OP de la femme jeune

Risque fracturaire
en pré-ménopause :
Quelle réalité ?
Quelle conduite à tenir?
Florence TREMOLLIERES
Centre de Ménopause et
Maladies Osseuses Métaboliques
Unit
Menopause
Hôpital Paule de Viguier
Toulouse
Peut-on parler d’ostéoporose chez une
femme jeune (non ménopausée ?)
La définition OMS de l’ostéoporose basée sur
un T-score < -2.5 ne s’applique pas à la femme
non ménopausée
(Pas d’indication de la mesure densitométrique)
→ Diminution de la DMO exprimée en écart-type de
la valeur normale pour l’âge et le poids = Z-score
Dépendance par rapport à la taille staturale (période pré- et
post-pubertaire immédiate, retard de croissance…)
Menopause
→ « Ostéoporose » si présence d’un événement
fracturaire dans un contexte de faible traumatisme
Unit
Circonstances de découverte d’une
diminution du capital minéral osseux
Devant un épisode fracturaire dans un contexte
de faible traumatisme
Contexte pathologique :
- Hypogonadisme primaire ou secondaire
- Corticothérapie prolongée
- Autres : hyperthyroïdie, maladie coeliaque, pathologies
digestives, cancers, transplantations ….
Unit
Menopause
Découverte fortuite (prédisposition familiale)
Faut-il prévoir un bilan complémentaire ?
OUI…. si Z-score < -2
1) Eliminer une cause « d’ostéoporose » secondaire
- Si pas d’orientation clinique
2) Evaluation du risque fracturaire :
- Bilan phospho-calcique
- 25-hydroxy-vitamine D
- Marqueurs du remodelage osseux (CTX)
Menopause
Unit
Eliminer une cause
d’ostéoporose secondaire
BASE
SELON ORIENTATION
Bilan phospho-calcique sang
(± calciurie 24 h)
Protides, créatinine
Formule Numération Sanguine
VS, CRP
25-hydroxy-vitamine D
TSH
PTH intacte
E2, FSH, PRL, SHBG
Électrophorèse des protéines
Cortisol libre urinaire
Fer sérique et ferritine
Ac anti-transglutaminase
Biopsie intestinale
Biopsie osseuse
Menopause
Unit
Causes les plus fréquentes d’ostéoporose
secondaire de la femme (hors ostéopathies génétiques)
HYPOGONADISMES
PATHOLOGIES DIGESTIVES
Ovariectomie chirurgicale
IOP
Anorexie mentale et TCA
Activité physique intense
Hyperprolactinémie
Insuffisance hypophysaire
Dysgénésie gonadique
Maladie coeliaque / Malabsorptions
Maladie de Crohn/ Colites ulcératives
Résection intestinale /Gastrectomie
Pathologies neurologiques
IATROGENES
Hypercorticisme
Hyperparathyroïdie
Hyperthyroïdie
Diabète type 1
Corticothérapie
Agonistes du GnRH
Transplantations
RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
Myélome multiple
Leucémies
Mastocytose systémique
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthrite ankylosante
HEMOPATHIES
Menopause
Menopause
AUTRES ENDOCRINOPATHIES
IMMOBILISATION
Unit
Unit
Prise en charge du risque fracturaire
Faible dans une grande majorité des cas et fonction
de l’évolution osseuse (causes secondaires)
10/10 000
D’après Thomson PW, Int J Care Injured 2004 et Wu F, Arch Intern Med 2002
Menopause
Unit
Risque fracturaire en pré-ménopause
Inférieur à DMO équivalente
D'après Hui SL et al, J Clin Invest 1988
Menopause
Unit
Prise en charge du risque fracturaire
Faible dans une grande majorité des cas et fonction
de l’évolution osseuse (causes secondaires)
- Traiter la cause étiologique
- Eviter les facteurs de risque (tabac) et privilégier
les règles hygiéno-diététiques
▪ Apports alimentaires en calcium/protéines
▪ Exposition solaire modérée mais régulière (vitamine D)
▪ Activité physique régulière en charge (marche)
Menopause
Unit
Prise en charge du risque fracturaire
Faible dans une grande majorité des cas et fonction
de l’évolution osseuse (causes secondaires)
- Traiter la cause étiologique
- Eviter les facteurs de risque (tabac) et privilégier
les règles hygiéno-diététiques
▪ Apports alimentaires en calcium/protéines
▪ Exposition solaire modérée mais régulière (vitamine D)
▪ Activité physique régulière en charge (marche)
- Place des estrogènes en cas de carence hormonale
Menopause
- Place des traitements de l’ostéoporose (?)
Unit
Conséquences osseuses et conduite à
tenir en cas de carence estrogénique
1) Anorexie mentale et troubles du comportement
alimentaire
2) Dysgénésie gonadique (syndrome de Turner)
3) Hypogonadismes induits :
- Agonistes du Gn-RH (± inhibiteurs de l’aromatase)
Menopause
Unit
Conséquences osseuses de l’anorexie
mentale
• Diminution constante du CMO (trabéculaire/cortical)
- -1 < Z-score < -2.5 : 60-90%
- Z-score < -2.5 : 25-40%
- Déficit osseux +++ si hypogonadisme primaire
- Moins de 15% des cas avec DMO normale à 20 ans
Grinspoon N et al, Ann Intern Med 2000
Miller K et al, Arch Intern Med 2005
• Taux de perte osseuse : ≅ -2,5% / an
Miller K et al, JCEM 2006
Lucas AR et al, Mayo Clin Proc 1999
Unit
Menopause
• Risque fracturaire : x 3 / âge
Anorexie mentale et os : quel traitement ?
1) Amélioration du statut nutritionnel
- Supplémentation calcique et vitamine D
2) Traitement estrogénique
3) DHEA ?
4) Bisphosphonates ?
5) IGF-1 recombinante ?
Menopause
Unit
Impact des traitements estrogéniques
sur le tissu osseux
D’après Sim LA et al, Int J Eat Disord 2010
Menopause
Unit
Effets positifs de l’estrogénothérapie par
voie extra-digestive à « forte » dose
D’après Misra M et al, J Bone Miner Res 2011
Menopause
Unit
Anorexie mentale et os : quel traitement ?
1) Amélioration du statut nutritionnel
- Supplémentation calcique et vitamine D
2) Traitement estrogénique
3) DHEA ?
4) Bisphosphonates ?
5) IGF-1 recombinante ?
Menopause
Unit
Intérêt de la DHEA pour l’os dans l’anorexie ?
DHEA : 50 mg/j
EE/LNG : 20γγ/0.1 mg
D’après Gordon CM et al, J Clin Endocrinol Metab 2001
Menopause
Unit
Effet osseux des bisphosphonates dans
l’anorexie
D’après Vescovi JD et al, Osteoporosis Int 2008
Menopause
Unit
Impact osseux de rhIGF-1 en association
aux estrogènes dans l’anorexie
rhIGF-1 30 µg x 2/j
EE2 35 µg + NET 0,4 mg
n = 14
n = 16
n = 15
n = 15
D’après Grinspoon S et al, J Clin Endocrinol Metab 2002
Menopause
Unit
Conséquences osseuses et conduite à
tenir en cas de carence estrogénique
1) Anorexie mentale et troubles du comportement
alimentaire
2) Dysgénésie gonadique (syndrome de Turner)
3) Hypogonadismes induits :
- Agonistes du Gn-RH (± inhibiteurs de l’aromatase)
Menopause
Unit
Syndrome de Turner et capital minéral osseux
Petite taille
Multiples anomalies squelettiques
Dysgénésie gonadique
Gène SHOX
• Pas de déficit de la DMO en pré-pubertaire après
correction pour la taille
• Pas de pic d’acquisition osseuse « pubertaire »
→ ostéopénie péri-pubertaire vertèbres/radius
• Pas (peu) de diminution de la DMO vertébrale ajustée
pour la taille chez les Turner adultes recevant un
traitement E2 équilibré
Menopause
Unit
Syndrome de Turner et capital minéral osseux
Petite taille
Multiples anomalies squelettiques
Dysgénésie gonadique
Gène SHOX
• Pas de déficit de la DMO en pré-puberté après correction
pour la taille
• Pas de pic d’acquisition osseuse « pubertaire » (10-14 ans)
→ ostéopénie péri-pubertaire vertèbres/radius
• Pas (peu) de diminution de la DMO vertébrale ajustée pour la
taille chez les Turner adultes recevant un traitement E2 équilibré
• Persistance d’un déficit cortical (radius, fémur)
Menopause
→ rôle de la chronologie d’initiation du traitement E2
→ déficit intrinsèque (phénotype osseux)
Unit
Impact des estrogènes sur l’acquisition
osseuse : questions non résolues
• Fenêtre thérapeutique :
→ Age de début et durée du traitement E2
• Nécessité d’une estrogénisation « précoce »
• Pronostic statural non compromis (+++ si GH)
Bondy CA for The Turner Syndrome Consensus Study Group, JCEM 2007
• Traitement estrogénique de substitution :
→ Type de traitement : 17β-E2 vs EE ?
→ Voie d’administration : orale vs parentérale
→ Doses optimales : > THM
Menopause
→ Rôle de la progestérone (et des androgènes…)
Unit
Conséquences osseuses et conduite à
tenir en cas de carence estrogénique
1) Anorexie mentale et troubles du comportement
alimentaire
2) Dysgénésie gonadique (syndrome de Turner)
3) Hypogonadismes induits :
- Agonistes du Gn-RH (± inhibiteurs de l’aromatase)
Menopause
Unit
Agonistes du GnRH et hormonothérapie
adjuvante en pré-ménopause
ABCSG-12 trial
D’après Gnant M et al, NEJM 2009
Menopause
Unit
Prévention de la perte osseuse induite
par le zolédronate
Tamoxifène
Anatrozole
Tamoxifène
Anatrozole
D’après Gnant M et al, Lancet Oncol 2008
Menopause
Unit
Prise en charge du risque fracturaire
Faible dans une grande majorité des cas et fonction
de l’évolution osseuse (causes secondaires)
- Traiter la cause étiologique
- Eviter les facteurs de risque (tabac) et privilégier
les règles hygiéno-diététiques
▪ Apports alimentaires en calcium/protéines
▪ Exposition solaire modérée mais régulière (vitamine D)
▪ Activité physique régulière en charge (marche)
- Place des estrogènes en cas de carence hormonale
Menopause
- Place des traitements de l’ostéoporose (?)
Unit
Bisphosphonates en pré-ménopause
(hors ostéopathies constitutionnelles)
Pas d’AMM chez la femme non ménopausée
Aucune étude clinique validant leur effet en
prévention des fractures (hors cancer)
Doivent être réservés aux situations où le risque
fracturaire est (très) élevé :
Menopause
- Corticothérapie prolongée avec impact osseux
- Traitements prolongés par agonistes du Gn-RH +
hormonothérapie adjuvante du cancer du sein
- Transplantation et traitements immuno-suppresseursUnit
- Ostéoporose gravidique (?)
Prise en charge des risques
ostéoporotiques de la femme jeune (1)
1) Pour une même diminution de la DMO, le risque
fracturaire de la femme jeune est significativement
plus bas qu’en post-ménopause
2) Un Z-score < -2 justifie un bilan complémentaire
Menopause
3) Les causes secondaires représentent 40 à 60%
des causes « d’ostéoporose » de la femme jeune
Unit
Prise en charge des risques
ostéoporotiques de la femme jeune (2)
1) Une prise en charge thérapeutique n’est pas justifiée
en cas « d’ostéoporose idiopathique » non fracturaire
chez une femme normalement cyclée
→ Règles hygiéno-diététiques +++
2) Une supplémentation estrogénique doit être proposée
en cas d’aménorrhée (mais, décevante dans l’anorexie….)
Menopause
3) Les traitements de l’OP (bisphosphonates) doivent
être réservés aux situations exceptionnelles
Unit