Les troubles psychocomportementaux dans les dém

Les troubles psychocomportementaux dans les démences : que doit-on
penser des neuroleptiques ?
Thierry VOISIN
Les troubles psychocomportementaux sont fréquents et graves dans les démences (12 à 92%
des patients en fonction du stade et du type de trouble). Ils sont à l’origine d’une majoration
des troubles cognitifs et de la perte d’autonomie. Ils modifient la qualité de vie et sont
associés à un risque plus important de mortalité et de iatrogénie. Ils ont un impact sur la
charge en soins et sur le fardeau des aidants qu’ils soient professionnels ou familiaux.
Les troubles psychocomportementaux dans la maladie d’Alzheimer sont séparés en troubles
dits «comportementaux » et en troubles dits « psychiatriques ».
Les troubles comportementaux dans la maladie d’Alzheimer comprennent des :
-
Troubles du comportement moteur : agitation, comportement agressif, fugue,
comportements stéréotypés, divagations ;
-
Troubles des conduites élémentaires : troubles du comportement alimentaire, du
comportement sexuel, du rythme veille-sommeil.
Les troubles psychiatriques dans la maladie d’Alzheimer comprennent des :
-
Troubles de l’humeur : symptômes dépressifs, troubles anxieux ;
-
Modifications de la personnalité : indifférence affective, désintérêt et démotivation,
anhédonie ;
-
Troubles psychotiques : idées délirantes, hallucinations, paranoïa.
Principes thérapeutiques :
La stratégie est différente selon que:
-
le trouble est aigu ou chronique,
-
le trouble est d’intensité modérée ou sévère,
-
le type de symptôme,
-
le degré de sévérité.
Elle se base sur l’association d’interventions environnementales (information, soutien,
sécurité) et médicamenteuses.
Les classes thérapeutiques utilisées sont en premier lieu les anticholinestérasiques ou la
mémantine.
Les
antidépresseurs,
les
benzodiazépines,
les
thymorégulateurs,
les
neuroleptiques peuvent être prescrits en fonction de la nature et de l’intensité du symptôme.
Néanmoins, il faut être prudent quant à l’escalade posologique, la plurithérapie et les effets
iatrogéniques potentiels.
Il faut essayer de choisir la molécule la plus adaptée au(x) symptôme(s), ayant le moins
d’effets secondaires possibles.
Classes pharmacologiques
Indications
Antidépresseurs:
dépressifs,
anxiété,
Fluoxetine
Symptômes
Paroxétine
irritabilité, impulsivité, agitation, idées
Citalopram
délirantes
Sertraline
Trazodone
Instabilité psychomotrice, agitation
Autres:
IMAO sélectif: moclobémide
Apathie
IRSNA: venlafaxine
Thymorégulateurs:
Agitation, hostilité
Valproate de sodium
Carbamazépine
Antipsychotiques
Agitation, agressivité, idées délirantes,
Tiapride
hallucinations
Rispéridone
Olanzapine
Haloperidol
Inhibiteurs de la cholinestérase Apathie,
symptômes
dépressifs,
anxiété, agitation, hallucination
Mémantine
Idées délirantes
Les choix thérapeutiques sont fonction des indications, des bénéfices et des risques des
traitements. Le problème posé par les neuroleptiques est l’association à une augmentation du
risque d’AVC et du risque de mortalité. Ce sont d’abord les neuroleptiques atypiques qui ont
mis l’accent sur une augmentation du risque cérébrovasculaire et du risque de mortalité. Ceci
a conduit les agences du médicament à contre-indiquer ou à émettre des recommandations
concernant l’indication des neuroleptiques atypiques dans la démence. Des données ont
ensuite montré que si la mortalité était bien augmentée avec les neuroleptiques atypiques elle
était supérieure avec les neuroleptiques classiques. L’ensemble des données concernant les
neuroleptiques quelle que soit leur classe doit rendre plus prudente leur utilisation et parfois
reconsidérer leur prescription au long cours chez le sujet dément.
Bibliographie :
Benoit M, Brocker P, Clément JP, et al. (Groupe de consensus Théma 2). Les symptômes
psychologiques et comportementaux de la démence: description et prise en charge. Revue
Neurologique (Paris) 2005; 161: 3, 357-366.
Kaycee M., Karen F., Kristine Y. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of
dementia: a review of the evidence. JAMA 2005; 293: 586-608.
Ian McKeith, Jeffrey Cummings. Behavioral changes and psychological symptoms in
dementia disorders. Lancet Neurol 2005; 4: 735-42.