ARC EN CIEL 4 ZA La Florentine 59620 LEVAL Civilité

ARC EN CIEL 4
ZA La Florentine
59620 LEVAL
Tél. : 03 27 61 52 53
Fax : 03 27 61 59 98
Site internet : www.arcenciel4.fr
E-mail : [email protected]
Veuillez remplir le formulaire en lettres capitales.
Les informations avec un astérisque ( * ) sont à renseigner obligatoirement.
Civilité (*) : o Monsieur
NOM *:
Adresse *:
Code Postal*
Date de naissance* :
oMadame
PRENOM* :
oMademoiselle
VILLE *:
/
/
Joindre obligatoirement une photocopie de votre pièce d'identité avec indication de votre date de naissance
Catégorie* : oEcolier
oExerce une profession
Tél. :
E-mail :
oMensuel à 30€
N° de carte :
oEtudiant
oRetraité
oCollégien/Lycéen
oSans profession
Portable :
@
ABONNEMENT
oAnnuel à 300€
pour le mois de :
( si renouvelement )
Joindre obligatoirement un chèque libellé à ARC EN CIEL 4, une photo d'identité pour la 1ère carte, une enveloppe timbrée avec votre adresse
ACHAT DE TICKETS
quantité
Carnet de 10 tickets jeune - de 26 ans
Carnet de 15 tickets
prix unitaire
total
8€
15 €
Joindre un chèque libellé à ARC EN CIEL 4, une enveloppe timbrée avec votre adresse.
CARTE SCOLAIRE
o1ère demande à 10€
oDuplicata à 20€
Nature de la demande
Joindre obligatoirement une photo d'identité, les 3 volets du Conseil Général, un chèque libéllé à ARC EN CIEL 4, une enveloppe timbrée avec votre adresse.
Les informations portées sur le présent document sont strictement confidencielles et ne seront transmises
qu'aux personnes directement intéressées par votre dossier. Certaines de vos informations pouvant être
enregistrées dans un système de gestion automatisée, nous vous informons que vous avez la possibilité
d'exercer votre droit d'accès selon les modalités prévues aux articles 34 et 35 de la loi du 6 janvier 1978
relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Fait à
le
Signature* :
PARTIE RESERVEE A ARC EN CIEL 4
Dossier reçu le :
Saisi le :