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N°30 La Gazette de la SOciété Française d’Orthopédie Pédiatrique Juin - Juillet 2010 - Commission paritaire en cours - N° ISSN en cours Bureau de la SOFOP Président : C. Morin 1er Vice-Président : C. Bonnard - 2e Vice Président : C. Romana - Futur 2e Vice Président : J. Lechevallier Ancien Président : J.M. Clavert Secrétaire Général : J.L. Jouve Trésorier : P. Lascombes Membres du Bureau : B. de Billy, S. Bourelle, A. Kaelin, P. Mary, P. Wicart Editorial SO.F.O.P. Lettre entrouverte à Christian Morin, rédacteur en chef de « La Gazette de la SOFOP » Cher Christian, Cette fois-ci, je me sens vraiment incapable de rédiger l’éditorial de la Gazette pour ce numéro consacré au Centre de documentation de la SOFCOT, à la lecture critique des publications de notre spécialité et à la pyramide de Peï britannisée. Tout cela est trop difficile pour moi. Les photographies elles-mêmes, qui parsèment les textes pour les rendre moins sévères, bloquent mon stylo ; ceux que je crois reconnaître, qui n’ont pas disparu, ont vieilli presque autant que moi, ce que je ne leur pardonne pas. Ils auraient pu attendre. Parmi ceux qui nous ont quittés, je ne vois que des maîtres ou des amis. Pour ces deux raisons, absence et affection, je ne puis les railler, m’en moquer méchamment, ce qui est, tu le sais, ma seule vraie constance. Il y a bien les plus jeunes ; à leur égard, je n’ai pas à me gêner mais ils étaient à peine nés au jour de mon départ en retraite de sorte que je ne les connais pas. Et puis, pour qu’ils me comprennent, il me faudrait, comme le conseille Jean Dunoyer, utiliser leur langage, leurs mots, leur syntaxe que je n’ai pas appris ! Bref, je dois capituler, ne rien écrire comme tu le constates et cela me coûte beaucoup. Je cherche, je cherche encore un thème d’éditorial et ne trouve pas. Si, il y a bien Manon Bachy, son charmant visage et son complément donné par Norman Biga dans la version blonde mais tu ne me laisserais pas m’étendre longtemps sur ce sujet. Molière, peut-être, Boileau aussi, leurs œuvres, il en faudrait parler, car il ne manque au Centre de documentation, me semble-t-il, qu’une décision pour devenir utile : se contenter d’analyses littéraires et oublier le reste, ce qui obligerait, bien sûr, à modifier sérieusement la pyramide (Figure 1). Pardonne-moi, cher Christian, de ne rien t’envoyer aujourd’hui. « J’essaierai de faire mieux la prochaine fois » comme l’a dit un philosophe contemporain. Mille amitiés. H Carlioz Edito....................................................................................... 1 par Henri Carlioz Histoire du Centre de Documentation de la Sofcot : Les origines............................................... 2 par Jean Bedouelle Le centre de documentation de la Sofcot en 2010......................................................... 5 par Raphaël Vialle Interview croisé / Crossed interview Pr Henri Bensahel Dr Carl L. Stanitski............................................................ 7 Quels sont les articles du « Journal of Pediatric Orthopaedics » les plus fréquemment cités dans la littérature internationale ?............................ 11 par Raphaël Vialle Classifications en chirurgie orthopédique.......................................... 12 par Michel Guillaumat Le bon sens clinique survivra-t-il aux statistiques ?...................................... 16 par Norman Biga Fondateur J.C. POULIQUEN † (Paris) Éditorialiste H. Carlioz (Paris) Rédacteur en chef C. MORIN (Berck) Membres J. CATON (Lyon) P. CHRESTIAN (Marseille) G. FINIDORI (Paris) J. L. JOUVE (Marseille) R. KOHLER (Lyon) P. LASCOMBES (Nancy) G. F. PENNEÇOT (Paris) M. RONGIERES (Toulouse) J. SALES DE GAUZY (Toulouse) R. VIALLE (Paris) et le “ GROUPE OMBREDANNE” Correspondants étrangers M. BEN GHACHEM (Tunis) R. JAWISH (Beyrouth) I. GHANEM (Beyrouth) Éditeur SAURAMPS MEDICAL S.a.r.l. D. TORREILLES 11, bd Henri IV CS 79525 34960 MONTPELLIER Cedex 2 Tél. : 04 67 63 68 80 Fax : 04 67 52 59 05 Un poster à l’ORS............................................................. 19 par Manon Bachy Si Molière était chirurgien............................................ 20 par Jean Dunoyer À propos des Cahiers d’Enseignement de la Sofcot...................................... 22 par Jacques Duparc Ontologies, lecture stratégique et futur de la publication scientifique...................... 24 par Joachim Fenollosa la Gazette est dorénavant publié en format A4, afin d’être directement imprimée à partir de votre ordinateur via notre adresse : www.saurampsmedical.com Histoire du Centre de Documentation de la SOFCOT Les origines par Jean Bedouelle Le centre de Documentation fut créé officiellement au sein de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SoFCOT) en 1959 ; il fut fondé pour incorporer dans la Société un groupe de bibliographie qui travaillait depuis plusieurs années sous la direction de Robert Méary alors assistant du Professeur Robert Merle d’Aubigné au pavillon Ollier de l’Hôpital Cochin. Il est évident qu’il est impossible pour un chirurgien, parfois isolé, de se tenir au courant des publications nationales et internationales qui paraissent chaque mois. L’idée de Robert Méary fut de constituer un groupe dont les membres se partageraient le travail de lecture des livres, des thèses et des articles les plus intéressants. Ils en feraient chez eux une analyse et la rédaction d’un résumé qui seraient ensuite présentées et discutées au sein du groupe. Fig. 2 : Jean CASTAING Fig. 3 : Jean DUNOYER Fig. 4 : Michel Postel Fig. 5 : Pierre Queneau L’intérêt de ce groupe de travail n’échappa pas au professeur R. Merle d’Aubigné qui demanda en 1958 lors de l’AG de la SoFCOT de constituer un centre de documentation constitué d’une bibliothèque et d’un secrétariat où les analyses du groupe pouvaient être consultées ou envoyées sur demande, de même que les photocopies des articles originaux ; le financement était assuré par la Société d’Orthopédie (l’activité des membres du groupe étant toujours bénévole). Fig. 1 : Pierre Petit (Coll M GUILLAUMAT) Il réunit autour de lui des élèves du Professeur Merle d’Aubigné et de Pierre Petit (Figure 1) chez qui il avait été assistant quelque temps : Jean Bedouelle, Jacques Borde, Jean Castaing (Figure 2), Jean Dunoyer (Figure 3), Marius Lacheretz, Paul Masse, Michel Postel (Figure 4), Pierre Queneau (Figure 5). Nous nous réunissions une fois par mois, le dimanche aprèsmidi au domicile de Méary (Figure 6) et Madame Méary nous offrait une collation au cours de la séance qui durait jusqu’à minuit. A l’époque les principales sources d’information étaient anglo-saxonnes, en particulier par les volumes anglais et américains du Journal of Bone and Joint Surgery dont les analyses occupaient la majorité du temps. Les discussions qui suivaient la présentation des textes étaient le moment le plus passionnant en confrontant nos expériences personnelles avec ce qui était présenté. Chaque lecteur-rédacteur corrigeait éventuellement son texte en y ajoutant l’avis critique qui était formulé en séance. Les fiches étaient données à Méary qui se chargeait d’en faire des photocopies remises à chaque participant à la séance suivante de manière à en garder la trace. 2 Fig. 6 : Robert Meary Ce fut officialisé à l’AG de 1959. Le centre fut domicilié dans les locaux de la SoFCOT au rez-de-chaussée du pavillon Ollier à l’Hôpital Cochin. D’autres membres vinrent rapidement s’ajouter au groupe initial, provenant de la région parisienne, de la province ou de l’étranger, du secteur hospitalier ou privé ; chacun enrichissant les discussions de leur expérience et permettant d’élargir le nombre de revues et de livres analysés : Jean-Yves Alnot présenta les articles sur la pathologie de la main, Henri Carlioz, Pierre Rigault, puis Jean-Paul Padovani leur expérience en orthopédie pédiatrique ; le très fidèle Joachin Fénollosa de Valence (Espagne) présenta l’essentiel des revues espagnoles ; J. Boitzy de Berne y participa quelques années. On reconnaît là le rôle fédérateur et le don Histoire du Centre de Documentation de la SOFCOT Les origines par Jean Bedouelle d’organisateur de Robert Méary qui se concrétisera un peu plus tard dans la formation du groupe Méary qui réunit dix des grands hôpitaux de la région parisienne pour élargir l’enseignement de l’Orthopédie adulte et pédiatrique qui était fait à l’hôpital Cochin. Ainsi officialisé, notre travail changea, non pas dans les principes de rigueur édictés par Méary, intransigeant sur la méthodologie adoptée par l’auteur, la valeur des statistiques, l’intérêt pratique ou le risque d’une diffusion prématurée d’une technique non validée à laquelle notre groupe aurait donné une sorte de caution, mais dans sa forme. Davantage de revues furent analysées ; seuls les articles originaux faisaient l’objet d’une analyse, les revues générales étaient seulement signalées pour leur intérêt. La rédaction devint plus élaborée, plus développée et les critiques souvent peu amènes de Méary qui auraient pu choquer les auteurs étaient remplacées par une appréciation globale motivée ce qui était une particularité et une originalité de ces analyses. Même l’excellent « Year Book » américain ne présente pas une critique de la publication analysée. Il fut décidé de publier les analyses les plus intéressantes sous forme de fiches cartonnées annexées à la Revue de Chirurgie Orthopédique. Sur environ mille analyses annuelles, une centaine seulement était publiée soit 12 à 16 par volume de la revue. Ces fiches, comme les analyses, portaient un numéro de code permettant de les classer par rubriques. Ce code de classement fut réalisé par Méary pour son usage personnel et nous l’avions adopté pour nos fiches bibliographiques. Son intérêt pour l’ensemble des orthopédistes devint évident et il fut diffusé sons forme d’un livret imprimé en 1964. Il était destiné au classement de la bibliographie et comprend des rubriques administratives, de gestion et des références à des techniques annexes de l’orthopédie. Faute d’un autre moyen simple de classement il fut utilisé par beaucoup comme un code de classement des dossiers des malades et les critiques qui lui furent adressées oubliaient sa destination primitive. Le centre démarra lentement ; tous les documents étaient disponibles à la bibliothèque. Celle-ci était constituée d’un fond provenant du Service du Pr. Merle d’Aubigné augmenté régulièrement des revues françaises et étrangères et des livres reçus par la maison Masson Editeur par les échanges entre éditeurs, par les livres analysés par le comité de lecture de la Revue. Les auteurs français devaient en principe y donner un exemplaire des livres publiés et un exemplaire des thèses soutenues en orthopédie. Les analyses pouvaient y être consultées ; d’autre part l’ensemble des analyses ou celles de certaines spécialités, rachis, pédiatrie, furent disponibles en abonnement pour les membres de la Société, puis sur le minitel. Malgré les efforts et la disponibilité des secrétaires du centre le fonctionnement s’avéra trop lourd et l’ouverture du centre dans la soirée fut peu utilisé. 3 Histoire du Centre de Documentation de la SOFCOT Les origines par Jean Bedouelle Il était évident que seule l’informatisation pouvait résoudre beaucoup de problèmes d’utilisation. En 1982 le bureau de la SoFCOT chargea Pierre Vivès de l’organiser. Ce fut également difficile en raison des supports informatiques insuffisants à l’époque ; il fallut attendre la mise sur internet, initiée par Joël Trouillas pour une utilisation rationnelle. P. Vivès fut chargé également de la vidéothèque : ce fut un succès immédiat lié à la présentation des films vidéo lors du congrès annuel. Une copie des films était demandée pour le centre de documentation où les membres de la Société pouvaient les revoir. Après le décès prématuré de Robert Méary en 1974 la direction du centre fut confiée à des orthopédistes qui avaient, comme lui, une formation et une pratique à la fois chez l’adulte et chez l’enfant : Jean Bedouelle en 1974, Michel Guillaumat en 1995 (Figure 7), Raphaël Vialle en 2005. L’état d’esprit resta le même. De très nombreux collaborateurs passèrent par le centre, chacun y apportant sa contribution personnelle, véritable enseignement dont bénéficiaient les membres du groupe. Certains, comme Jean Bedouelle, Jean Dunoyer, Anne Languepin, JeanClaude Rey, Norman Biga, et bien d’autres, ont accompagné et stimulé les générations successives. Il est assez remarquable de constater à quel point l’esprit de synthèse, s’il ne leur était pas naturel, était rapidement acquis par les membres les plus jeunes. Cette formation de l’esprit à l’analyse et à la synthèse est une conséquence collatérale importante du passage par le centre de documentation de la SoFCOT. Fig. 7 : Michel Guillaumat Réunions à venir 14 au 16 octobre 2010 Marseille Parc Chanot Congrès de la SOFMER http://www.atout-org.com/sofmer2010 16-19 juin 2010 Paris- Palais des Congrès Congrès des Sociétés de Pédiatrie Séminaire paramédical (16-17 juin) [email protected] 4-6 novembre 2010 Barcelone, Espagne 15ème séminaire international en orthopédie pédiatrique http://www.depablos-bruguera.com 22-26 juin 2010 Genève, Suisse 12ème congrès de l’AOLF www.aolf2010.com 8-12 novembre 2010 Paris - Palais des Congrès 85ème congrès de la Sofcot www.sofcot.fr 22 -25 septembre 2010 Washington, USA 64ème réunion de l’AACPDM (American academy of cerebral palsy) 4 Le centre de documentation de la SOFCOT en 2010 par Raphaël Vialle Le Centre de Documentation de la SOFCOT a été créé par Robert Méary en 1958. Il n’a pas cessé de fonctionner depuis et, malgré quelques adaptations pratiques, a toujours conservé « l’esprit » du promoteur. Le but du centre est d’offrir aux chirurgiens orthopédiques de langue française des analyses bibliographiques correspondant aux principaux articles de chirurgie orthopédique adulte et pédiatrique publiés en langue française ou anglo-saxonne. Ces fiches ne sont pas des résumés de l’article, mais une analyse critique discutée en commun lors des réunions de travail mensuelles. Il ne s’agit donc pas d’une bibliographie exhaustive, (type résumés que l’on peut maintenant facilement trouver sur informatique), mais d’une sélection des articles les plus importants dont tout chirurgien orthopédiste devrait avoir connaissance, quelle que soit sa spécialité ou son hyper-spécialité. Le but essentiel est donc de faciliter une lecture personnelle qui demande beaucoup de temps et qui, pour cette raison, se limite souvent à une spécialité plus ou moins pointue, au détriment d’une mise à jour plus large de la chirurgie orthopédique dans son ensemble… Depuis 50 ans, les membres du Centre de Documentation se réunissent une fois par mois, (9 séances par an, sauf juillet, août et novembre) pour mettre en commun le travail de lecture et d’analyse que chaque participant effectue pendant le mois, selon un programme établi à l’avance. Chaque analyse donne lieu à une discussion critique et fait l’objet d’une fiche synthétique. Toutes les générations et toutes les tendances chirurgicales sont représentées au sein du centre (Figure 1). Loin d’être une chasse gardée des chirurgiens hospitalo-universitaires parisiens, le centre de documentation de la SOFCOT comprend bon nombre de chirurgiens de province, certains « hospita- liers » purs, et certains membres ont une activité exclusivement libérale (cf annexe 1). La proportion de chirurgiens ayant une activité d’orthopédie pédiatrique est stable au sein du groupe. Ils participent bien entendu aux discussions et analyses des articles de chirurgie orthopédique « adulte » (et réciproquement…). La vocation du centre de documentation est d’être un espace de travail et d’échange, convivial et ouvert. Libre à chacun de venir assister à une ou plusieurs séances comme « auditeur libre » Une collaboration et un investissement personnel régulier dans la réalisation des analyses bibliographiques peut par la suite être envisagé. Le programme des différentes séances annuelles peut vous être communiqué sur demande par mail ([email protected]) Actuellement, plus de 36 000 fiches ont ainsi été établies. Elles sont sélectionnées et publiées dans la RCO et en ligne sur le site de la SOFCOT. Depuis 1996, la SOFCOT s’est dotée d’un serveur sur Internet, en partenariat avec la société Surgery Online, avec un site qui est régulièrement amélioré et qui permet de nombreuses fonctions, notamment en bibliographie française (RCO 12 années, Conférences d’enseignements et Monographies 14 années, Fiches bibliographiques 14 années) et étrangère (base Ovid). Malgré son grand âge, le centre de Documentation de la SOFCOT n’a cessé de fonctionner et de se moderniser tout en respectant l’esprit insufflé initialement par Robert Méary. L’informatique lui assure maintenant une utilisation pratique en tout lieu et en toute circonstance. Il n’entre nullement en concurrence avec les grandes bases de données internationa- Fig. 1 : Photographie de groupe à l’issue d’une réunion du centre de documentation de la SOFCOT 5 Le centre de documentation de la SOFCOT en 2010 par Raphaël Vialle les, son objectif est d’apporter une aide supplémentaire aux chirurgiens orthopédiques de langue française dans leurs recherches et leurs pratiques. C’est le souhait d’un groupe d’orthopédistes convaincus décidés à poursuivre ce travail important et régulier. Comment consulter les analyses du centre de documentation ? • Dans la revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l’appareil Locomoteur • Sur le site internet, sur le site de la SOFCOT http://www.sofcot.com.fr/ rubrique « Bibliothèque et Edition » • Directement au siège de la SOFCOT, sur demande Annexe 1 : Liste des membres du centre de documentation de la SOFCOT en 2010 R. VIALLE, Directeur J. ALAIN J. BEDOUELLE F. FIORENZA F. FITOUSSI M. GUILLAUMAT (Membre honoraire) (Membre honoraire) N. BIGA R. BECCARI D. CHAUVEAUX C. COURT L. DE LEOBARDY T. DEFIVES J. DUNOYER (Membre hono- D. HANNOUCHE B. ILHARREBORDE T. LENOIR D. MOULIES (Membre honoraire) J.P. PADOVANI L. RILLARDON G. TAUSSIG (Membre honoraire) C. THEVENIN-LEMOINE P. WICART F. ZADEGAN raire) J. FENOLLOSA A. FEYDY Sauramps Médical LA MARCHE PATHOLOGIQUE DE L’ENFANT PARALYSÉ CÉRÉBRAL G.F. Pennecot LA PARALYSIE CÉRÉBRALE DE L’ENFANT 2ème édition revue et corrigée C. Bérard Isbn : 978 284023 663 4 265 pages avril 2010 38 € Quelles sont les données essentielles à connaître lors de la consultation d’un enfant avec une Paralysie Cérébrale ? Comment décrire cet enfant dans un langage compréhensible par tous ? Comment évaluer objectivement l’évolution de ses performances motrices et l’effet des différents traitements proposés ? Comment partager les informations avec les autres professionnels? Comment choisir des outils d’évaluation dans le cadre d’un suivi clinique ou d’un protocole de recherche ? C’est à ces questions fondamentales que ce guide se propose de répondre. 6 Isbn : 978 284023 610 8 336 pages novembre 2009 72 € Ce livre s’adresse à tous les intervenants prenant en charge l’enfant paralysé cérébral marchant ou déambulant. Des progrès importants dans l’exploration, la compréhension, le traitement et l’évaluation des phénomènes pathologiques ont été réalisés (laboratoire d’analyse de la marche, traitement de la spasticité, chirurgie multisite, bilan d’évaluation….). Depuis un peu plus d’une dizaine d’années, regroupés au sein du groupe VARAX nous avons travaillé sur ce sujet. C’est notre expérience que nous avons voulu communiquer. Interview croisé / crossed interview Pr Henri Bensahel† - Dr Carl l. Stanitski Avant propos : Le Professeur Henri BENSAHEL, récemment disparu, avait répondu favorablement à ma demande de réaliser une brève interview autour de l’activité de publication scientifique en orthopédie pédiatrique. Cette interview croisée avait été proposée conjointement au Dr Carl STANITSKI, afin que les lecteurs de la Gazette puissent bénéficier de deux points de vue ô combien éclairés sur ces sujets, de part et d’autre de l’Atlantique. Le destin aura voulu que les propos du Pr BENSAHEL ne soient rendus publics aux lecteurs que de façon posthume. Ils sont retranscrits ici de façon littérale. Dr Raphaël Vialle Pittsburgh and benefitted from caring for their vast number of patients and exposition to their philosophy of patient care. Dr. John Hall at the Childrens Hospital Medical Center in Boston provided additional experience for me in straightforward thinking and learning from his spectacular surgical technique. Pediatric orthopaedics offers challenge and potential for creativity when dealing with the issues presented by our « fourth dimension », growth. Interactions with colleagues at the Childrens Hospital of Pittsburgh, Childrens Hospital of Michigan and Childrens Hospital at the Medical University of South Carolina always provided academic and intellectual stimulations and challenges. Pediatric orthopaedics is very much an international specialty. The interaction among the global societies has resulted not only in information exchange and teaching but in establishment of international friendships and continued communication. RV : How, when and why did you start you writing and editorial activities? CS : I was a sports editor and columnist in college. I wrote peer reviewed manuscripts as a resident and fellow. I began being a journal reviewer in 1997 and continue to enjoy the ability to keep current that this process provides as well as experiencing a wide spectrum of writing styles and abilities. I have had the privelege of being an Associate Editor of the JBJS and an Editorial Board Member of the Journal of Children’s Orthopaedics, among others, and serving as the Features Editor of the Journal Of Pediatric Orthopaedics. I continue writing and have published scores of peer reviewed papers, book chapters, symposia/reviews and 2 textbooks. I review for 6 journals and assess about 3 manuscripts monthly, a task I truly enjoy and find relaxing and stimulating at the same time. RV : What are for you the most important and mandatory publications or points of interest in paediatric orthopadics for the last several years? Dr Carl L. Staniski, MD Features Editor for the Journal of Pediatric Orthopaedics RV : What are the main points of your professionnal course which were determinant in your final paediatric orthopedic destination? CS : I was stimulated to enter orthopaedics by Dr. Anthony DePalma, a very charismatic Chairman and Professor at Jefferson, my medical school. I was fortunate to be a resident with Dr. Albert Ferguson, Jr. and his faculty at the Childrens Hospital of CS : The Texas Scottish Rite team’s update of Dr. Tachdjian’s textbooks ; maturation of the Journal of Pediatric Orthopaedics ; renewed interest in publication of pediatric orthopaedic papers in the American edition of the Journal of Bone and Joint Surgery. RV : What are for you the most wanted and waited publications in paediatric orthopedics for the next several years ? CS : Staheli’s series of inexpensive monographs on specific pediatric orthopaedic topics, e.g., club foot ; subspecialty text7 Interview croisé / crossed interview Pr Henri Bensahel† - Dr Carl l. Stanitski books, many focused on a particular subject, eg, Micheli and Kocher’s « The Pediatric and Adolescent Knee ». Thank you for the honor of including me with Prof. Bensahel. RV : What is the future of scientific publication and periodics in paediatric orthopaedics ? What do you think about exclusive online publications ? CS : Online access to periodicals and scientific treatises has increased exponentially in the past decade. Web-based approach to such information is time and library independent creating instant information retrieval with all its assets and liabilities. The system allows for much more rapid manuscript peer review and editorial decisions regarding publication. The entire pace and expectation of manuscript generation, review, editing and publishing has been very accelerated. RV : Do you think that the onset of many new online publications will decrease the quality and content of future papers ? CS : These often young publications seems to have a more permissive editorial background and reviewers than classical publications. I think overall quality will diminish, especially with new ventures. There is great potential for information abuse with opinions replacing facts, and self-promotion substituting for experience and excellence, especially in terms of long term outcomes for various proposed treatments. Online publication/presentation is here to stay and a current fact of life. The role of the pediatric orthopaedic surgeon must be to filter through all of the noise and present the pure music of fact to the patient and their family. RV : What is the « secret » of a good paediatric orthopaedic paper ? Pr Henri Bensahel† Editor for the Journal of Pediatric Orthopaedics B CS : A clear statement of the thesis and methods and material synthesis; accurate data analysis; concise discussion and conclusion(s). RV : Quels sont les moments forts de votre parcours professionnel qui ont déterminé votre trajectoire vers l’orthopédie pédiatrique ? HB : Tout d’abord, laissez-moi vous dire que, dès l’âge de 5 ans, j’ ai voulu être « docteur », j’ai voulu soigner des malades. J’ai été élevé au sein d’un cercle familial où les enfants étaient nombreux, et ce fait a certainement fait naître en moi cette orientation vers la pédiatrie. Ma génération avait encore l’habitude de prendre le chemin de l’hôpital dès les premiers jours de nos études médicales. Mon premier stage allait se dérouler en chirurgie, à l’Hôpital de la Salpêtrière, dans le Service du Professeur Henri Mondor. De stagiaire-spectateur, j’allais passer rapidement à la condition de stagiaire engagé. www.saurampsmedical.com 8 En effet, afin d’occuper le tout petit groupe dont il avait la charge, le Chef de Clinique eut l’idée de nous faire assister à une intervention chirurgicale. Ce fut un coup de foudre, et je pris aussitôt la décision de devenir chirurgien. Et, puisque soigner des enfants m’attirait, j’ai ainsi rapidement songé à devenir chirurgien d’enfants. Interview croisé / crossed interview Pr Henri Bensahel† - Dr Carl l. Stanitski Mon orientation vers l’orthopédie pédiatrique vint plus tard, au cours de mes stages d’internat. En effet, l’orthopédie m’intéressait beaucoup, et je m’interrogeais sur la façon de conjuguer la chirurgie, l’orthopédie et l’enfant. La réponse me fut donnée au cours de mon semestre d internat dans le Service de Chirurgie Infantile du Prof. G.Laurence, à l’Hôpital Bretonneau. Ma génération fut encore celle qui devait s’initier à la chirurgie viscérale autant qu’orthopédique. Mais je savais déjà que mon inclination allait vers « le dur ». Ma carrière se déroula, pour l’essentiel, à Bretonneau. Et, dès que l’occasion s’offrit à moi, je fis le choix de l’orthopédie pédiatrique exclusive. RV : Par quel biais avez-vous débuté puis développé vos activités dans le domaine de l’édition et de la publication en orthopédie pédiatrique ? HB : En 1981, j’ai créé l’European Paediatric Orthopaedic Society (EPOS). J’étais, en l’occurrence, un précurseur car l’ouverture européenne n’était pas encore prônée, d’autant que notre continent était encore scindé par le Mur de Berlin. Néanmoins, dans ma décision je songeais que l’EPOS devait s’étendre à l’ensemble de l’Europe géographique. J’avais, en effet, l’intuition que la situation politique de guerre froide - qui prévalait encore fermement - ne pouvait se pérenniser et que, un jour, peut-être proche, l’Europe de l’Est s’ouvrirait à nous. Cette ouverture devint réalité en 1989. J’avais auparavant réussi à faire passer des messages à nombre de collègues d’au-delà du Rideau de Fer. Ainsi, dès la chute du Mur, les contacts s’établirent. Deux ans plus tard, en 1991, je recevais l’EPOS à Paris pour son dixième anniversaire, L’EPOS était déjà devenue une société internationale, majeure à travers le monde. En effet, un an auparavant, en 1990, étant Président de l’EPOS, j‘avais organisé, à Montréal, le premier congrès conjoint EPOS- POSNA. De l’avis de tous, ce fut un formidable succès. La Société européenne créée et bien ancrée, l’idée de la publication des travaux européens chemina progressivement dans mon esprit. Des revues existaient en Europe ; elles étaient de chirurgie pédiatrique ou d’orthopédie générale. Aucune, dans nos pays européens, n’était spécifiquement consacrée à l’orthopédie pédiatrique. Ce me semblait pourtant être le prolongement indispensable, naturel pour l’EPOS. Ce Journal devait être la vitrine de notre individualité, de notre activité, la faisant ainsi connaître au monde de l’Orthopédie de l’Enfant. Le « Journal of Pediatric Orthopaedics » – JPO - existait aux USA et sa compagnie d’édition, Raven Press – Philadelphie -, informée de mon projet, me proposa d’en être le Publisher et, moi-même, l’Editor (Directeur de Publication). Un deuxième « Journal of Pediatric Orthopaedics » allait être créé. Le Publisher, tout autant que les dirigeants du JPO décidèrent qu’il se nommerait JPOB. D’emblée, un Editorial Board international (je devrais dire intercontinental) fut constitué. De même, la décision fut prise d’accueillir les manuscrits de quelque partie du monde qu’ils proviennent. RV : Quels sont selon vous les domaines de l’orthopédie pédiatrique dans lequel les publications internationales ont été les plus abouties et les plus novatrices dans ces dernières années ? HB : Nombre d’articles novateurs ont été publiés dans les deux volets du Journal of Pediatric Orthopaedics, A et B qui sont véritablement les deux seules revues consacrées intégralement à l’Orthopédie Pédiatrique. Toutefois, ce qui a marqué la trajectoire du JPOB, son individualité a, sans conteste, été la publication des Multicentric Studies et les Mini Review dont je pris l’initiative. JPOB fut seul à publier ces véritables dossiers qui faisaient le point international et objectif d’une pathologie. Ces études furent, à mon sens, l’occasion de publications fort prometteuses pour l’avenir de notre spécialité. Elles sont régulièrement citées dans les bibliographies. RV : Quels sont selon vous les domaines de l’orthopédie pédiatrique les plus prometteurs dans ce domaine pour les années à venir ? Quelles sont les publications les plus attendues ? HB : Beaucoup reste à faire en Orthopédie de l’Enfant et de l’Adolescent. La connaissance de nombre de pathologies, dans des domaines variés, demande à être approfondie pour accéder à un meilleur traitement. C’est dans cette voie que les publications sont le plus attendues. Je ne crois pas judicieux d’en dresser une liste ; elle risquerait de ne pas être exhaustive. Je suis très attentif au domaine des cellules souches qui me passionne. Je me tiens informé des progrès de la recherche dans ce domaine si prometteur. Leur application clinique serat-elle pour les prochaines années ? Et dans le secteur plus spécifique de l’Orthopédie Pédiatrique, l’utilisation de la Fixation Externe ainsi que de l’Arthroscopie (pour ne pas dire l’Endoscopie) nous fait entrer dans le champ de la chirurgie mini/non invasive qui améliore tant les lendemains opératoires. Ces deux types de procédés chirurgicaux vont assurément modifier notre comportement chirurgical. Les publications balbutient et nul ne doute qu’elles vont se multiplier dès que l’expérience se sera enrichie. RV : Quel est l’avenir des publications scientifiques dans le domaine de l’orthopédie pédiatrique ? Que pensez-vous des nouveaux formats de distribution comme le format « online » ? HB : Je ne suis pas inquiet pour les publications qui concerneront notre discipline. Il y aura toujours une place pour les publications scientifiques en Chirurgie Orthopédique de l’Enfant. Mais ce qui compte, c’est, bien entendu, leur haute qualité scientifique. C’est l’objet que je m’étais fixé en créant le Journal of Pediatric Orthopaedics–JPOB, malgré de réelles difficultés inhérentes à la structure dans laquelle ce Journal évoluait. C’est l’objectif que nous avons fixé d’emblée avec le Publisher du nouveau Journal of Children’s Orthopaedics - JCO. 9 Interview croisé / crossed interview Pr Henri Bensahel† - Dr Carl l. Stanitski L’avenir de nos publications sera réservé, non seulement aux meilleures d’entre elles, mais aussi aux Publishers qui sauront comprendre les auteurs tout autant que les lecteurs. La rigueur de la sélection des manuscrits doit rimer avec une capacité de publication dans des délais rapides (après acceptation) ; les Revues souscrivant, elles-même, à des impératifs budgétaires accessibles à tous. La version « online » a pénétré tous les domaines des activités de l’homme moderne. Il était donc inévitable que nos publications s’y orientent. Cela ne signifie pas que nous pourrions nous y adonner sans restriction. Nous devons veiller à ce que notre Presse continue de se doter d’un Editorial Board de talent, seul susceptible de continuer à séparer le bon grain de l’ivraie. D’ailleurs, le gendarme, gérant l’Impact Factor, veille à la qualité scientifique des articles publiés. Je suis très favorable à la publication mixte : d’abord « online » dès que le manuscrit a été accepté, complété par la traditionnelle publication imprimée, prolongement indispensable. Nos générations sont encore très imprégnées du contact physique du papier. Nous avons l’impression de pouvoir mieux pénétrer le sujet, et d’y faire plus aisément les corrections utiles. RV : Ne craignez-vous pas que l’émergence de nouvelles publications uniquement online ne nuise à la rigueur et à la qualité du contenu scientifique des publications ? En effet, ces publications ont souvent peu d’antériorité et ont parfois une ligne éditoriale et un comité de lecture plus « souple » que les publications classiques. HB : Bien entendu, nous devons, à tout prix, éviter, dans le cadre que vous évoquez, ce type de publications uniquement online. Il ne me semble pas qu’il y ait danger, au moins pour les prochaines années, sous réserve que les critères que j’énonçais plus haut soient respectés. Nous nous y sommes appliqués pour le JCO pour lequel nous avons obtenu des conditions spécialement attractives. Toutefois, je considère que quelques modifications devraient être apportées par les acteurs responsables de l’Impact Factor pour s’adapter à l’évolution de nos spécialités. En effet, le classement actuel est un amalgame, non seulement entre l’orthopédie de l’enfant et de l’adulte, mais encore avec des Revues qui pour être de valeur, n’ont pas vocation à être comparées à une Revue de chirurgie orthopédique pédiatrique. RV : Quel est le « secret » d’un bon article en orthopédie pédiatrique ? HB : Un bon article, pour notre discipline, est celui qui délivre un vrai message. Ce doit être un article bien écrit dans la langue utilisée, le plus souvent, aujourd’hui, l’anglais. J’insiste sur le fait qu’un bon article n’est pas obligatoirement un article long. Selon moi, il doit aller rapidement à l’essentiel. Les articles du JCO (de même qu’hier du JPOB) concernent majoritairement des lecteurs avertis. Il est donc inutile de remonter le cours de la pathologie comme on l’expliquerait à de jeunes étudiants. Un bon article doit s’efforcer d’exposer clairement et avec une objectivité maximale, la position de l’auteur en s’appuyant sur des données irréfutables. S’agissant de l’enfant, l’une, essentielle, est la longueur du suivi – Follow Up - dans le cours de la croissance. L’évaluation des résultats devrait inclure, dans le bilan final, un examen clinique de l’enfant/adolescent plutôt que de se restreindre à un entretien téléphonique ou aux conclusions d’un questionnaire établi par correspondance. Toute autre présentation introduirait un doute dans les connaissances des plus jeunes. Sauramps Médical INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE EN ORTHOPÉDIE PÉDIATRIQUE Prévention et traitement P. Wicart ORTHOPÉDIE et tRAUMATOLOGIE DE L’ADULTE ET DE L’ENFANT A.C. Masquelet Isbn : 978 284023 584 2 556 pages octobre 2008 Isbn : 978 284023 679 5 112 pages juin 2010 40 € 26 € Cet ouvrage, destiné aux étudiants du 2ème Cycle des Etudes Médicales, est une émanation du Collège Français des Enseignants en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique et du Collège de Chirurgie Pédiatrique. 10 Quels sont les articles du « Journal of Pediatric Orthopaedics » les plus fréquemment cités dans la littérature internationale ? par Raphaël Vialle D’après l’article « The top 25 at 25 : citation classics in the Journal of Pediatric Orthopaedics » C. T. Mehlman and D. R. Wenger, J Pediatr Orthop, 2006, 26 : 691-4. La question posée par Charles Mehlman (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center) (Figure 1) et Dennis Wenger (Orthopaedic Surgery, Children’s Hospital San Diego) (Figure 2) n’est pas innocente… Fig. 1 : Charles T. Mehlman Fig. 2 : Dennis R. Wenger Depuis quelques années, l’analyse des citations d’une publication scientifique est l’un des éléments essentiels déterminant le « prestige » d’une revue… Depuis 1945, L’Institute for Scientific Information (ISI) répertorie chaque citation dans la littérature internationale de chaque article, lettre à la rédaction, éditorial etc… pour plus de 8600 revues scientifiques. Cette base de données a été informatisée à partir de 1979… L’analyse de cette base de données permet de savoir quels sont les articles publiés dans le Journal of Pediatric Orthopaedics (édition américaine) qui sont le plus fréquemment cités depuis 25 ans ! De 1981 à 2005, 3426 articles ont été publiés dans le JPO. Les 25 articles les plus fréquemment cités sont détaillés dans le tableau 1. Les quatre articles les plus fréquemment cités l’ont été pour chacun d’entre eux plus de 100 fois ! Les auteurs remarquent que sur ces 4 articles « incontournables » un seul est un essai contrôlé et randomisé alors que trois sont des études rétrospectives de cohortes, moins abouties sur le plan strictement méthodologique… Concernant l’ensemble des 25 articles les plus repris dans la littérature internationale, les deux sujets les plus souvent retrouvés sont la paralysie cérébrale et la prise en charge de la traumatologie. La discussion de ce travail tourne autour de la valeur que l’on accorde à la citation plus ou moins fréquente d’un travail princeps publié dans une revue scientifique. Il serait rassurant de penser que les travails fréquemment cités et repris par d’autres auteurs s’intéressant à la même thématique sont des travaux aboutis, incontournables et de grande rigueur méthodologique. Ces travaux pourraient en outre avoir une influence importante sur le mode de prise en charge des patients et donc une pertinence clinique forte. Mehlman et Wenger rappellent que bien souvent, l’analyse de redondance des citations d’un travail reflète bien souvent « l’influence académique » de telle ou telle équipe plus que la valeur réelle du travail en question ! L’analyse de la somme considérable de données relatives aux citations des articles scientifiques se révèle très intéressante. Les relevés sont effectués sous forme informatique par le ISI qui est désormais contrôlé par la société Thomson Corporation (Elle-même propriétaire des droits du logiciel bien connu d’aide à la recherche et à la mise en page bibliographique EndNote®) On apprend ainsi que la moitié des articles publiés dans les revues à comité de lecture ne sont jamais repris ou cités dans d’autres travaux ultérieurs… Un article est considéré comme « Classique » lorsqu’il a été cité au moins une centaine de fois ce qui représente finalement moins de 1 % des articles publiés dans une revue comme le Journal of Pediatric Orthopaedics. Les auteurs restent dubitatifs devant le faible nombre (seulement trois !) d’études méthodologiquement valables (avec groupe contrôle et éventuellement randomisation) retenues dans les 25 articles les plus cités de la revue. Ils insistent sur la mauvaise qualité de certains articles, y compris de grandes revues, qui reprennent des données connues et publiées sans forcément en citer les sources originales. Par ailleurs, la pratique de l’auto-citation (self-citation) est l’apanage des revues « majeures » qui citent et re-citent constamment les mêmes articles princeps publiés dans leurs pages en hypertrophiant ainsi de façon tout à fait artificielle leurs impact-factor. Les revues comme le JPO ne peuvent avoir accès à ce type de pratique qui s’apparente plus à du lobbying qu’à une réelle politique éditoriale ou à une démarche d’encouragement à la recherche et à la publication scientifique. 11 Classifications en chirurgie orthopédique par Michel Guillaumat Les classifications « généralistes » Organisation du travail Le code Méary Les chirurgiens orthopédistes et la SOFCOT ont depuis très longtemps éprouvé le besoin de classer leurs dossiers et leurs archives selon un système aussi simple que possible et utilisable par tous. Cette classification a été mise en forme par Robert Méary (Figure 1), fondateur du centre de documentation de la SOFCOT. La 1ère édition du code, bien connue sous le nom de « Code Méary », a été publiée en 1966. Fig. 1 : Robert Meary Son objectif était de faciliter au chirurgien orthopédique le problème du fichage (patients, pathologies, thérapeutiques et bibliographie). Il établit la liste des affections et interventions pour lesquelles on veut pouvoir retrouver les malades et les articles correspondants et attribue à chacune d’elles, pour en rendre la maniement plus aisé, un numéro de quatre chiffres. Les différentes rubriques sont réparties en trois grands chapitres : • pathologie chirurgicale générale, • pathologie suivant les tissus, • pathologies régionales : membre supérieur, membre inférieur, rachis, reste du corps. Le plan des chapitres est toujours le même et facile à mémoriser. Dans l’édition originale avaient été laissées libres des cases vides dans chaque chapitre, pour pouvoir inclure à leur place logique les affections et les interventions nouvelles ainsi que les oublis éventuels. Ce code et son système de classement logique a connu un très grand succès dans le monde orthopédique et a rapidement été adopté par la majorité des chirurgiens orthopédiques avec des adaptations personnelles en fonction du type d’activité (utilisation limitée à certaine région ou hypertrophie de certains chapitres spécifiques). 12 Outre le classement des patients, des pathologies et des interventions, les fiches bibliographiques du centre de documentation, publiées sous forme cartonnée en annexe de la RCO, avec pour objectif une information générale sur l’orthopédie, y compris bien sûr pour des chirurgiens orthopédiques spécialisés, pouvaient être conservées en majorité et classées pour être retrouvées facilement. Évolution et difficultés du code Méary Une première difficulté est apparue, avant l’ère informatique, pour le rangement de ces fiches cartonnées quand elles comportaient plusieurs numéros de code. Fallait-il les photocopier en plusieurs exemplaires pour les retrouver avec chacun des numéros ou se contenter de les ranger sous un seul numéro (cas le plus fréquent), ce qui aboutissait à un choix « personnel » de rangement plus difficilement utilisable par les différents membres d’une équipe ou par les utilisateurs d’une bibliothèque ! Comme prévu, le démembrement des pathologies et l’évolution rapide des techniques ont nécessité des refontes et des mises à jour de ce code. Après une deuxième édition publiée en 1978, la 3ème édition publiée en 1990, sous la direction de Jean Bedouelle a comporté certaines modifications structurales : • conservation des numéros identiques, mais ajout d’une décimale séparée des 4 chiffres originaux par un point. Cela apportait 9 nouveaux numéros disponibles pour un code déterminé. • modification de certains termes anatomiques pour introduire la nomenclature anatomique internationale (PNA) utilisée dans la majorité des articles étrangers et dans les livres récents, avec en fin de volume, un index alphabétique de la PNA. • une table des matières alphabétique des rubriques pour faciliter la recherche. • une première ébauche de transcodage avec une colonne spéciale pour le code OMS, plus complexe et moins détaillé que le code Méary et une pour sa version améliorée dite CIATTO (Classification Internationale des Affections et Traitements en Traumatologie et Orthopédie) élaborée par nos amis belges. Une traduction de cette édition a été réalisée à la demande de nos collègues espagnols. Avec sa logique et sa cotation chiffrée, le code Méary, était facilement utilisable en informatique, et en particulier le classement des fiches multicodes était facilité, mais dans les années 90, bien d’autres transformations et les exigences de codifications administativo-financières allaient bousculer cette organisation spécifique à notre spécialité. La transformation des fiches bibliographiques du centre de documentation a comporté la suppression des fiches cartonnées détachables remplacées par leur publication au sein du corps de la Revue et décision de la direction de la RCO de supprimer les numéros du code Méary au profit des mots clés. (comme dans les publications étrangères). Parallèlement la publication de ces fiches d’abord sur CD-Rom, puis sur Internet en a rendu l’accès plus facile. L’utilisation de moteur de recherche par mots-clé rendait leur codage Méary moins utile. Classifications en chirurgie orthopédique par Michel Guillaumat Code Méary et PMSI C’est surtout l’obligation du codage PMSI, totalement différent du codage Méary, qui a transformé profondément les habitudes. Beaucoup d’orthopédistes souhaitaient conserver leur codage familier, mais réaliser deux codages différents était source d’erreurs et de perte de temps. L’idéal pour beaucoup semblait être un transcodage qui permettrait de conserver et de poursuivre le codage interne habituel, tout en remplissant les obligations administratives. En 1995, O. Gagey et M.-P. de Resende de la mission PMSI réalisent un transcodage informatique Meary-CIM10 pour les pathologies. En 1999, J.-L. Rouvillain et B. Ben Mansour réalisent un transcodage dans lequel les actes sont classés selon la CDAM. Avec l’arrivée, au début des années 2000 de la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM), le transcodage avec le code Méary devient très difficile et comme cette nouvelle classification des actes a été conçue avec une large participation des spécialistes, la SOFCOT elle-même, dans son livre blanc (2005) préconise l’abandon du code Méary. Les listings des diagnostics et des thérapeutiques ne sont désormais plus établis dans les services, mais reconstitués, sur demande, par le service DIM, à partir du PMSI. Les classifications détaillées des pathologies Leur objectif louable est de permettre de rassembler des cas semblables et ainsi de comparer des séries analogues de diverses provenances dans un but descriptif, pronostique et éventuellement thérapeutique. En réalité, la pratique se heurte à la diversité des classifications proposées selon les auteurs, les écoles, les pays, la langue. Comme pour beaucoup de pays, les classifications françaises subissent la concurrence des classifications anglo-saxonnes et japonaises. Par ailleurs, les classifications sont inéluctablement évolutives. La meilleure connaissance des pathologies, grâce en particulier aux progrès rapides de l’imagerie médicale, rend les classifications rapidement obsolètes. De purement descriptives, les classifications deviennent de plus en plus physio-pathologiques, d’où leur complexité croissante. Pour être valable une classification doit être reproductible, c’est-à-dire qu’à partir des mêmes données, plusieurs observateurs doivent pouvoir aboutir au même classement. Devant la multitude des classifications proposées, le choix des utilisateurs n’est pas toujours évident, d’autant que certains modifient quelque peu les classifications originelles ou n’en n’utilisent qu’une partie (Classification modifiée ou simplifiée). Pour le lecteur, il est souvent difficile de s’y retrouver (classification en lettre et chiffre), surtout si l’auteur ne détaille pas ou ne référencie pas la classification utilisée. Quelques exemples pour illustrer ces propos : Les classifications « universelles », utilisées par tous, comme celle de Frankel sont rares. La plupart, même classiques et internationales, sont souvent remises en cause, complétées, modifiées ou remplacées. • ostéochondrite primitive de hanche : Catterall, simplifiée par Salter-Thomson et plus ou moins supplantée par Herring, • traumatisme du cartilage de croissance et fractures méta- physo-épiphysaires : les 4 types de Salter et Harris auxquels Ogden a rajouté deux types supplémentaires, • scolioses : les classifications se sont progressivement compliquées au point que la récente classification de Lenke est peu utilisée en France. Pour nombre de pathologies, les classifications sont nombreuses, différentes. Les auteurs, les écoles, les pays n’ont pas réussi à s’uniformiser. • les multiples classifications des aplasies du fémur : Aitken, Amstuz, Bouyala, Rigault, Hamanishi, Gillespie et Torode, • les fractures ouvertes de jambe : Cauchoix-Duparc, Gustilo, AO, • la classification des fractures du pilon tibial, classification française mise au point à l’occasion du symposium 1991, mais qui ne permet pas la comparaison précise avec les publications anglo-saxonnes qui utilisent préférentiellement l’AO 92, • et que dire des classifications des fractures du rachis : les 3 colonnes de Louis ne sont pas les mêmes que celles de Denis. La classification de Magerl (1994) permet de distinguer et de ranger dans un code numérique 218 lésions traumatiques différentes mais en pratique, beaucoup d’auteurs considèrent que pour établir un pronostic évolutif, il s’avère suffisant de l’utiliser de façon simplifiée en se limitant aux trois grands types A (compression pure), B (lésion avec distraction), C (lésion avec rotation), • dans son dernier numéro de décembre 2009, après avoir souligné les limites des classifications de Kennedy, de Schenk et de Neyret, la RCO propose, à la suite du symposium 2008, une nouvelle classification des lésions ligamentaires du genou. Quel sera l’avenir de cette classification complète, mais française ? Ne serait-ce pas le rôle des sociétés internationales SICOT, EFORT et des sociétés de spécialité d’essayer d’uniformiser ? Un effort dans ce sens semble en cours ! Classer pour comparer des situations comparables, c’est bien ! Mais il faut bien garder à l’esprit que chaque patient est un cas particulier et que l’on ne devrait pas attendre d’une classification, souvent purement radiologique, une « recette » thérapeutique (arbre décisionnel) trop automatique (Figure 2). Fig. 2 13 Classifications en chirurgie orthopédique par Michel Guillaumat Les scores d’évaluation des résultats L’appréciation aussi objective et fiable que possible des résultats d’une prise en charge est devenue, à juste titre, incontournable. Nous n’entrerons pas dans la question des statistiques qui sont indispensables et de plus en plus du domaine des statisticiens. Évaluer des résultats, c’est le plus souvent faire une comparaison entre un groupe traité et un groupe témoin, des groupes traités par deux thérapeutiques différentes. Cette évaluation doit pouvoir être comparative avec les résultats des autres équipes. Il est donc indispensable d’utiliser des scores d’évaluation. Dans ce domaine, on retrouve la plupart des remarques faites plus haut, (multiplicité, évolutivité, écoles, langue) avec des difficultés supplémentaires. En effet, à coté des scores cliniques et radiologiques habituels relevés par le praticien (axes, stabilité, mobilité, etc), il est important d’estimer également l’évaluation fonctionnelle et ses répercussions sur la qualité de vie du sujet. Certains critères sont objectifs, d’autres plus subjectifs. Il faut donc distinguer : Les scores de résultats traités par le chirurgien Pour être utilisables, ces scores doivent avoir fait la preuve de leurs qualités : validité, sensibilité, reproductibilité, fiabilité, acceptabilité dont les définitions sont très précises et font appel à des données statistiques rigoureuses. Là encore ces scores sont multiples, ils n’utilisent et ne jugent pas tous les mêmes critères. Comme pour les classifications des pathologies, le choix est délicat et, en fonction des items retenus, il peut influencer le résultat et rendre la comparaison difficile ou discutable. L’opérateur est mal placé pour évaluer ses résultats. Des observateurs indépendants sont indispensables. Il est évident que les mêmes scores ne pourront pas être utilisés au niveau de la hanche pour une arthrose ou une polyarthrite, au niveau du genou, pour une arthrose ou une lésion ligamentaire, etc… Les scores utilisés par les chirurgiens, les rhumatologues, les pédiatres sont souvent très différents. Les échelles sont différentes pour l’enfant et pour l’adulte. Citons : • Pour la douleur, l’évaluation sur une échelle EVA est une des rares à faire l’unanimité (Figure 3). Fig. 3 : échelle EVA 14 • Pour la hanche : score de Harris, score PMA, index algofonctionnel de Lequesne, index WOMAC, Score HAQ. • Pour le genou : score IKS, cotation ARPEGE, score de Lysholm, score IKDC. • Pour le membre supérieur : questionnaire DASH, score de Constant (épaule). Les scores de résultats traités par le patient Évaluation de la qualité de vie, et de l’incapacité fonctionnelle Le choix d’une échelle, parmi le large panel existant, passe ici aussi par la recherche de bonnes qualités métrologiques (reproductibilité, sensibilité au changement, validité du contenu), mais aussi par sa compréhension auprès des patients et/ ou des familles (pb de traduction, de termes simples) et par sa facilité d’utilisation (présentation, lieu, moment, durée et circonstance des réponses aux questionnaires). Les échelles génériques considérées comme le « gold standard » sont : • NPH (Nothingham health profile) autoquestionnaire comportant 38 questions : - mobilité, douleur, fatigue, sommeil, isolement social, réactions émotionnelles, - réponses par oui ou par non. Facile d’utilisation, mais peu discriminant pour les personnes en relative bonne santé. • Short Form 36 (SF 36) ++ qualité de vie, particulièrement performant pour la détection de modifications minimes. • mais il y en a bien d’autres : EuroQol, Sickness Impact Profile, SEIQol Sans citer celles qui cherchent à définir le profil psychologique du patient… Classement des études selon la qualité scientifique Dans le cadre de « l’Evidence Based Medecine », et en tenant compte des remarques faites plus haut, les travaux et les publications sont classées et hiérarchisées en fonction de leur « preuve scientifique » (ANAES). • niveau I : essais contrôlés randomisés prospectifs • niveau II : essais contrôlés non randomisés prospectifs • niveau III : essais prospectifs non contrôlés (sans groupe témoin) • niveau IV : études de cas-témoins (rétrospectif, comparé aux sujets indemnes de la maladie) • niveau V : études rétrospectives et cas cliniques (séries de cas, expérience d’une équipe) Classifications en chirurgie orthopédique par Michel Guillaumat Le tableau ci-dessous reproduit en détail la hiérachie des « niveaux d’évidence » de chaque type de publication selon les critères de l’EBM (Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes (1998) – Actualisation en mars 2009 par Jeremy) Level Therapy / Prevention, Aetiology / Harm Prognosis Diagnosis Differential diagnosis / symptom prevalence study 1a SR (with homogeneity*) SR of inception cohort (with homogeneity*) studies ; of RCTs CDR » validated in different populations 1b Individual inception Validating** cohort Analysis based on clinically sensible study with good» « « costs or alternatives ; systematic Individual RCT cohort study Prospective cohort study (with narrow with > 80% follow-up reference standards ; review(s) of the evidence ; and with good follow-up**** including multi-way sensitivity Confidence Interval»¡) CDR » validated in a or CDR» tested within analyses single population one clinical centre 1c 2a 2b 2c 3a All or none§ All or none case-series SR (with homogeneity*) SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic of prospective cohort studies ; CDR» with 1b studies studies from different clinical centres Economic and decision analyses Absolute SpPins and SnNouts» « Absolute better-value or worse-value analyses « « « « SR (with homogeneity*) SR SR SR SR (with homogeneity*) of Level >2 of either retrospective (with homogeneity*) (with homogeneity*) (with homogeneity*) economic studies cohort studies or of Level >2 diagnostic of 2b and better studies of cohort studies untreated control studies groups in RCTs Retrospective cohort study or follow-up Individual cohort of untreated control study (including low patients in an RCT ; quality RCT; e.g., Derivation of CDR » <80% follow-up) or validated on splitsample§§§ only « Outcomes » « Outcomes » Research ; Ecological Research studies SR (with homogeneity*) of case-control studies Exploratory** cohort study with good» « « Analysis based on clinically sensible reference standards ; costs or alternatives ; limited Retrospective cohort CDR » after derivation, review(s) of the evidence, or single study, or poor follow-up or validated only on studies ; and including multi-way split-sample§§§ or sensitivity analyses databases Ecological studies Audit or outcomes research SR (with homogeneity*) of 3b and better studies SR (with homogeneity*) of 3b and better studies SR (with homogeneity*) of 3b and better studies Non-consecutive cohort study, or very limited population Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations. 3b Individual CaseControl Study Non-consecutive study ; or without consistently applied reference standards 4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies§§) Case-series (and poor quality prognostic cohort studies***) Case-control study, poor or non-independent reference standard 5 All or none case-series SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies Case-series or superseded Analysis with no sensitivity analysis reference standards Expert opinion Expert opinion Expert opinion Expert opinion without without explicit without explicit without explicit explicit critical appraisal, critical appraisal, or critical appraisal, or critical appraisal, or or based on physiology, based on physiology, based on physiology, based on physiology, bench research bench research or bench research or bench research or or « first principles » « first principles » « first principles » « first principles » 15 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on economic theory or « first principles » Le bon sens clinique survivra-t-il aux statistiques ? par Norman Biga Ce titre, volontairement provocateur, soulève le problème de la pertinence clinique des tests statistiques. La reconnaissance des statistiques appliquées au domaine médical n’a pas été immédiate, ni sans susciter des controverses comme l’illustre le mot du statisticien américain Aaron Levenstein (1911-1986) « Statistics are like bikinis. What they reveal is suggestive, but what they conceal is vital. - Les statistiques c’est comme le bikini. Ce qu’elles révèlent est suggestif, ce qu’elles dissimulent est essentiel » (Figure 1). Fig. 1 Cependant, au fil du temps, l’approche statistique des résultats a permis avec d’autres moteurs scientifiques et éditoriaux, l’amélioration qualitative des publications en termes d’objectivité et de source d’information. Grâce à ces volontés, matérialisées par les recommandations de Vancouver et l’adoption universelle des critères IMRAD, la méthodologie des travaux de recherche clinique et leurs publications se sont rapidement structurées faisant de ces dernières le principal vecteur de transmission des Sociétés Savantes et le socle de la formation continue post-universitaire. L’aboutissement le plus récent s’est traduit par l’introduction de l’épreuve « Lecture critique d’article » (LCA) au concours de l’Internat (Examen Classant National), accordant à cet outil, une place essentielle dans la formation initiale de 3ème cycle. En retour, ce progrès majeur a pu provoquer, chez les plus jeunes et chez le lecteur pressé, une approche purement formelle, sinon « désincarnée » avec le risque de total détachement de la réalité clinique. Le lecteur étant alors à même d’accepter, sans aucune discussion ni interrogation, les conclusions de l’analyse statistique sur la seule présence d’une différence significative. La confrontation de la rigueur des chiffres à la réalité clinique demeure la condition sine qua non d’une appréhension satisfaisante des données de la littérature; elle justifie l’adoption d’une attitude de réserve armée face à l’extraordinaire richesse des informations diffusées, sans parler, bien entendu, de la pression publicitaire exercée par les laboratoires et les fabricants de matériel chirurgical. 16 Une première réflexion concerne la Recherche Clinique de l’Appareil Locomoteur dans son volet chirurgical La question ne se pose guère pour les travaux prospectifs (niveau I et II) dont la méthodologie précise clairement les objectifs de l’étude, les conditions d’inclusion et d’exclusion, le protocole de réalisation, l’analyse des résultats et leur signification statistique et, en final, la discussion et les conclusions qui en découlent. Le contrôle des différentes phases par un bio statisticien en garantit la validité. Ce sont les travaux rétrospectifs (niveau IV) qui soulèvent le plus de difficultés. Bien qu’unanimement décriés, ces derniers occupent, de loin, la place la plus importante dans la littérature chirurgicale. Cette constatation traduit non pas une attitude rétrograde des chirurgiens orthopédistes, mais une réelle difficulté, sans doute, liée à la charge subjective de l’action thérapeutique chirurgicale et à la multiplicité des facteurs étiologiques et leur interdépendance. L’implication directe de l’opérateur et son engagement singulier auprès du patient expliquent la difficulté de dépasser le seuil de détachement indispensable à la réalisation d’une intervention choisie sur la seule foi du hasard, même pour des procédures réputées donner des résultats voisins. Une approche de solution serait peut-être le recours plus fréquent à des études bi-centriques permettant de comparer, sous couvert de protocoles rigoureux, les résultats de deux techniques effectuées (et donc défendues avec conviction) par deux équipes différentes dans des conditions bien définies, sur des groupes de patients strictement identiques. Grâce à une étroite collaboration entre chirurgiens et méthodologistes, ce type de procédure serait susceptible, d’améliorer sensiblement la qualité et l’objectivité des travaux chirurgicaux de recherche clinique. L’autre difficulté, à savoir la multiplicité des facteurs étiologiques dépendants, peut être illustrée par un exemple de pratique quotidienne. Pour démontrer l’utilité ou non, voire la nocivité, des procédés de syndesmodèse en complément de l’ostéosynthèse d’une Fracture Malléolaire avec Maxi-diastasis (associant une rupture des deux Ligaments Tibio-Fibulaires Distaux et de la Membrane Inter-Osseuse sous-focale) (Figure 2), il est en théorie facile de comparer sur des radiographies en charge, à un recul donné, l’aspect de l’interligne de deux populations identiques ayant « bénéficié » ou non de cette technique. Dès lors, pour mettre en évidence, une différence liée au dispositif à tester et non au hasard, le niveau de signification de l’étude doit rester en deçà d’un certain seuil. Celui-ci est de 5 % quand le coefficient de confiance a été fixé à 95 %. Cela définit le risque Alpha et, en pratique, le risque de faux positifs. Cette différence « significative » n’a de réalité clinique que si les deux populations sont en tous points parfaitement identiques, à l’exception du critère à tester. De multiples variables liées à l’opéré et au procédé de syndesmodèse doivent être discutées. Le bon sens clinique survivra-t-il aux statistiques ? par Norman Biga Les études rétrospectives ne sont pas en mesure de valider la totalité de ces items. La non-prise en compte d’un ou plusieurs d’entre eux aboutit à un biais de sélection et à une forte dévaluation de l’étude. Les conditions d’inclusions peuvent, certes, être définies dans un protocole prospectif. La rigueur de la sélection aboutit alors, en dépit d’une population globale initiale importante, à des effectifs très réduits. La petite taille des effectifs expose à la méconnaissance d’une différence masquée par le hasard (faux négatifs). Ce risque Bêta peut se trouver haussé au delà des seuils habituels de 0,10 ou de 0,20 avec pour conséquence l’érosion de la puissance du test (le risque Bêta accepté correspondant respectivement à une puissance statistique de 90 ou 80 %). Cet impératif d’effectif minimal doit conduire à la détermination du nombre de patients à inclure dans l’étude (NST = Nombre de sujet à traiter). Dans le cas présent, l’isolement d’effectifs suffisants nécessite la prise en compte de plusieurs centaines de dossiers. On comprend aisément les difficultés de réalisation et l’exposition à de nombreux biais. Fig. 2 Les plus nombreuses concernent l’opéré et parmi celles-ci : • le terrain. L’âge et le mode de traumatisme étant des facteurs pronostiques déterminants, le type anatomique de la fracture. Les fractures sus-ligamentaires hautes par abduction (rares) ayant beaucoup plus mauvais pronostic que les inter-ligamentaires par rotation externe (4 à 5 fois plus importantes). Au sein des fractures par abduction, le sousgroupe « fractures de Maisonneuve » (trait fibulaire proximal, sur le col) devant être isolé des fractures « standard » (trait fibulaire siégeant de 10 à 15 cm en amont de l’interligne), • l’absence d’enfoncement ostéochondral du plafond de la mortaise ou de chondropathie du dôme talien qui sont, avec la notion de luxation talienne, des éléments intrinsèques de mauvais pronostic, • l’absence de fracture du tubercule tibial antérieur, affectée du même pronostic péjoratif, • une parfaite analogie en matière d’éventuelles lésions de la marge postérieure qui doivent être strictement identiques en termes d’amputation de surface articulaire et de qualité de réduction post-opératoire, • une restitution anatomique parfaite de la morphologie des malléoles (orientation axiale et rotatoire, longueur) tout vice réductionnel étant susceptible, intrinsèquement, d’induire une arthrose précoce. Les autres variables concernent le procédé de syndesmodèse lui-même, aussi bien sur le plan de la méthode que de la qualité de la réalisation technique, la durée d’implantation et les modalités des suites post-opératoires. Une autre difficulté est spécifique à la traumatologie de l’Appareil Locomoteur : le nombre anormalement élevé de « perdus de vue ». La jeunesse habituelle de la population et les changements d’adresse expliquent que la barre institutionnelle des 5 % est le plus souvent dépassée. Le taux de « perdus de vue » peut atteindre 15 à 20 % et représente un des facteurs de dépréciation les plus importants. Une bonne coopération avec les Caisses d’Assurance Maladie autorisant, après accord de la CNIL, l’utilisation des moyens de localisation des assurés, permettrait certainement de diminuer ce biais d’attrition. Malgré tout, il faut reconnaître que l’apport des études rétrospectives est loin d’être négligeable. Il en va souvent ainsi pour l’évaluation courante, de première ligne, d’un procédé thérapeutique à condition que les objectifs à tester soient parfaitement ciblés et qu’ils s’appuient sur des séries de taille adaptée (NST) ayant fait l’objet d’une réflexion préalable concernant l’indication et la réalisation technique. Dans ces conditions, l’analyse rétrospective des résultats pourrait se rapprocher d’un protocole prospectif avec la possibilité pour cette première étude, de servir de base à un travail ultérieur méthodologiquement plus ambitieux. Une deuxième réflexion concerne l’analyse critique de la littérature. L’utilisation des courbes de survie est de pratique courante pour l’évaluation de la longévité des implants prothétiques et de la validité des interventions de sauvegarde articulaire. Les courbes de Kaplan-Meier sont maintenant unanimement utilisées car elles incluent tous les opérés même ceux à recul post-opératoire court. Rappelons que pour être valides, ces courbes de pourcentage de survie à un délai donné, doivent s’assortir de la définition précise de l’évènement de sortie de l’étude (« end point ») c’est-à-dire pour une prothèse, « ablation de la prothèse », « descellement aseptique des deux pièces ou d’une seule » « reprise chirurgicale » par exemple… De même à chaque contrôle, les écarts-types et le coefficient de confiance doivent être obligatoirement mentionnés. 17 Le bon sens clinique survivra-t-il aux statistiques ? par Norman Biga Il en est de même des sujets retirés de l’étude, dont la répartition doit conserver une certaine homogénéité (« morts-vivants »). Les Méta-analyses ont une place importante car l’agrégation d’études comparables et bien construites permet de réunir un très grand nombre de dossiers. Elles exigent la mise en œuvre de moyens considérables et sont classées de niveau I. Elles servent de base aux référentiels énoncés par les Sociétés Savantes et les organismes de tutelle ; leurs conclusions sont suivies par les experts en matière de contentieux. En réalité, elles cherchent souvent à répondre à un problème complexe par une réponse simple, un peu uniciste. De la sorte, leurs conclusions ne doivent pas être acceptées de façon globale et jamais isolées du contexte clinique. Il ne faut pas perdre de vue, de surcroît, que seuls les articles faisant état de différences significatives sont pris en compte (introduisant un biais de publication) et que les séries les plus anciennes sont le plus souvent rétrospectives. Trois exemples, retirés de la littérature anglo-saxonne récente (2009-2010) en illustrent les limites. Conduite à tenir en présence d’une luxation du genou Cette étude[1] très importante par les moyens mobilisés et la notoriété des participants conclut à la nécessité de réparation chirurgicale en urgence des lésions capsulo-ligamentaires. L’expérience clinique le confirme pour les coques condyliennes et les désinsertions osseuses des ligaments croisés. Elle est en désaccord pour les ruptures au tiers moyen des ligaments croisés quand on sait que les sutures directes aboutissent, ici, à plus de 50 % d’échecs. La puissance du facteur « coque condylienne » a interféré sur la teneur globale des conclusions. Faut-il opérer les fragments marginaux postérieurs des fractures malléolaires ? Une méta-analyse récente[2] ne permet pas de conclure. En réalité, les séries prises en ompte n’ont pas séparé les fragments de type Volkmann (amputant moins de15 % la surface portante et interférant peu avec la continence de la mortaise) des fragments de type Cunéo et Picot qui lèsent gravement ces deux paramètres. Les premières sont très fréquentes ; elles se réduisent presque toujours anatomiquement avec l’ostéosynthèse exacte de la fibula. Il en va tout autrement, bien entendu, des secondes qui doivent être systématiquement dépistées, réduites et fixées. Faut-il opérer les fractures de l’odontoïde chez le sujet âgé? La conclusion de ce travail qui n’est pas une méta-analyse mais repose sur la revue d’une très grande série[3] répond globalement non. En réalité, en accord avec l’expérience clinique, on sait que les fractures intra-spongieuses de la base consolident toujours à la suite d’une contention légère et que le traitement orthopédique des fractures habituelles du col (les plus fréquentes) aboutit à une pseudarthrose serrée, bien tolérée chez le sujet âgé. En revanche, les fractures à trait sagittal oblique sont très instables et neuro-agressives quand le déplacement s’effectue dans le même sens que la direction du trait. Les fractures de ce type, doivent être reconnues et fixées chirurgicalement quelque soit l’âge. 18 Deux points concernant le recueil, le classement et l’exploitation des données doivent être évoqués. Après le recueil parfaitement impartial des données par un observateur indépendant, il est commode de classer les résultats selon des échelles graduées. Cela facilite la comparaison entre les séries, si les échelles utilisées sont reconnues et validées internationalement. En pratique, il faut absolument vérifier le caractère progressif et harmonieux de la graduation au risque de faire passer, au prix d’une légère variation des données initiales, un « résultat non-satisfaisant » dans le groupe des « résultats satisfaisants » (et vice-versa). Le regroupement de l’ensemble des données dans des scores globaux a les mêmes avantages. Cette pratique a certaines limites. Le score de KITAOKA [4], repris par l’AOFAS (American Orthopaedic Foot Ankle Surgery) est unanimement utilisé. Ce score clinique comporte 29 items de poids variable, privilégiant la douleur (Pain=40 points/100) et la fonction (Function=50 points/100) aux dépens des données morphologiques [Aligment=10 points/100 avec seulement 3 stades (Good, Fair, Poor)]. De la sorte, un trouble morpho-statique résiduel pèse peu s’il est peu douloureux et bien toléré. Dans l’absolu cela n’est pas sans fondement. En réalité, pour les travaux rétrospectifs affectés d’un recul peu important, des imperfections anatomiques peuvent être incluses dans le groupe « résultats satisfaisants ». Sera-ce toujours vrai à plus long terme? N’oublions pas en effet, que certains reculs moyens, apparemment corrects, peuvent être anormalement optimisés par la présence de quelques cas très anciens masquant l’inclusion de dossiers au recul très court. En conclusion La réponse à la question posée est bien entendu, oui. Plus que jamais le « bon sens clinique » est d’actualité. Il intervient à toutes les phases de la pratique médicale qu’il s’agisse de soin ou de recherche clinique. Deux vérités simples doivent être rappelées : Aucun travail de recherche clinique n’a de valeur en l’absence d’un solide appui méthodologique et d’une utilisation adéquate des tests statistiques. L’analyse de la littérature doit constamment se référer à la réalité clinique, qui reste en définitive le « garde-fou » indispensable à une bonne pratique en termes d’indication, de technicité et d’éthique professionnelle. Références 1. Levy B.A., Dajany K.A., Whelan D.B., Stannard J., Fanelli G.C., Stuart M.J., Boyd J.L., Mac Donald P.A., and Marx R.G. Decision Making in the Multiligament-injured Knee : An Evidence-Based Systematic Review -Arthroscopy-2009 ; 25 : 430-8 2.Van den Bekerom M., Haverkamps D., Kloen P. Biomechanical and clinical evaluation of posterior Malleolar fractures-A systematic revue of the literature. J. Trauma, 2009 ; 66 : 279-98 3. Fagin A.M., Cipolle M. D.,. Barraco R. D., Eid S.,Reed J.F. III, Li M., and M. D. Pasquale, M.D. Odontoid Fractures in the Elderly : Should We Operate? J.Trauma, 2010 ; 68 : 583-6 4. Kitaoka H.B., Alexander I.J.,Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M. Clinical Rating systems for the ankle-midfoot, hallux and lesser toe. Foot Ankle Int.1994 ; 15/349-53 Un poster à l’ORS par Manon Bachy Le 56ème congrès de l’ORS (Orthopaedic Research Society) s’est tenu cette année à la Nouvelle Orléans (Louisiane, USA) du 5 au 9 mars 2010. La Nouvelle Orléans, est une ville industrielle située au bord du Mississipi (Figure 1) malheureusement frappée en 2005 par la tempête Katrina et actuellement menacée par une gigantesque marée noire. Le quartier français est typique et très touristique. L’impact de cette semaine de congrès sur la ville se ressent dès l’arrivée à l’aéroport avec les publicités des grosses firmes pharmaceutiques qui envahissent l’espace : les tapis à bagages, les bus, les rues… était cette année représenté par la communication orale d’un doctorant : Mickael Deschepper (« Survival and functionnality of MSCs depend on an appropriate supply of glucose to overcome an episode of long-terme severe continous hypoxia ») et par quatre posters. Le poster réalisé à l’issue de mon année de master encadrée par le Pr Hannouche sur le thème de la ligamentoplastie a été retenu. J’ai ainsi fièrement accroché mon oeuvre dans le hall H du Ernest N. Morial Convention Center, parmi les 2 437 autres posters … Fig. 2 : 1 des 8 entrées principales du congrès de l’AAOS au Ernest N. Morial Convention Center Fig. 1 : le Mississipi L’ORS est une association privée à but non lucratif créée en 1982, regroupant actuellement 2400 membres. Ses objectifs sont de promouvoir, de supporter, de développer et d’encourager la recherche dans le domaine de la chirurgie orthopédique, des maladies neuromusculaires et des disciplines associées. Les membres actifs sont sélectionnés après examen de leur candidature à l’une des trois sessions annuelles et doivent remplir les trois critères suivants : avoir assisté à au moins un congrès, avoir présenté une communication à un congrès de l’ORS ou deux publications dans une revue à comité de lecture en lien avec la recherche orthopédique et être parrainé par deux membres de l’ORS. Le congrès s’organise en différentes sessions sur des thèmes très spécifiques de biologie (signalisation cellulaire, adiposité de la moelle osseuse ...), mécano biologie, ingénierie tissulaire, recherche en arthroplastie et traumatologie. Le laboratoire de Biomécanique et Biomatériaux Ostéoarticulaires B20A (CNRS UMR 7052), dirigé par le Dr Hervé Petite L’organisation de ce congrès américain est toute dans la démesure. Le hall H du centre où se déroulait l’ORS nous apparaissait immense. Nous n’étions pas au bout de nos surprises quand les jours suivants nous avons vu s’organiser dans les différents halls A, B, C D E F et G, tous plus grands les uns que les autres, les préparatifs du congrès de L’AAOS (American Association of Orthopaedic Surgeons), qui réunit plus de 20 000 chirurgiens et le même nombre de professionnels associés (Figure 2). Le programme comportait 27 symposiums, 196 cours, 720 présentations podium, 567 posters et regroupait plus de 575 exposants industriels. Cette différence de taille entre l’ORS et l’AAOS est nettement corrélée à la différence de moyens. Le plus gros financeur de l’ORS participe à hauteur de 25 000 dollars, alors que l’AAOS compte beaucoup plus d’investisseurs, dont certains à plus de 200 000 dollars. En 2011, le congrès de l’ORS se tiendra à Long Beach en Californie et l’AAOS à San-Diego. Les orateurs doivent adresser leurs résumés au plus-tard pour la fin du mois d’août 2010. 19 Si Molière était Chirurgien… par Jean Dunoyer Fig. 2 : Le service de chirurgie de Tenon en 1912. Henri Mondor est le troisième au dernier rang en partant de la gauche (source : www.leplaisirdesdieux.com) Fig. 1 : Jean-Baptiste Poquelin dit Molière, Dramaturge et Comédien, né à une date encore indéterminée (probablement à la fin de l’année 1621) et baptisé le 15 janvier 1622 à la paroisse Saint-Eustache à Paris Fréquentant les congrès, lecteur assidu des revues de sa discipline, il s’affligerait de l’appauvrissement du vocabulaire, s’indignerait des entorses à la syntaxe… Il regretterait que les travaux originaux de haut niveau soient desservis par une présentation bancale. Comme son jeune ami Boileau (Figure 4) en son temps, devant ces menaces de dégradation, il aurait engagé son énergie à maintenir la qualité du français partout où il aurait eu quelque influence. Prémonitoire, il répéterait « Attention, écrivez bien. Ce qui est bien écrit sera bien traduit… ». Au besoin il s’emporterait « Ce n’est pas parce que vos articles sont de plus en plus scientifiques qu’ils doivent être de plus en plus mal écrits ». Si Molière (Figure 1) était chirurgien, il ne manquerait pas d’observer l’évolution de la langue française autour de lui. Sans complaisance puisqu’elle porte son nom. Il aurait applaudi l’entrée d’Henri Mondor (Figure 2) à l’Académie Française. Mais c’était en 1946 ! Il aurait apprécié le style des autobiographies de R. Merle d’Aubigné, J. et R. Judet, R. Couvelaire… Depuis, Chirurgie et Belles-Lettres ne s’étaient guère rencontrées… Il n’y avait plus de leçons inaugurales. Les épreuves rédactionnelles ou orales des concours et des examens avaient été supprimées. Les termes anglais se multipliaient. L’image remplaçait la lecture. Dans son service, Molière aurait parfois du mal à comprendre ses jeunes élèves, au débit rapide et au vocabulaire mouvant… Il entendrait que « l’urgentiste » avait fait « bilanter » l’entrant. Qu’on envisageait telle « approche » selon « l’expertise » de l’opérateur, qu’on en parlerait au « staff » (Figure 3). Mais il aurait senti qu’il fallait cesser ses réflexions. Elles agaçaient. Sinon il passerait pour précieux et même ridicule. Il ne dirait plus jamais « de mon temps… » Cela daterait trop. L’esprit ouvert comme autrefois, il suivrait les nouveautés inséparables de l’évolution du langage. Il allait peut-être intituler sa dernière pièce « Le Patient Imaginaire »… Si le chirurgien Molière saurait être indulgent aux libertés du langage, il serait intransigeant sur l’expression écrite. 20 Fig. 3 : Staff médical Si Molière était Chirurgien… par Jean Dunoyer Il exhorterait donc les auteurs à rédiger clairement, à rechercher le terme propre. Ils devraient éviter digressions et répétitions, ne pas hésiter à multiplier les paragraphes pour une présentation moins compacte, moins rébarbative. Pour lui, les correcteurs, lors de la lecture des manuscrits proposés, devraient être plus exigeants sur la qualité de la rédaction et de l’expression. Si Molière était chirurgien il s’interrogerait évidemment à propos des articles fondés sur « l’Evidence Based Medicine » (Figure 5). Apparus il y a quelques années dans la littérature anglo-saxonne, ils obligent, pour certains sujets, à une démarche carrément scientifique. Doutant de leur infaillibilité, peu enclin à leur lecture assez aride, Molière les trouverait probablement peu assimilables à sa culture, plus clinique, de la médecine française. Lui faudrait-il donc se couler dans le moule de « la médecine fondée sur des preuves » pour avoir l’étiquette scientifique ? Il resterait convaincu qu’il y a la place, en face de ces articles à base de multiples statistiques, pour ses travaux, dans leur expression propre. Mais à condition qu’ils soient de qualité. « Là est le Challenge » se surprendrait-il à dire… Fig. 4 : Nicolas Boileau, dit aussi Boileau-Despréaux, le « législateur du Parnasse » (né le 1er novembre 1636 à Paris et mort le 13 mars 1711 à Paris), est un poète, écrivain et critique français. Fig. 5 : Classification hiérarchique des niveaux d’évidence des différentes publications scientifiques 21 A propos des Cahiers d’enseignement de la SOFCOT par Jacques Duparc Raphaël Vialle m’a demandé d’évoquer pour les lecteurs de la Gazette de la SOFOP quelques faits marquants de l’histoire des Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Les Cahiers ont été créés en 1967 alors que j’étais Secrétaire général de la SOFCOT Les Congrès de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) se tenaient et se tiennent toujours en hiver, les sites étant toujours dans une des grandes cités du Sud des EtatsUnis. Ces voyages, si ils étaient parfois touristiques pour certains, étaient riches d’informations pour les plus studieux. A cette époque, le voyage à l’AAOS était un temps quasi obligatoire, pratiquement rituel, pour tout jeune chirurgien orthopédiste français soucieux de recueillir les dernières informations concernant le développement de la spécialité. Certes l’orthopédie européenne avait retrouvé une grande partie de son lustre et de sa créativité mais les retards surtout techniques dus à la coupure de la dernière guerre n’étaient pas encore comblés. Il fallait aller à la « source américaine » pour être au courant des nouveautés. C’est ainsi que j’ai découvert les « Instructional Course of Lectures » qui constituent un élément important de la structure des congrès américains. Les conférences nombreuses, presque une centaine, étaient données le matin entre 8 et 10 heures tous les jours durant le congrès. Nous avons, avec quelques orthopédistes français, suivis un grand nombre de conférences pour nous faire une idée de leur intérêt avant de les promouvoir en France. Tout d’abord, de toute évidence, la qualité des prestations des conférenciers nous a paru inégale. A coté de conférences données par des leaders, très souvent passionnantes, d’autres nous ont paru basiques et parfois médiocres. Les modalités de présentation étaient variées d’une conférence à l’autre. La majorité de conférenciers présentait leur technique personnelle et leurs résultats et ne fournissait pas un rappel de la pathologie et des problèmes à résoudre. La technique était souvent présentée comme le « gold standard » indiscutable ou presque. Les autres techniques possibles ou habituelles notamment n’étaient pas toujours mentionnées et analysées. En fait il s’agissait le plus souvent de longues communications particulières à propos d’une technique personnelle ou privilégiée suivies d’un débat avec les auditeurs. Certaines conférences avaient un côté quelque peu « publicitaire », d’ailleurs non dissimulé, mais qui heurtait notre esprit européen. Bref, le style ne correspondait pas a notre souhait. Nous voulions des conférences qui soient une étude la plus objective possible d’une pathologie et des techniques chirurgicales proposées. Bien entendu le conférencier pouvait rapporter son expérience personnelle mais en donnant les explications justifiant ses choix thérapeutiques et comparer ses options à celles des autres chirurgiens par le biais de leurs travaux et de leur publications. De ces visites critiques nous avons tiré un grand profit. Il nous a été possible de mieux concevoir ce que nous voudrions pour des conférences de la SOFCOT. Il est résulté de ces visites passionnantes qu’il nous faudrait donner des règles précises à nos 22 auteurs pour assurer l’uniformité pédagogique des conférences. La décision la plus importante qui s’est révèlée très bénéfique a été la décision que toutes les conférences seraient publiées dans un livre annuel présenté et mis en vente dès le premier jour du congrès. Suivant le principe bien connu « verba volant scripta manent » il nous paraissait nécessaire que le travail important des conférenciers soit valorisé par une publication contemporaine, sans retard, laissant un document de qualité utile pour le présent et l’avenir. À partir de cette décision fondamentale, les conférences ont adopté les principes de toute publication scientifique à savoir : accord confirmé de la date de remise des documents, double lecture critique des manuscrits, évaluation de leur valeur pédagogique, éventuelle reprise par l’auteur des textes imparfaits, contrôle de l’iconographie, examen de la bibliographie afin qu’elle puisse être utilisée par les lecteurs… Cette assimilation à une publication est à mon avis l’élément essentiel du succès des Cahiers qui prenait place aux cotés de la Revue d’Orthopédie dédiée plus particulièrement aux articles originaux. Je suis reconnaissant à l’Expansion Scientifique d’avoir accepté d’assurer la publication des premiers Cahiers. Elsevier Masson a ensuite pris relais de l’édition en fournissant une prestation de haute qualité. Nous avons divisé arbitrairement les conférences en quatre modules : 1- Celles concernant la chirurgie orthopédique des adultes; 2- Celles concernant la traumatologie des adultes, 3- Celles regroupant les conférences d’ortho-pédiatrie et de traumatologie infantile; 4- Enfin les conférences d’intérêt général portant sur des sujets extrêmement divers (la biologie, l’imagerie, la stérilisation, les antibiotiques etc…) Le choix des conférenciers est évidemment important. Les conférences et les conférenciers devaient être choisis par le comité de Rédaction des Cahiers pour leur expérience sur le sujet. La liste des conférences et des conférenciers proposée par le comité de rédaction devait ensuite recevoir l’aval du Bureau de la SOFCOT. Pour être assuré que toutes nos exigences soient respectées il était important d’établir un cahier des charges précis. L’assurance de la participation des conférenciers sollicités était un point important. Pour ce faire, nous avons décidé de solliciter les conférenciers deux ans avant leur éventuelle prestation afin d’avoir le temps nécessaire pour effectuer le travail éditorial comportant la lecture critique, les révisions souhaitées, l’étude de l’iconographie, la traduction des résumés en anglais, la réception des manuscrits définitifs etc… Nous avons décidé de demander à nos conférenciers un engagement écrit, véritable contrat de leur participation. J’avais gardé le souvenir détestable de certaines publications qui en l’absence de manuscrit reçu signalait « texte non reçu ». Nous avions bien en tête que le problème était particulier en effet lorsque un texte est proposé, il est facile au rédacteur de le refuser ou de demander des modifications. Il n’en est pas de même lorsque le comité éditorial est le demandeur… A propos des Cahiers d’enseignement de la SOFCOT par Jacques Duparc Nous avons décidé d’appliquer ce que j’appelle la « règle académique » qui est appliquée avec rigueur à l’Académie de Médecine : Tout texte non remis dans le temps convenu supprime l’accès à la tribune et entraîne ipso facto la suppression de la conférence. Cette règle peut paraître sévère mais est essentielle. En plus de 40 ans cette éventualité ne s’est heureusement présentée qu’une seule fois à notre grand regret. Je dois dire qu’en général en dépit de quelques retards nécessitant des « rappels » les auteurs ont respecté leur contrat ! Il y a vingt ans nous avons adjoint aux Cahiers des monographies dédiées à un sujet. La direction a été confiée à un ou deux coordinateurs chargés de la rédaction et notamment du choix de leurs collaborateurs et de la bonne réception des articles. La formule des cahiers à thèmes a connu un succès variable selon le titre retenu. Une ou deux monographies sont publiées chaque année en plus du Cahier des conférences de l’année. Au total plus de 100 livres issus des Cahiers d’Enseignement ont été publiés constituant un thesaurus très important, ac- cessible en ligne, et qui nous l’espérons sera prochainement référencé sur la base Pubmed. Le travail lié à la publication des Cahiers et des Monographies a nécessité la formation d’une équipe constituée en plus du rédacteur en chef de deux adjoints. L’un, Denis Huten, a eu la charge de la chirurgie orthopédique et traumatologique des adultes. L’autre, Rémi Kohler a supervisé l’Ortho-pédiatrie et la traumatologie infantile. Je profite de cette tribune pour les remercier tous deux de leur aide précieuse qui ne s’est jamais démentie. Ils ont fourni un travail excellent dans une ambiance de coopération parfaite. J’ai personnellement quitté le poste de rédacteur en chef après plus de quarante années. Je suis confiant dans la nouvelle équipe qui s’est adjointe Patricia Thoreux pour remplacer Denis Huten qui me succède. Ils vont mener la barque et sans doute apporter des idées nouvelles. Pour terminer ce court exposé au sujet des Cahiers d’enseignement je dois très simplement dire la joie et le plaisir que j’ai eu à mettre en route et à développer cette entreprise. CAHIERS DU CERCLE NICOLAS ANDRY N°3 L. Obert, J.M. Crolet, C. Meyer, B. de Billy Isbn : 978 284023 645 0 134 pages novembre 2009 20 € « De même que les yeux des oiseaux nocturnes sont éblouis par le soleil, le regard de notre pensée se détourne de ce qui porte en soi le plus de lumière ». Comme le remarquait Aristote, il est toujours malaisé d’affronter la complexité, particulièrement dans un univers familier qui nous porte presque instinctivement à nous satisfaire de ce que nous croyons voir… et savoir. Le plus difficile est alors de regarder ce qui est comme s’il s’agissait pour nous d’une découverte afin de reprendre conscience de ses implications et de s’ouvrir à ses mystères, à ses questionnements inédits, jusqu’à faire parfois vaciller les idées reçues. Soucieux de refléter l’importance de cette pluralité d’approches en matière chirurgicale, le Cercle Nicolas Andry entend offrir aux praticiens l’opportunité de participer à une vaste réflexion collaborative dans des domaines variés et originaux, dans une perspective d’ouverture de la discipline chirurgicale aux multiples savoirs scientifiques qui l’environnent. En effet, face à l’évolution parfois frénétique de techniques toujours plus performantes, un tel compagnonnage humaniste semble aujourd’hui nécessaire pour envisager la chirurgie au coeur de réflexions croisées, à la fois consciente du passé et tendue vers l’avenir, marquant ainsi notre vie professionnelle en nous apportant un enrichissement tant individuel que collectif. Jean-Louis HUSSON CAHIERS DU CERCLE NICOLAS ANDRY N°2 F. Dubrana, P. Gleyze, J. L. Husson, R. Kohler, P. Liverneaux, A. C Masquelet, P.-O. Pinelli, J. Puget, M. Rongières, J.-L. Tricoire CAHIERS DU CERCLE NICOLAS ANDRY N°1 F. Dubrana, A. Fabre, P. Gleyze,J. L. Husson, D. Le Nen, A. C Masquelet Isbn : 978 284023 541 5 80 pages novembre 2007 20 € Isbn : 978 284023 597 2 140 pages novembre 2008 20 € 23 Ontologies, lecture stratégique et futur de la publication scientifique par Joachim Fenolossa D’après l’article Renear A.H., Palmer C.L Strategic reading, Ontologies, and the Future of Scientific Publishing. Science 2009, 325 ; 828 – 832 - Center for Informatic Research in Science & Scholarship. Université de l’Illinois, USA. La lecture « stratégique » a toujours été pratiqué par le monde scientifique et notamment par les orthopédistes entre eux. Cette pratique consiste a chercher plusieurs articles en même temps, les comparer, les filtrer, les analyser et en utiliser les information nécessaires. Pour ceci on utilise déjà PubMed, Medline, Google Scholar mais également de plus en plus de journaux scientifiques, techniques ou médicaux (STM) en version électronique avec des versions PDF. Ces ressources nous aident à manier un cumul d’informations et à éviter des lectures inutiles et fastidieuses en sélectionnant tout ou partie d’articles pertinents. Le temps nécessaire pour lire un article scientifique était de 47-48 minutes jusqu’en 1990. Aujourd’hui en moyenne ce temps s’est réduit à 30 minutes, mais la quantité a augmenté approximativement de 50 %. En résumé on lit moins et on « browse » davantage. Lire les résumés n’est plus suffisant… Pour aider dans cette tache ont été crées des terminologies structurés, pour représenter les contenus scientifiques. Cette « ontologie » de l’information est basée sur l’utilisation des Fig. 1 : Acronymes et différents protocoles utilisant la technologie XML 24 techniques XML (Figure 1) pour la gestion des sources de données, avec le système « is a » ou « part of » pour établir les relations et les quantifier ainsi que créer les arbres de relation lisibles par les logiciels. Le langage courant sera employé toujours, par exemple pour les techniques chirurgicales, mais de plus en plus une infrastructure existe pour leur utilisation. Le National Center for Biomedical Ontologies1 et l’Institut Européen pour la Bioinformatique2 (Figure 2) sont deux structures de ce type [1, 2]. Il existe déjà des systèmes de récupération et extraction de textes qui facilitent la lecture stratégique comme le Textpresso (http://www.textpresso.org) ou le iHOP (http://www.ihopnet.org) lesquels organisent, créent des listes, des hyperlinks, sur les banques de données, facilitant ainsi une lecture rapide et plus complète des articles scientifiques et la prise de contact avec l’information scientifique générale. Références 1. The National Center for Biomedical Ontology, Stanford Biomedical Informatics Research , Medical School Office Building X-215, 251 Campus Drive, Stanford, CA 94305, USA http://www.bioontology.org/ 2. European Bioinformatics Institute, Wellcome Trust Genome Campus, Hinxton, Cambridge, CB10 1SD, UK http://www.ebi.ac.uk/ Fig. 2 : Vue extérieure du « European Bioinformatics Institute », Wellcome Trust Genome Campus, Hinxton, Cambridge
