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Mission Locale de Roubaix Lys-lez-Lannoy
DOSSIER D’INSCRIPTION
Dossier d’inscription
www.mlroubaix.com
Envoyer le formulaire
Identité
Nom :
guuyuy
Prénom : vvvds
Date :
…………/…………/…………
vcvcxvcx
Homme
✔
Femme
Envoyé par :
✔
………………………………
Né(e) le : …………/…………/………… A :………………………………………………
Nationalité : Union Européenne
Française
hors Union Européenne
Adresse
N°:
Rue :
Complément d’adresse :
Code Postal :
Ville :
Quartier :
Tél. Fixe :
Tél.Portable :
E-mail :
Situation Familiale
Célibataire
Divorcé(e)
Nombre d’enfants :
Mode de garde :
crèche
parent-famille
Marié(e)
Pacsé(e)
Séparé(e)
Vie maritale
halte garderie
Journée d’appel pour la défense
Effectuée
oui
non
Recensé(e) : oui
non
Formation Initiale - Scolarité
Dernière classe : …
Prépare au métier de :
Date de sortie du système scolaire :
Nom du Collège/ Lycée/ Université
Diplômes obtenus
Collège/Lycée/
Université
Métier
Année
Autres diplômes ou attestations obtenus (BAFA, BNS, PSCA, Cariste...) :
Pôle Emploi
Inscription :
oui
non
En cours
Date :
Emploi Recherché
Hébergement
Chez les parents
Foyer
Hébergé
Logement autonome
Sans domicile
Autre
Mobilité
Avez vous le permis ? B
C
D
E
en cours
Date d’obtention :
Votre moyen de locomotion :
Automobile
Moto/scooter
Transport en commun
Vélo
Pour un emploi ou une formation, je suis prêt à me déplacer
Roubaix uniquement
Canton (Lille / Roubaix / Tourcoing)
Département limitrophe
(Pas de Calais/ Belgique…)
Département du Nord
Sans limite
Avez-vous des ressources ?
Aucune
Indemnisation de Pôle Emploi
Alloc. Jeune Majeur (APJM)
RSA
ASP
Alloc. Adulte Handicapé (AAH)
Montant :
Couverture sociale
Sécurité sociale
RQTH
oui
non
CMU
oui
non
Mutuel
oui
non
Aucune couverture sociale
(Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé)
oui
non
en cours
(Fournir le document)
Catégorie RQTH
Type de Handicap :
A
B
Intellectuel
Visuel
C
en instance
Sensoriel
Moteur
Réglement intérieur
La Mission Locale de Roubaix Lys lez Lannoy est une association, l’inscription n’est pas
obligatoire.
Chaque partie peut décider à tout moment d’interrompre le suivi.
Les usagers se doivent de suivre les règles suivantes :
- Respecter les personnes
- Respecter les locaux, la propreté des lieux et le matériel
- Respecter les horaires
- Respecter le calme dans les locaux (le couloir n’est pas un endroit de discussion)
- Prévenir si vous êtes en retard, ou si vous ne pouvez pas honorer un rendez-vous
- Ne pas insister auprès du personnel d’accueil pour rencontrer le conseiller en dehors des
permanences ou des rendez-vous convenus.
Cas de sanctions et d’exclusion :
Toute agression physique (y compris bousculade) ou verbale envers le personnel de la Mission
Locale ou plus largement toutes les personnes travaillant à la MIE fera l’objet d’une exclusion
la gravité des faits.
seront indispensables pour mener à bien son parcours. En signant ce document vous vous
engagez à respecter les règles qui y sont mentionnées.
La Directrice de la
Mission Locale de Roubaix Lys lez Lannoy
L’usager
Nom et prénom
Demande d’autorisation
Dans le cadre de votre accompagnement, vous autorisez la Mission Locale de Roubaix Lys-lezque le droit à l’image (animée ou non)
Roubaix, le
Signature
Ces informations vont être saisies informatiquement.
Conformément à la loi informatique et liberté du 6/01/78,