dossier de candidature

CANDIDATURE N°
ORIGINE : BO ‰ MA ‰ RI ‰ SO ‰ PI ‰ IM ‰ PA ‰ autre ‰
‰ Dossier complet
Photographie
‰ Pièces manquantes :
NOM (ép.) :
Nom (patronym.) :
Tèl portable :
Prénom :
Tèl domicile :
Adresse :
Email :
Code Postal :
Ville :
Né(e) le :
à:
Nationalité :
Pays :
Fax :
Dept :
En cas d'accident, :
prévenir :
Tel :
N° SS
Carte de séjour n° :
Situation de famille : Célibataire ‰ Marié ‰ Divorcé(e) ‰ Séparé(e) ‰ Veuf(ve) ‰
Délivrée par :
Enfants : Nombre :………….. Age(s) :………………….. Handicap physique
Visite médicale passée le :
Permis de conduire
à prévoir le :
Véhicule personnel
Hépatite B :
à jour ‰
à suivre ‰
QUALIFICATION
n° de Diplôme
Diplômes
EMPLOIS SUCCESSIFS : ‰
Année
de
SERVICES SOUHAITES
de
Chirurgie
Médecine
Réanimation
Pédiatrie
Maternité
Néo-Natalogie
Psychiatrie
Gériatrie
Cardiologie
Neurologie
Laboratoire
Pharmacie
Sécrétariat Médical
Autres
à
(X)
È
EXPERIENCE
OUI
NON
DUREE
non
non
non
Obtenu en :
Valide du :
au :
N° d'enregistrement
STAGES ETUDIANTS : ‰
ou
ETABLISSEMENT
oui
oui
oui
VILLE
Obs
Dépt.
SERVICE
SERVICES SOUHAITES ( X )
de
È
Bloc Opératoire
Salle de Réveil
Rééducation fonctionnelle
Dialyse Rénale
Hématologie
Grands Brûlés
Urgences
Scanner
Radiologie
Médecine du Travail
Thermalisme
Thalassothérapie
Soins "à domicile"
Soins de suite
Convalescence
Entreprise
N. LITS
QUALIFICATION
EXPERIENCE
OUI
NON
DUREE
PERIODES D'ACTIVITE DESIREES
Libre du ………………………….au ……………………..
Horaires de Disponibilités
Libre du ………………………….au ……………………..
Libre du ………………………….au ……………………..
Libre du ………………………….au ……………………..
Envisagez-vous des
REMPLACEMENTS
Jour ‰
LONGUE DUREE
WEEK ENDS
Matin ‰
Soir ‰
DEPANNAGES
Nuit ‰
AUTRES
W.End ‰
REGION PREFERENTIELLE DE LIEUX DE MISSIONS
VOS OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES
DIVERS : recherchez-vous un poste permanent ?
OUI
NON
L'intérimaire soussigné déclare ne pas exercer d'activité en qualité de fonctionnaire hospitalier ou d'agent public, être libre de tout
engagement et ne pas être en arrêt maladie.
Cerfitié exact, lu et approuvé,
A …………………………………………..
le……………………………..
Signature :
Recrutement
Saisie informatique
Livret d'accueil remis le
Test métier passé le
DOSSIER TRANSMIS A L'AGENCE AILE MEDICALE DE :…………………………………………………………………………..
(ville)
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Mission du …………………………..
au……………………………
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Mission du …………………………..
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Mission du …………………………..
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Mission du …………………………..
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Mission du …………………………..
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