Les techniques d`aspiration - CCLIN Paris-Nord
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Les techniques d`aspiration - CCLIN Paris-Nord
Pré Prévention des risques infectieux en Ré Réanimation 1ÈRE JOURNEE DE REFLEXION ET D’É CHANGES D’ÉCHANGES PLAN STRATEGIQUE REGIONAL 2009 – 2013 DE PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX SOINS JEUDI 15 DECEMBRE 2011 Dr Nyunga Martine, Service de ré réanimation, CH de Roubaix Introduction (1) Les infections respiratoires nosocomiales: 2ème cause d'infections nosocomiales 1ère cause en réanimation, notamment les PAVM (pneumonies acquises sous ventilation mécanique) Incidence extrêmement variable: 10 % à plus de 60 % des patients ventilés. Parmi ces infections, les pneumopathies nosocomiales représentent la forme la plus grave : 20 % environ des patients ventilés plus de 48 heures développent une pneumopathie nosocomiale. Leur mortalité très variable: 15 % à plus de 50 %. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 171 : 388-416. Un risque de pneumopathie nosocomiale existe dès que: les réflexes des voies aériennes supérieures sont diminués, favorisant les inhalations de sécrétions oropharyngées. La réduction des capacités de toux, entraînant des atélectasies et une stase bronchique est le deuxième facteur de risque. Enfin, les capacités de défenses du poumon profond sont déterminantes. Principales situations à risque: La période périopératoire, les polytraumatismes, les affections entraînant des troubles aigus de la conscience l'assistance respiratoire en unité de soins intensifs. Les infections respiratoires liées à l'anesthésie sont moins fréquentes et reposent sur des mesures de prévention différentes. “La pathogenèse de la PAVM (…) est liée à deux processus distincts mais associés : la colonisation des voies aéro-digestives par des bactéries pathogènes et l’aspiration de sécrétions contaminées.” –– Kollef, et al. Respiratory Care, 2005 Importance de l’aspiration trachéo - bronchique Facteurs de risque des PAVM 1. Infections manuportées 2. Durée de ventilation mécanique 3. Aspiration : coma avant intubation 4. Erreurs de soins Textoris et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005 Introduction (2) Normal Clearance Mechanisms and Reflexes are: Bypassed 1. Air filtration in nasal cavity 2. Mucociliary escalator 3. Cough mechanism Blocked Inhibited American Thoracic Society [ATS]/Infectious Diseases Society of America [IDSA] Guidelines for Management of Adults with VAP. 2005. Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-416. inhalation des germes pathogènes ou passage des bactéries autour du ballonnet de la sonde d’intubation Bactéries dans la trachée Défenses immunitaires Colonisation infection pulmonaire American Thoracic Society [ATS]/Infectious Diseases Society of America [IDSA] Guidelines for Management of Adults with VAP. 2005. Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-416. Introduction (3) Solutions déjà envisagées : Utilisation de compresses stériles Utilisation de pinces conservées dans un antiseptique Aucune ne s’est révélée totalement satisfaisante. Microaspiration : barrières naturelles altérées Macroaspiration du contenu gastrique Drainage des sinus et de la zone subglottique Lien colonisation – infection 7 Aspiration trachéo-bronchique: définition (1) Technique consistant à libérer les voies aériennes supérieures et bronchiques des secrétions, qui les encombrent à l’aide d’une sonde d’aspiration Aspiration trachéo-bronchique: définition (2) • geste indispensable couramment pratiqué d’où banalisé. • = une effraction des voies respiratoires, potentiellement dangereuse car pouvant être vectrice d’agents pathogènes de l’environnement, tout particulièrement par manuportage. • L’expérience quotidienne montre qu’il est difficile de maîtriser constamment ce geste sans faute d’asepsie. Objectifs d’une technique d’aspiration trachéale • Pour le malade, 4 objectifs : • • • • Nécessité Sécurité Efficacité Confort • Assurer et entretenir en permanence la liberté des voies aériennes supérieures • Eviter l'infection de l'arbre trachéo-bronchique. • Pour le personnel soignant, 2 objectifs : – – Perfection des gestes Prévention de l'infection. Domaines d’application • • • • • • • • Patient intubé ou trachéotomisé Patient encombré Patient avec troubles de la déglutition Avant le soin et fixation de la sonde d’intubation Sécrétions dans les dispositifs de ventilation Avant et après toute mobilisation d’un patient ventilé et si encombré en Réanimation: Avant tous les soins d’une trachéotomie (changement de canule…) Si inhalation après retrait accidentel d’une sonde nasogastrique lors d’une alimentation entérale Les diverses techniques d’aspiration Les aspirations de l'oropharynx et du nez du patient sous ventilation mécanique. Les aspirations trachéo-bronchiques en système ouvert, effectuées à la demande en fonction de l'état d'encombrement, sont réalisées avec la technique "sans contact". Système clos dans les aspirations trachéo-bronchiques Les sondes d'intubation munies d'un système d'aspiration. Les aspirations de l'oropharynx et du nez (1) Ces soins ont pour but d’éviter la contamination pulmonaire par la flore ORL: font l’objet d’une prescription médicale. sont assurées régulièrement (4 fois/jour) après avoir réalisé des soins de bouche à la Chlorhexidine. La supériorité des antiseptiques sur le sérum physiologique ou le bicarbonate est probable, mais n'a pas été démontrée. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889. Epub 2007 Mar 26 Les aspirations de l'oropharynx et du nez (2) Flore buccale: > 350 espèces cultivables Salive: 100 millions organismes/ml Xérostomie Mucite ↑ bactéries dans sphère buccale Biofilm/plaque dans 72h de VM ECOLOGIE DE LA BOUCHE Les sondes d'intubation munies d'un système d'aspiration au dessus du ballonnet: aspiration sous-glottique (1) L'aspiration sous-glottique, par l'intermédiaire d'une sonde d'intubation munie d'un orifice situé sur sa face postérieure, au-dessus du ballonnet, est d'évaluation assez récente aspiration sous-glottique (2) 1 méta-analyse en 2005, 5 études (n=876): ↓ 50 % du risque de développer une PAVM ↓incidence des PAVM précoces qui diminue significativement avec un délai d'apparition de la pneumopathie retardé de trois jours. les durées de ventilation et de séjour en réanimation sont réduites, sans effet sur la durée de séjour hospitalier et la mortalité. absence d'effet sur les pneumopathies plus tardives : colonisation trachéale identique dans une population de patients ventilés longtemps (avec ou non une aspiration sous-glottique). Le surcoût lié au prix plus élevé de la sonde d'intubation est favorablement contrebalancé par la réduction de l'incidence des pneumopathies Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005 ; 118 : 11-8. • étude prospective monocentrique • N = 280 • association ballonnet en polyuréthane vs polyvinyle • et aspiration intermittente •Durée de ventilation, séjour en réanimation et mortalité NS •Effet de quel dispositif ? •Critères de PAVM non invasifs •Pas d’aveugle comme dans autres études aspiration sous-glottique (4) Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review and meta-analysis Muscedere John and coll. Crit Care Med 2011;39:1985-91. 13 études N = 2442 Dans 12 études: ↓ survenue des PAVM avec un OR à 0.55 (IC à 95% , 0.46-0.66; p < .00001) Augmentation du délai de survenue du 1er épisode de PAVM (2.66j; IC à 95% , 1.06-4.26; p = .001). Réduction de la durée de VM [-1,52j (IC à 95%; -2,94 à -0,11; p = 0,03)] Réduction de la durée de séjour en réanimation [ -1,08j (-2,04; -0,12; p = 0,03)] Absence d’impact sur la mortalité Absence d’effets secondaires aspiration sous-glottique (5) Cette technique, recommandée par plusieurs revues centrées sur la prévention des PAVM, est pourtant peu utilisée en pratique courante, car: difficulté à sélectionner, a priori, les patients qui vont devoir bénéficier d'une ventilation de longue durée, des effets secondaires locaux, avec œdème laryngé conduisant à la réintubation, sont rapportés et chez l'animal, des lésions trachéales parfois sévères sont décrites lors d'aspiration continue Berra L, De Marchi L, Panigada M, et al. Evaluation of continuous aspiration of subglottic secretion in an in vivo study. Crit Care Med 2004 ; 32 : 2071-8. les échecs à l'aspiration décrits dans près de 50 % des cas et en partie liés à un effet de succion de la muqueuse trachéale lors de l'aspiration continue Dragoumanis CK, Vretzakis GI, Papaioannou VE, et al. Investigating the failure to aspirate subglottic secretions with the Evac endotracheal tube. Anesth Analg 2007 ; 105 : 1083-5.. Système clos dans les aspirations trachéobronchiques (1) uniquement chez les patients sous ventilation mécanique. Le dispositif est connecté au patient par l’abord orotrachéal et au ventilateur par le raccord annelé. Pour réaliser une aspiration, le soignant raccorde la tubulure d’aspiration à l’embout stop-vide du système clos. Il insère la sonde dans la trachée en la faisant glisser de la gaine, active la source de vide et pratique l’aspiration. Une fois la sonde remontée dans la gaine, le soignant rince l’embout distal de la sonde par l’instillation de sérum physiologique dans la chambre de rinçage du système clos. La sonde est ensuite repositionnée entièrement dans la gaine. Le système peut être laissé en place sur le patient. Système à multi-accès Système clos dans les aspirations trachéobronchiques (2) Avantages: Limites: Sonde d’aspiration graduée Risque infectieux diminué Risque de contamination du personnel moindre Moindre retentissement sur l’hémodynamique Maintien de la ventilation/ oxygénothérapie Maintien de la peep Évite 50% de la ↓volume pulmonaire observée lors d’une aspiration par déconnexion au respirateur Nécessite une technique et une formation Changement du système par 48 ou 72h Protocole Pas de diminution de l’incidence des PNP nosocomiales Système clos dans les aspirations trachéobronchiques (3) An open- labelled randomized controlled trial comparing costs and clinical outcomes of open endotracheal suctioning with closed endotracheal suctioning in mechanically ventilated medical intensive care patients David D, Samuel P, David T, Keshava SN, Irodi A, Peter JV. J Crit Care. 2011 Oct;26(5):482-8. Epub 2010 Nov 23. Objectif: impact sur incidence des PAVM des systèmes d’aspiration clos (SAC) ou ouverts (SAO) 200 patients recensés dans un hôpital universitaire indien: 100 dans chaque bras Incidence des PAVM: 23,5 % SAC: tendance globale à ↓ PAVM (p = 0.067); significatif pour PAVM tardives (p = 0.03) Mortalité/durée de séjour en réanimation/ durée de séjour à l’hôpital: idem Coût des sondes /gants plus ↑ dans groupe SAC (p= 0.0001) 9 patients devaient bénéficier d’un SAC pour prévenir une PAVM Conclusion: intérêt = les PAVM tardives → résultats à confirmer Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Subirana M, Solà I, Benito S. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004581. Review: 16 études aucune incidence sur la survenue des PAVM ou la mortalité → études prospectives…… Recommandations de l’AARC: FiO2ou PEEP élevée, haut risque de de-recrutement pulmonaire, nouveau-nés. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 2010 Jun;55(6):758-64. -Le moniteur HOSPITALIER n°229. Cahier des dispositi fs médicaux. Octobre 2010 -Recommandations SFHH. Surveiller et prévenir les Infections associées aux Soins (septembre 2010). -SRLF, SFAR, 5°Conférence de consensus – Prévention des infections nosocomiales en réanimation – transmission croisée et nouveau-né exclus 2008. MATERIEL • Système d’aspiration. source de vide munie d’un manomètre (entre -1000mmHg et -200mmHg) un bocal d’aspiration à usage unique une poche de recueil jetable tuyaux stériles à usage unique : l’un reliant le bocal à la source de vide, l’autre reliant le bocal au patient une valve stop vide à usage unique sondes d’aspirations stériles à usage unique de calibre adapté (charrière 10, 12, 14, 16, 18) Un flacon de sérum physiologique en dose unitaire de 2ml ou un flacon de bicarbonate à utiliser par 24h pour une éventuelle instillation. • Des compresses stériles. • Gants à usage unique, non stériles. • Sur blouse à manches longues (si projection importante), ou tablier à usage unique EPI* • Masque de soin, protection oculaire • Solution pour le rinçage du système d’aspiration : flacon d’eau stérile. • Solution hydro alcoolique (SHA), matériel nécessaire pour l’hygiène des mains • Sac de déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI). • XYLOCAINE en spray pour le patient non intubé. • Protection plastifiée pour le patient type Méprotec. Chez le patient non intubé (sonde Charrière 10 à 12) [1] •Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes •Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration. •Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs. •FHA* •Faire un spray à la XYLOCAINE (sur prescription médicale) au préalable, si voies nasales perméables. •FHA*. •Mettre le Méprotec sur le thorax du patient. •EPI* puis FHA* •Enfiler les gants non stériles. •Ouvrir le sachet de compresses stériles. •Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir. •Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse stérile. •Introduire doucement la sonde sans forcer dans la narine. Si obstacle, changer de narine. Si imperméabilité des narines, passer à une aspiration buccale en changeant de sonde FHA* : friction hydro alcoolique EPI* : équipement de protection individuel Chez le patient non intubé (sonde Charrière 10 à 12) [2] •Lors du passage de la sonde dans le larynx, demander au patient d’inspirer. •Enfoncer la sonde à une distance correspondant entre la narine et le lobe de l’oreille. •Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et vient. •Aspirer par intermittence en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index. •Terminer par l’aspiration de sécrétions buccales, si l’introduction a été nasale. •Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes. •Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage •Remettre le coupe vide sur le support du flacon de rinçage. •Jeter la sonde, les gants et la compresse dans les DASRI •FHA* •Réinstallation du patient •Enlever les EPI •FHA* •Transmissions : Traçabilité du soin Le patient intubé ou trachéotomisé ventilé (sonde Charrière 12 à 16, selon l’état d’encombrement) [1] Prévenir le patient, lui expliquer les soins et les objectifs. Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration. Revêtir les EPI* et mettre un Méprotec sur le lit. Neutraliser l’alarme du respirateur et mettre une pré oxygénation à 100%. FHA* Enfiler des gants non stériles. Ouvrir les emballages, un paquet de compresses stériles et la sonde. Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse stérile Ouvrir raccord double orientable (dit de Mount). Introduire la sonde dans ce raccord. Enfoncer la sonde en évitant de buter sur la carène. Le patient intubé ou trachéotomisé ventilé (sonde Charrière 12 à 16, selon l’état d’encombrement)[2] Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et vient. Aspirer en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index. Fermer le raccord de Mount. Terminer par l’aspiration de sécrétions buccales si besoin, en changeant de sonde. Si nécessité d’une nouvelle aspiration, changer la sonde d’aspiration. Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes. Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage Remettre le coupe vide sur le support du flacon de rinçage. Jeter l’ensemble : sonde, gants, compresse et Méprotec dans les DASRI FHA* Réinstallation du patient Vérifier la réactivation de l’alarme du respirateur et arrêt de la pré oxygénation. Enlever les EPI* FHA* Transmissions traçabilité du soin Patient trachéotomisé non ventilé (aspiration simple sans changement de canule, sonde Charrière 12 à 16, rarement 18) [1] Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs. Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration Faire un spray de XYLOCAINE (sur prescription médicale) dans la canule de trachéotomie. Vérifier que la chemise interne de la canule de trachéotomie est non fenêtrée. Mettre le Méprotec sur le thorax du patient. EPI* puis FHA* Enfiler les gants non stériles. Ouvrir le sachet de compresses stériles. Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir. Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse stérile. Enfoncer la sonde en évitant de buter sur la carène. Patient trachéotomisé non ventilé (aspiration simple sans changement de canule, sonde Charrière 12 à 16, rarement 18) [2] Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et vient. Aspirer en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index. Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes. Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage. Remettre le coupe-vide sur le support du flacon de rinçage. Remettre la chemise interne fenêtrée dans la canule de trachéotomie. Jeter la sonde, les gants et la compresse dans les DASRI FHA* Réinstallation du patient Enlever les EPI* FHA* Transmissions : traçabilité du soin RISQUES ET COMPLICATIONS DE L’ASPIRATION Traumatismes et saignements: surtout si traitement hypocoagulant ou thrombopénie Si aspirations inefficaces, la décompensation respiratoire peut s’aggraver, allant jusqu’à l’arrêt cardiaque. Infections nosocomiales Précautions si traumatisme facial GESTION DU MATÉRIEL • Changer le système d’aspiration complet /48h : flacon d’eau stérile, tuyaux d’aspiration, stop-vide, réceptacle. • Intérêt de mettre une date sur le matériel. Conclusion (1) AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 2010 Jun;55(6):758-64 Les recommandations suivantes (114 études, 62 rétrospectives, 6 méta-analyses, de janvier 1990 à octobre 2009): (1) aspiration endotrachéale uniquement lorsque les sécrétions sont présentes et pas régulièrement (2)pré-oxygénation préalable chez le patient ventilé; (3) lors de l’aspiration: pas de déconnexion du patient du respirateur; (4) suggestion d’une aspiration peu profonde, basée sur les preuves issues d'études pédiatriques et infantile; (5)pas de pratique systématique de l'instillation de sérum physiologique avant d'aspirer; (6) L'utilisation de l’aspiration en système clos est suggérée pour adultes avec haute FiO2, ou PEEP, ou à risque de de-recrutement pulmonaire et de nouveau-nés ; (7) Aspiration endotrachéale sans déconnexion (système fermé) est suggéré chez le nouveau-né; (8) éviter de déconnecter et effectuer des manœuvres de recrutement du poumon si l’aspiration risque de dé-recruter +++; (9) Utiliser un cathéter d'aspiration obstruant moins de 50 % de la lumière de la sonde endotrachéale chez les enfants et les adultes et moins de 70 % chez les enfants ; (10) la durée de l' aspiration doit se limiter à moins de 15 secondes. Conclusion (2) Ce geste ne prévient la survenue PAVM que si l’on assure : Précautions standard d’hygiène Une bonne position au patient : Maintenir la tête du lit relevée ≥ 35° Décontamination locale par rinçage ou soins de bouche 4 fois/ jour (CHLORHEXIDINE ou POLYVIDONE IODE dilués) Chez les patients ventilés : vérification de la pression du ballonnet (> 20cm d’eau : normes américaines, entre 25 et 30cm d’eau : normes françaises) avec un manomètre, au moins une fois par poste. Limiter la durée de ventilation mécanique (sédation, sevrage) Éviter la distension gastrique : mesure du résidu lors d’une alimentation entérale Changer le filtre « échangeur d’humidité » du respirateur et le cordon fixe-sonde toutes les semaines, ou avant s’ils sont visuellement sales ou saturés. M = ap n PAV io t n e Prév globale Tête-lit0 > 35 e ng ha e e c tiqu s d ma ent a P sté t v sy cui r Ci Hygie ne ma in n Aspiratio ue Subglottiq Sedati on s proch e ie Prophylax ulcère peptique che bou de s n nez Soi “Bundle Approach” éxige 100% de compliance dans diverses procedures Merci!