The PT and INR in liver diseases - Chirurgie
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The PT and INR in liver diseases - Chirurgie
La mesure du TP est-elle fiable ? Peut on faire confiance au TP comme marqueur de la sévérité de l’insuffisance hépatocellulaire (IHC)? Annie Robert, Hôpital Saint-Antoine, Paris Le TP Plasma citraté Mélange de facteur tissulaire et de phospholipides de différentes origines VII Thromboplastine + CaCl2 X VIIa Xa Ca++ V II Fibrinogène Thrombine Fibrine Tps de coagulation Le TP Synthèse hépatique VII VII Thromboplastine + CaCl2 X VIIa Xa Ca++ X VV II X II Fibrinogen X Fibrinogène Thrombine Fibrine Le TP VII VII VII Thromboplastine + CaCl2 X Xa Ca++ X VV II X IIII Fibrinogen X Fibrinogène VIIa Synthèse vitamine K dépendante Thrombine Fibrine TP marqueur de la sévérité de l’IHC Utilisé depuis plus de 60 ans Reflet de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation Test «global», peu cher, rapide et automatisé Recommendations et scores Recommendation for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring hepatic injury (Clin Chem 2000;46:2027-2049) Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée. Recommandations HAS 2006 Incorporé dans scores de sévérité de la fibrose/cirrhose ‒ Score de Child Pugh ‒ Model for End stage Liver Disease (MELD) Peut-on faire confiance à un test ayant autant de noms et modes d’expression différents? – Secondes • Temps de Quick (TQ) (nomenclature actes biologie) • Temps de prothrombine – Rapport TP patient/TP normal • Prothrombin time – Pourcentage d’activité • Taux de prothrombine Temps de prothrombine Prothrombin time Nombreux réactifs thromboplastines commerciales avec des réponses variables vis à vis des déficits induits par l’IHC Temps en secondes ou rapport M/T :Résultats très différents d’un laboratoire à l’autre Prothrombin time in fulminant hepatic failure. Letter to the Editor Munoz SJ. Gastroenterology 1991 Variabilité des TP selon les thromboplastines Patients avec IHC (n=27) 7 thromboplastines différentes Hepatology 1996;24:1392-94 Rapport M/T 3,5 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 Rapport M/T Secondes Secondes 2,5 2 1,5 1 1 2 3 4 5 6 1 7 2 3 4 5 Throm boplastines Throm boplastines Extrêmes Thromboplastine Secondes Rapport M/T 3 20.5 - 64.0 1.6 – 4.9 6 16.0 - 35.0 1.3 – 2.9 6 7 Variabilité des TP selon les thromboplastines Standardisation du TP nécessaire au cours des IHC Solution antérieure proposée • TP exprimé en pourcentage de la normale • A partir d’une courbe de dilution construite avec un pool de plasmas normaux Variabilité des TP selon les thromboplastines Mais, peu utilisé en TP (n=27) dehors de la France Secondes Extrêmes Rapport M/T Thromboplastines Moyenne 1 25.5 2.2 35 2 25.4 2.2 34 3 30.1 4 21.4 1.8 33 5 22.1 1.9 34 6 20.6 7 22.9 20.5-64.0 16.0-35.0 Moyenne 2.3 1.7 1.9 Extrêmes Pourcentage 1.6-4.9 1.3-2.9 Moyenne 33 33 Extrêmes 11-54 12-53 33 Hepatology 1996;24:1392-94 Le temps de prothrombine Utilisé mondialement pour la surveillance du traitement anticoagulant par les anti-vitamines K (AVK) Mais Réponse variable des thromboplastines aux déficits induits par les anti-vitamines K Grandes différences des résultats interlaboratoires quelque soit le mode d’expression du TP Standardisation du TP dans le traitement par AVK Expression en International Normalized Ratio (INR) INR = TP Patient TP normal ISI ISI - Indice de sensibilité d’une thromboplastine vis à vis des déficits induits par les AVK - Déterminé par calibration utilisant des plasmas de patients AVK Grande amélioration de la standardisation du TP dans le traitement AVK INR en hépatologie Extension du système ISI / INR pour standardiser le TP INR au cours du traitement AVK et de l’IHC AVK (n=29) IHC (n=27) Traitement AVK 5 Rapport M/T INR Patients IHC Rapport M/T INR 7 6 4 5 3 4 3 2 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 Thromboplastines 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 Thromboplastines Hepatology 1996;24:1392-94 INR et score MELD Trotter et al. Liver Transpl. 2004;10:995-1000 29 patients sur la liste de transplantation Lab 3 vs Lab 1 INRet score MELD testé dans 3 laboratoires différents Score 20%plus fort (P < 0.03) INR 26% plus élevé (P < 0001) Prolongation du TP au cours des IHC et traitements AVK Principaux mécanismes Maladies Hépatiques Synthèse diminuée des facteurs de la coagulation II, VII, X, V, fibrinogène AVK Production de facteurs décarboxylés inactifs (?) II, VII, X Proposition d’une standardisation du TP adaptée aux maladies du foie Hepatology 2007 Modification du système ISI / INR pour le rendre spécifique des anomalies induites par l’IHC Definition d’un nouveau sytème: ISI / INR“liver disease” (LD) INR"LD" TP Patient INR"LD" ISI"LD" = TP normal ISI “LD” - Indice de sensibilité d’une thromboplastine vis à vis des déficits induits par l’IHC - Déterminé par calibration utilisant des plasmas de patients IHC Influence du mode d’expression du TP sur la standardisation 4.0 PTr P< 0.0001 INR P< 0.0001 INR“LD” NS 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Thromboplastines 1 2 3 4 5 Conclusion Défi important en hépatologie Utilisation de l’INR“LD” à la place de l’INR comme expression internationale du TP Difficile: Nécessite une collaboration internationale entre biologistes, hépatologistes et industriels Et dans la vraie vie Contrôle de qualité • Plasmas lyophilisés «mimant» l’IHC • 800 Labos TP Echantillon Sec % Cible CV (%) E02 20.6 E04 36.7 INR Cible CV (%) Cible CV (%) 11.2 41 7 2 8.7 20 19 8.7 4.7 10.2