L`autorisation de fixation et de cession de droit à l`image pour toute

Autorisation de fixation et de cession de droit à l’image
pour toute exploitation de photo d’identité
Nom :……………………………………
Prénom :……………………….
Date de naissance :…………………………….
Faculté de :………………………………………………..
Date de l’autorisation :…………………………………..
Je donne mon accord pour que mon nom et mon image puissent être captés,
fixés à titre gracieux par l’Université d’Aix-Marseille en vue d’un traitement
interne (trombinoscope, fiche de présence,….) et cède expressément tous les
droits en résultant à l’Université d’Aix-Marseille.
Je reconnais expressément que ma participation n’est pas constitutive d’une
activité professionnelle et ne me permet donc pas de solliciter quelque
rémunération que ce soit.
Fait à Marseille le, ………………………
Signature
Université d’Aix-Marseille - Jardin du Pharo - 58 boulevard Charles Livon - 13 284 Marseille cedex 07 - France
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