Demande de réception d`un véhicule transformé

Nom:
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Prénom:
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Rue:
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Localité:
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Date: _____________________
N° Matricule: _____________________________________
Monsieur le Ministre
Ministère du Développement
durable et des Infrastructures
Département des Transports
L-2938 LUXEMBOURG
Concerne:
Demande pour la réception d'un véhicule transformé
Monsieur le Ministre,
Je soussigné(e) ___________________________________________________ vous prie de bien vouloir m'accorder une
réception pour un véhicule transformé.
Véhicule:
Catégorie:
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Marque:
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N° d'immatriculation:
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N° d'identification (châssis):
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Le véhicule concerné a subit la transformation décrite ci-après:
Motivation:
Je déclare formellement, d'une part, accepter que la conduite du véhicule décrit ci-dessus sera limitée et restreinte à ma seule
personne et, d'autre part, assumer, le cas échéant, l'entière responsabilité pour tout dommage pouvant ou allant résulter de la
transformation décrite ci-avant ou en étant une conséquence.
Tout en vous remerciant d'avance de votre bienveillante attention à la présente, je vous prie, Monsieur le Ministre, de croire en
l'expression de mes sentiments hautement respectueux.
Signature: _______________________
Pour avis favorable:
Cachet et Signature
du Responsable SNCA
F-AGR-07 QMS / Version 1.1 / 07.09.2009 / Page 1 sur 1
Date