 % des cas (8, 9). Lorsque la déformation anatomique liée à la rectocèle est très importante, ou que les manifestations sont uniquement vaginales, la rééducation est souvent difficile à conduire et peu efficace avant réparation chirurgicale. Traitement chirurgical De nombreuses techniques ont été décrites pour la correction chirurgicale des rectocèles. Longtemps prises en charge par les chirurgiens gynécologues, la première approche de cette pathologie a été vaginale et/ou périnéale. Avec le développement d’explorations fonctionnelles anorectales performantes et la reconnaissance du rôle de la rectocèle dans les troubles de l’évacuation rectale dans les années 80, une approche transanale des rectocèles a été développée et adoptée par les chirurgiens digestifs. À l’heure actuelle, la prise en charge multidisciplinaire des troubles de la statique pelvipérinéale est privilégiée. Le traitement des rectocèles s’intègre dans une stratégie globale de correction des différentes anomalies identifiées ou potentielles (10). Récemment, de nouveaux concepts de prise en charge ont été proposés et sont en cours d’évaluation. L’approche périnéo-vaginale s’est enrichie de techniques de réparation prothétique, tandis que l’approche transanale bénéficie de l’utilisation d’agrafeuses circulaires selon une technique s’inspirant de l’anopexie agrafée pour maladie hémorroïdaire. Objectifs du traitement L’objectif principal du traitement est la correction durable du défect de la cloison recto-vaginale et de la hernie du rectum, dans le but de restaurer une fonction anorectale normale. Le critère de jugement est fonctionnel, et non pas anatomique : c’est la normalisation de la défécation et le maintien d’une continence anale normale (11, 12). Le traitement doit assurer la correction concomitante, au cours de la même intervention, de toute anomalie associée à la rectocèle et responsable d’une gêne fonctionnelle : incontinence urinaire éventuellement masquée par la rectocèle, prolapsus utérin associé, incontinence anale. Le traitement doit éviter de démasquer d’autres troubles de la statique pelvipérinéale, élytrocèle par exemple, susceptibles de se décompenser dans le temps et de nécessiter une nouvelle intervention. Le traitement ne doit pas engendrer de séquelles qu’elles soient douloureuses (liées aux incisions ou non), proctologiques ou urinaires avec l’apparition d’une incontinence post-opératoire, ou encore sexuelles (dyspareunie secondaire). Répondre à ce cahier des charges est un programme ambitieux. Il justifie une évaluation clinique et fonctionnelle complète et fait une large place à une pratique multidisciplinaire (10). Traitement par voie transanale Les techniques de référence d’abord transanal ont été décrites par Sullivan et Khubchandani (13, 14). Une technique nouvelle d’agrafage transanal, décrite par Longo, fait actuellement l’objet d’une évaluation dans différents centres européens. La déformation rectale antérieure est abordée par voie endoluminale. L’accès se fait à travers le canal anal pour accéder à la rectocèle par l’intérieur, sur son versant rectal. Les principes de l’intervention sont : – de restaurer une paroi rectale antérieure solide grâce à la remise en tension de la musculeuse rectale déformée par une série de sutures internes, et au développement d’une fibrose cicatricielle dans la sous-muqueuse rectale « avivée » par l’intervention ; – de supprimer l’excès de muqueuse rectale qui s’est développée dans ce véritable diverticule de pulsion que représente la rectocèle et dans le même temps, le prolapsus muqueux antérieur souvent associé. Cette technique ne s’adresse qu’à la rectocèle et ne peut prétendre traiter d’autres anomalies de la statique pelvipérinéale. Elle peut être associée à d’autres gestes proctologiques, par exemple une hémorroïdectomie. La dilatation anale doit être prudente pour ne pas Rectocèle antérieure de la femme induire une diminution importante des pressions de repos du canal anal (15, 16). Cette technique peut être associée à un geste périnéo-sphinctérien associé (17). Voie transpérinéo-vaginale À l’inverse de la technique précédente, l’abord se fait sur le versant extraluminal, vaginal et antérieur de la rectocèle. L’intervention est similaire dans son principe et ses buts, mais utilise des moyens différents. La restauration de conditions anatomiques normales au niveau du rectum et du périnée est obtenue par : – l’enfouissement de la hernie rectale ; – la réparation du fascia rectal rompu ; – la remise en tension de la sangle des muscles élévateurs de l’anus et la réparation du centre tendineux du périnée (18). Cette réparation peut être faite de manière isolée ou en association à la cure d’un prolapsus de l’étage antérieur ou d’une incontinence urinaire. Voie abdominale Il est aussi possible d’aborder une rectocèle par voie abdominale. L’intervention réalisable par Pfannenstiel ou par abord cœlioscopique consiste à soutenir sans tension la face antérieure du rectum disséquée par une prothèse non résorbable fixée au promontoire lombosacré. Il est à bien noter qu’il ne s’agit pas d’une rectopexie « classique » : elle n’est en effet pas nécessaire en l’absence de prolapsus rectal complet, et la mobilisation complète du rectum ne pourrait être que délétère avec ses risques de faire apparaître ou aggraver une constipation. Indications chirurgicales dans la rectocèle antérieure de la femme La présence d’une rectocèle, même volumineuse, n’est pas en soi une indication à une prise en charge. De nombreuses patientes avec des rectocèles de taille importante n’ont en effet aucun symptôme. De même, la présence d’une rectocèle chez une patiente constipée ne signifie pas automatiquement que la rectocèle est la cause principale de sa constipation. Seules, les rectocèles symptomatiques justifient une prise en charge, éventuellement chirurgicale. Il est important d’expliquer clairement aux patientes que seuls, 215 les symptômes liés à la rectocèle seront corrigés par l’intervention chirurgicale (19-21). Les manifestations de côlon irritable, fréquemment associées, ou encore celles qui sont liées à une descente périnéale excessive ou un anisme (6), bien entendu non modifiées par la chirurgie, peuvent rester invalidantes. L’absence de besoin ressenti et une fréquence de selles inférieure à une par semaine sont également des facteurs d’échec (22). Choix de la technique chirurgicale La sélection des patientes à opérer repose sur l’appréciation clinique de la gêne fonctionnelle (1, 3), et l’évaluation clinique et radiologique de la rectocèle (volume, taille supérieure à 3 cm, persistance de l’opacification de la rectocèle après exonération) (4, 5). En cas de rectocèle symptomatique, nous donnons la préférence à une voie périnéale respectant la filière génitale et corrigeant les anomalies digestives. Cet abord autorise, outre la correction de la rectocèle, une bonne réparation du plancher pelvien, sans risque notable de dyspareunie si certaines précautions sont prises (11). D’autres auteurs donnent la préférence à une technique transanale, endorectale (12, 13, 17, 19). Cet abord nécessite une bonne expérience de ce type de chirurgie. Elle oblige à une dilatation anale qui peut être délétère dans le contexte d’un périnée fragile, traumatisé et éventuellement dénervé. Elle ne permet pas la réalisation d’une myorraphie des élévateurs de l’anus et n’a aucun effet sur une éventuelle élytrocèle associée. Finalement, les critères de choix de l’une ou l’autre technique par voie basse tiennent essentiellement aux habitudes des opérateurs, d’autant que les résultats obtenus en cas de rectocèle isolée apparaissent similaires à court et moyen termes (tableau II). La voie haute est à réserver aux rectocèles associées à une pathologie urogénitale justifiant un abord abdominal. L’intervention permet la correction simultanée de l’ensemble des troubles de la statique pelvienne. La réalisation d’une périnéorraphie postérieure en complément du geste par voie haute est recommandée pour corriger la partie basse de la rectocèle, pas toujours accessible par voie haute, retendre les muscles élévateurs de l’anus et refermer la vulve souvent élargie par les accouchements antérieurs. 216 Pelvi-périnéologie Auteurs (Réf.) Khubchandani et al. (13) Jansen et al. (19) Mellgren et al. (20) Murthy et al. (21) N cas Suivi moyen (mois) Traitement Succès (%) 123 76 25 31 38 12 12 31 Transanal Transanal Transpérinéal Transanal 82 92 88 92 Tableau II – Résultats de la cure de rectocèle dans différentes séries de la littérature utilisant des voies d’abord différentes. CONCLUSION 6. Van Dam JH, Ginai AZ, Gosselink MJ et al. (1997) Role of defecography in predicting clinical outcome of rectocele repair. Dis Colon Rectum 40: 201-7 À l’étape diagnostique, il est indispensable de vérifier le caractère symptomatique de la rectocèle, de s’assurer par les examens appropriés, que les symptômes rapportés sont bien en rapport avec la rectocèle, et d’identifier les autres anomalies, patentes ou potentielles, de statique pelvipérinéale, et notamment une incontinence urinaire masquée. À l’étape thérapeutique, il est indispensable d’expliciter le traitement et les résultats attendus à la patiente, de choisir la voie d’abord et la technique la plus appropriée pour traiter la rectocèle, et d’y associer en cas de besoin, la correction des autres troubles de la statique pelvipérinéale identifiée, prévenant ainsi le risque de dégradation à long terme de la réparation effectuée et l’apparition d’un prolapsus sur un autre étage pelvipérinéal. 7. Van Dam JH, Schouten WR, Ginai AZ et al. (1996) The impact of anismus on the clinical outcome of rectocele repair. Int J Colorectal Dis 11: 238-42 Références 1. 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