Investigation sur le processus de stérilisation de pistons

Investigation sur le processus de stérilisation de pistons selon la
méthodologie AMDEC suite à un essai de stérilité positif
Hélène Ginestet*- Anne-Christine Mendes-Oustric – Sébastien Bardot – Serge Graffeuil
Pharmacie Centrale des Armées
Introduction : La Pharmacie Centrale des Armées fabrique un antidote selon un procédé de répartition aseptique.
Au préalable des pistons en bromobutyl (figure1), entrant dans la fabrication de cet antidote sont conditionnés et stérilisés à la
vapeur d’eau. L’état stérile est contrôlé par un essai de stérilité (1). Si ce dernier est positif, une investigation est menée afin de
rechercher l’origine de la contamination.
Figure 1 : Cartouche avec ses 3 pistons en
bromobutyl
Matériel et méthode : Une analyse détaillée du processus de stérilisation des pistons a été effectuée selon la méthodologie AMDEC
(2) : Analyse des Méthodes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité afin de déterminer les étapes critiques et les risques
associés. De plus, les documents qualité relatifs à l’autoclave ont été analysés, permettant la mise en évidence de points critiques
majeurs : présence de points froids, défaut homogénéité vapeur. Seuls sont présentés les résultats suivis d’une action corrective.
Un risque de contamination des pistons à stériliser, ou un risque de détérioration du système d’emballage devant maintenir l’état
stérile sont présents dans les étapes élémentaires ci-après.
La criticité (C) de chaque étape a été calculée en fonction des scores de Gravité (G), d’Occurrence (O) et de Probabilité de non
Détection (D) selon la formule :
Criticité = Gravité X Probabilité de détection X Occurrence
Les scores G et D ont été attribués après hiérarchisation de chaque défaillance (tableau 1).
Score
Incidence
Gravité
1-4
Du – grave au + grave
Tableau 1 : Echelle des scores de G, O et D Non Détection
Occurrence
1-4
Du – fréquent au + fréquent
PREPARATION STERILISATION
RECEPTION/
STOCKAGE
PROCESSUS
ETAPES ELEMENTAIRES
Analyse de l'état du carton de
regroupement
G
O
D
C
ACTIONS CORRECTIVES ENVISAGEES
Mauvaise intégrité de l'emballage primaire
4
1
2
8
Documentation fournisseur sur emballage
primaire : norme NF EN 11607-1
Contamination microbiologique des pistons à
réception
4
1
4
16
Etude de l’état de propreté microbiologique à
réception du lot
Transmission carton de regroupement de
la logistique à la production après
dépoussiérage
Détérioration emballage primaire au cours
des manipulations
4
1
2
8
Formation personnelle : sensibilisation à la
manipulation des articles de conditionnement
Mise en double sachet
Défaut sur la soudure de l'emballage
secondaire
4
1
1
4
Relevé de la température de la soudeuse
Tests soudure avant préparation échantillon,
Contrôle visuel état des soudures (linéarité,
absence de pliure)
Préparation échantillon pour essai de
stérilité
Contamination de l'échantillon pour essai de
stérilité par
* l'environnement
* le sachet
4
4
2
1
1
1
8
4
* le personnel
4
2
1
8
Mauvaise disposition de la charge à stériliser
3
1
1
3
Détermination d'une charge type à stériliser et
identification des points froids de l'autoclave
Mauvaise qualité de l'eau dans l'autoclave
génératrice d'une vapeur de mauvaise qualité
4
1
1
4
Enregistrement et suivi des tests de Bowie Dick
Défaillance de l'autoclave : mauvaise
répartition de la vapeur due à un mauvais
tirage au vide : existence de points froids non
connus, non maîtrisés, F0 < 15
4
2
3
24
Requalification de performance de l'autoclave ou
changement d'autoclave
Tester efficacité du cycle du stérilisation sur des
indicateurs biologiques placés aux points froids
Stérilisation à la vapeur d’eau
STERILISATION
RISQUES DE DEFAILLANCE
Essai de stérilité
Contamination au cours de l'essai de stérilité
par
* l'environnement
* l'emballage
* le personnel
Contrôle mains gantées des opérateurs
Essai de stérilité remplacé par une libération
paramétrique de la charge
Essai de stérilité remplacé par une libération
paramétrique de la charge
2
2
2
2
2
1
1
4
1
4
16
2
Résultats : Trois actions correctives immédiates ont été identifiées : étude de la contamination initiale sur trois lots de pistons ;
adaptation du cycle de stérilisation à la contamination initiale ; validation du cycle de stérilisation sur une charge type.
Conclusion : La révélation d’une moisissure, inconnue des environnements de fabrication de la Pharmacie Centrale des Armées, a
nécessité une revue du procédé de stérilisation des pistons utilisés en répartition aseptique. Une revue de la contamination initiale
des pistons doit être à nouveau entreprise, afin de connaître la charge microbienne initiale et d’établir une limite d’alerte en amont de
la stérilisation. Une libération paramétrique de la charge devrait être envisagée, sous réserve que les étapes élémentaires critiques
mises en évidence par l’analyse AMDEC soient strictement contrôlées.
Bibliographie : (1)Pharmacopée Européenne Chapitre 2.6.1 ; (2) Principes méthodologiques pour la gestion de risque en établissement
de santé, janvier 2003 ; (3) Norme NF EN 11607-1.
ème
30
Journées Nationales d’études sur la stérilisation 9-10 Avril 2008
Pharmacie Centrale des Armées BP 04 45998 ORLEANS ARMEES