Fiche de Renseignements - Ville d`Esch-sur

Fiche de
Renseignements
Centre
Brill
Bruch
Année scolaire 2012/2013
Lallange
Jean Jaurès
Année scolaire 2013/2014
Maison Relais
Nonnenwisen
Année scolaire 2014/2015
Coordonnées de l’enfant / Persönliche Daten des Kindes
No Client : __________
Nom :
Date de naissance :
Name
Geburtsdatum
Prénom :
Lieu de naissance :
Vorname
Geburtsort
Adresse :
Matricule :
Anschrift
L-
Matricule
Esch-sur-Alzette
Sexe :
Féminin / Weiblich
Nationalité :
Geschlecht
Masculin / Männlich
Staatsangehörigkeit :
Classe scolaire/Nom :
Nom de l’instituteur/trice :
Schulklasse
Name der Lehrer / in
Coordonnées des parents /
Persönliche Daten der Eltern / Erziehungsberechtigten
Père ___________
Mère ___________
Nom :
Name
Prénom :
Vorname
Matricule :
Versicherungsnummer :
Adresse :
Adresse
Tél. privé et GSM
Private Telefonnummer
Tél. travail :
Arbeit Telefonnummer
e-mail :
e-mail
Fax:
Fax
Etat civil:
Familienstand
Contact avec père
Contact avec mère
Célibataire - Marié – Séparé – Divorcé - Veuf
□
□
Oui
Oui
□
□
□
Non
Non
Célibataire - Marié – Séparé – Divorcé - Veuf
□
□
□
Jugement :
Nom et Prénom de la personne responsable :
Name und Vorname der verantwortlichen Person
Situation professionnelle /
Père
Profession :
Beruf
Employeur :
Beruf
Horaire de travail :
Arbeitszeit
Heures par semaine:
Wochenarbeitszeit
□
□
Si un non; jugement à remettre
Berufssituation
Mère
Fiche de
Renseignements
Maison Relais
Personnes adultes à contacter en cas d’URGENCE – autre que les parents /
1
ière
Personne
2
ième
Im Notfall zu benachrichtigen
Personne
Nom :
Name
Prénom :
Vorname
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Adresse :
Adresse
Tél. privé :
Private Telefonnummer
GSM :
GSM
Tél. travail :
Telefon Arbeit
Personnes adultes autorisées en dehors des parents, à reprendre l’enfant
Personen die neben den Erziehungsberechtigten das Kind abholen dürfen
ière
ième
1
Personne
2
Personne
Nom et Prénom :
Name und Vorname
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Téléphone/GSM :
Telefonnummer / GSM
3ième Personne
4ième Personne
Nom et Prénom :
Name und Vorname
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Téléphone/GSM :
Telefonnummer / GSM
Frères et Sœurs
Geschwister
1)
Nom :
2)
3)
4)
5)
Date naissance
Name
Geburtsdatum
Nom :
Date naissance
Name
Geburtsdatum
Nom :
Date naissance
Name
Geburtsdatum
Nom :
Date naissance
Name
Geburtsdatum
Nom :
Date naissance
Name
Geburtsdatum
Remarques
Bemerkungen
Fiche de
Renseignements
AUTORISATION
Maison Relais
PARENTALE
ACTIVITÉS EN DEHORS DE LA MAISON RELAIS
Par la présente, je soussigné(e) …………………………………………………………………. autorise
mon enfant ……………………………………………………………………………………………………………………,
né, le ……../……../……………. ( Matricule ……………………………………… ) à se rendre :
seul de notre domicile à la Maison Relais
alleine von zu Hause zur Maison Relais zu kommen
seul de la Maison Relais à notre domicile
alleine von der Maison Relais nach Hause zu gehen
seul d’un club ( sportif / culture / autre ) à la Maison Relais
alleine von einem Verein zur Maison Relais zu kommen
seul de la Maison Relais à un club ( sportif / culture / autre )
alleine von der Maison Relais zum Verein zu gehen
Données du club :
Daten des Vereins
Pendant toute l’année scolaire
während des ganzen Schuljahres
20……. / 20…….
de la signature de la présente et ceci jusqu’ à la date du ………..…./……..……./20……….
vom Datum der Unterschrift bis zum Datum
seulement les jours de la semaine suivants
nur an folgenden Wochentagen
□ Lundi / Montag
□ Mardi / Dienstag
□ Jeudi / Donnerstag
□ Mercredi / Mittwoch □ Vendredi / Freitag
Je déclare assumer la responsabilité de mon enfant pendant cette/ces périodes d’absences.
Ich erkläre die Verantwortung für mein Kind während der/den besagten Zeitabschnitten zu
tragen.
…………………………………………………..
(signature / Unterschrift )
Autorisation Photos / Erlaubnis Fotos
Sauf avis contraire, j’autorise que des photos soient prises de mon enfant dans le cadre de
publications de presse et que certaines activités de la Maison Relais seront documentées sous
forme d’image.
-----------------------------------------------
Wenn nichts anderes vermerkt, erlaube ich hiermit, dass Fotos von meinem Kind im Rahmen von
Presseveröffentlichungen und Dokumentation verschiedener Aktivitäten der Maison Relais aufgenommen
werden.
Esch-sur-Alzette, le
den
____ / ____ / 201____
…………………………………………………..
(signature / Unterschrift )
Fiche de
Renseignements
Maison Relais
Fiche médicale
Médecin de famille / Médecin de l’enfant
Hausarzt der Familie / Hausarzt des Kindes
Nom :
Téléphone :
Name
Telefonnummer
Adresse :
Adresse
L’enfant a eu déjà des interventions chirurgicales ?
Oui
Musste Ihr Kind sich schon chirurgischen Eingriffen unterziehen?
Non
Si oui, lesquelles ?
Wenn ja, welche ?
Existe-t-il ?: ( à préciser svpl )
Descriptif
Explications
Un déficit psychomoteur
Un déficit sensoriel
De l’ouïe
De la vision
Des problèmes du comportement
Un retard ou des troubles du langage
Un syndrome d’hyperactivité ( enfant hyperkinétique )
Une allergie contre crème solaire
Une épilepsie ( crises convulsives )
Asthme
Un diabète
Des tendances hémorragiques ( hémophilie, etc)
Des allergies/intolérances alimentaires ( p.ex.
gluten/lactose )  si oui, annexer un rapport du médecin
Autres allergies
L’enfant porte ?
Trägt Ihr Kind ?
des lunettes
un appareil auditif
autre
eine Brille
Ein Hörgerät
andere
Est-ce que l’enfant peut participer à toutes les activités, sport, … ?
Kann Ihr Kind an allen Tätigkeiten, Sportarten, usw teilnehmen ?
Si non, lesquelles ?
Wenn nein, welche ?
Oui
Non
Fiche de
Renseignements
L’enfant a-t-il contracté une ou plusieures des maladies suivantes?
Maison Relais
Date/Explications
Oreillons (Mumps)
Rubéole (Röteln)
Varicelle (Windpocken)
Rougeole (Masern)
Scarlatine (Scharlach )
Convulsions ( Fieberkrampf)
Autres maladies
Attribution de médicaments
Par la présente, je soussigné( e ) …………………………………………………………………., autorise le personnel de
la Maison Relais d’administrer les médicaments suivants à l’enfant …………………………………………………..,
né, le ………..……………. ( Matricule ……….. ) à partir d’aujourd’hui et jusqu’au ……../……../20……..
----------------------------
Dénomination du médicament : ………………………………………………………………………………
………………………………………………….comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de ……..ml
À prendre ………………………. Fois par jour, ceci vers ……….………./……….………./……….………./
----------------------------
Dénomination du médicament : ………………………………………………………………………………
………………………………………………….comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de ……..ml
À prendre ………………………. Fois par jour, ceci vers ……….………./……….………./……….………./
----------------------------
Dénomination du médicament : ………………………………………………………………………………
………………………………………………….comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de ……..ml
À prendre ………………………. Fois par jour, ceci vers ……….………./……….………./……….………./
!!!!!!! Des médicaments sont seulement attribués par notre
personnel suivant prescription médicale.
Date ………………………………… Signature ……………………………………
Fiche de
Renseignements
Maison Relais
Inscription
Accueil du Matin
□
Irrégulier suivant plan de travail annexé
→ du lundi au vendredi de 07:00 à 08:00 – l’accueil se fait dans la Maison Relais
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
□
□
□
□
□
Accueil du Midi
Irrégulier suivant plan de travail annexé
□
→ du lundi au vendredi de 11:30 à 14:00
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
□
□
□
□
□
Accueil de l’Après – Midi
Irrégulier suivant plan de travail annexé
► le lundi, mercredi et vendredi de 15:45 à 19:00 heures
► le mardi et jeudi de 14:00 à 19:00 heure
Horaire
14 :00 – 16 :00
16 :00 – 18 :00
18 :00 – 19 :00
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
□
Vendredi
Les vacances scolaires
→ Nos Maisons Relais sont ouvertes pendant toutes les vacances scolaires à l’exception de la
semaine de Noël.
L’inscription se fait individuellement pour chaque période de vacances scolaires.
Suite à l’introduction des ‘chèques service’ par le Ministère de la Famille, la facturation se fait par tranches
d’heures prestées et suivant le revenu de la famille.
Chaque famille bénéficie de 3 heures gratuites par semaine, les 21 heures suivantes seront facturées suivant le
tarif des ‘chèques service’ et les 36 heures suivantes suivant le ‘tarif social’.
Des réductions supplémentaires pour des situations spéciales peuvent être accordées.
 A renvoyer au :
Service des Maisons Relais
Ville d’Esch sur Alzette
c/o Mme Nicole LUTZ
B.P. 145
L-4002 Esch –sur – Alzette
Esch - sur – Alzette, le ____ / ____ / 201___
Signature de la mère / du père / du tuteur
Pour toute question n’hésitez pas à nous contacter Tél. : 54 73 83 – 866 -- [email protected]
Fiche de
Renseignements
AUTORISATION
Maison Relais
PARENTALE
Elterliche Erlaubnis
URGENCE- NOTFALL
Par la présente, je soussigné(e) ________________________________
Hiermit gebe ich
0 mère 0 père 0 tuteur
Mutter
Vater
Vormund
de l’enfant __________________________________ autorise le personnel d’encadrement dans l’impossibilité
des Kindes
dem Erzieherpersonal die Erlaubnis, wenn ich nicht vorher zu erreichen bin
de me joindre auparavant, à consulter un médecin en cas de maladie (convulsion de fièvre) ou d’accident.
im Falle einer Krankheit oder eines Unfalls den Arzt seiner Wahl aufzusuchen.
Je soussigné, autorise les médecins consultés, dans l’impossibilité de me joindre auparavant, à faire
Ich gebe dem gewählten Arzt die Erlaubnis, wenn ich nicht vorher erreichbar bin, sämtlich nötigen medizinische Massnahmen
tout examen ou intervention médicale et/ou chirurgicales jugés nécessaires en cas d’urgence.
im Falle eines Notfalls durchzuführen.
Esch – sur – Alzette , le ________________________201_______________
________________________________________
Signature parents / tuteurs
Unterschrift der Eltern/Vormund
 Les documents à joindre
Les parents sont priés de présenter les documents suivants lors de l’inscription :
 Une copie de la carte de sécurité sociale de l’enfant
 Une copie de la carte d’identité ou du passeport de l’enfant
Fiche de
Renseignements
Maison Relais
Réservé à l’administration communale
Réception de la demande :
Enregistrement de la demande :
Inscription pour la
MRE:
Demande pour
l’année scolaire
Chèque Service
Oui
Non
Dossier complet
Oui
Non
Dossier transmis
à la MRE
Oui
Non
Valable
jusqu’au
En date du
N° client resp.
Esch – sur – Alzette, le _____ / _____ /
201__
VERS 12-05.1