Dossier Inscription Rest Sco 2015/2016

ÉCOLE PRIVÉE
DOSSIER D’INSCRIPTION
AU RESTAURANT SCOLAIRE
ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016
Pour bénéficier du service de restauration scolaire et de l’accueil périscolaire : Dossier complet à remplir et
à retourner au Service Education Jeunesse de la ville d’Olonne Sur Mer (4, rue des Sables – 85340
OLONNE SUR MER).
Un nouveau dossier sera à compléter à chaque nouvelle année scolaire – 1 dossier par enfant.
Même si vous ne souhaitez pas utiliser ces services, merci de nous retourner le dossier complet en
complétant uniquement la fiche famille et de cocher « non » pour les autres feuilles.
FICHE FAMILLE
Merci de remplir une fiche par enfant - Fiche à compléter entièrement.
ÉCOLE PRIVÉE - ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016
Nom, prénom de l’enfant : ……………………………… Date de naissance : ……………
Sexe : F
M
Adresse : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
Adresse mail : ……………………………………………………………………
Situation familiale des parents : Célibataire
Veuf/Veuve
Régime :
Mariés
Vie maritale
Séparés
Divorcés
CAF - MSA - PECHE - AUTRE : ………………………
N° de Sécurité Sociale (sous lequel est enregistré l’enfant) :………………………………………
Ecole fréquentée : …………………………………………………Classe : …………………
Fiche Représentant légale /Père
Fiche Représentant légale / Mère
Nom : ………………………………………………
Nom : …………………………………………
Prénom : ……………………………………..........
Prénom : …………………………………….....
Adresse (si différente de l’enfant) : …………..
Adresse (si différente de l’enfant) : ………
………………………………………………………………..
……………………………………………………………
S’agit –il de l’adresse de facturation des services ?
Oui
Non
S’agit –il de l’adresse de facturation des services ?
Oui
Non
Téléphone domicile : …………………………….
Téléphone domicile : ……………………
Téléphone travail : ………………………………..
Téléphone travail : …………………………
Mobile : …………………………………………….
Mobile : …………………………………….
N° Sécurité Sociale : ……………………………..
N° Sécurité Sociale : ………………………
N° allocataire : ……………………………………
N° allocataire : ………………………………
(Précisez le titulaire allocataire : père ou mère)
(Précisez le titulaire allocataire : père ou mère)
Profession :………………………………………...
Profession :…………………………………
Employeur :………………………………………..
Adresse :…………………………………………
Employeur :…………………………………
Adresse :……………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Autorité Parentale : OUI
Autorité Parentale : OUI
NON
NON
Toute fréquentation d’un service organisé par la ville d’Olonne sur mer (restaurants scolaires, accueils périscolaires, accueil de loisirs…) implique une prise de
connaissance et une acceptation du règlement intérieur de ces services par la famille. Règlement disponible sur le site : www.olonnesurmer.fr ou sur demande
auprès du service Education Jeunesse.
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Service Education Jeunesse d’Olonne sur Mer - 4, rue des Sables – 85340 OLONNE SUR MER
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Service Education Jeunesse de la ville d’Olonne sur Mer.
Service Education Jeunesse – Année scolaire 2015/2016 – École PRIVÉE
Enfant :
Nom : ……………………………… Prénom : ……………………………………
Ecole fréquentée en 2015/2016: ……………………………………………………
Niveau de classe en 2015/2016: …………
RESTAURANT SCOLAIRE
Nous vous informons que votre enfant sera systématiquement préinscrit au restaurant scolaire ainsi qu’à
l’accueil périscolaire. Il vous appartient de prévenir son enseignant de sa présence ou non à l’un ou l’autre
de ces services municipaux. Le service sera facturé uniquement en cas de présence effective de l’enfant.
Il n’y a pas de restauration scolaire le mercredi midi (sauf si inscription au centre de loisirs).
En cas d’allergie, fournir obligatoirement un P.A.I. (Projet d’Accueil Individualisé)
Si votre enfant a besoin d’une prise en charge particulière, un projet d’accueil individualisé (P.A.I) devra
être mis en place afin qu’il puisse bénéficier du service de restauration, dans de bonnes conditions.
Un bilan médical sera préalablement établi pour l’élaboration de ce P.A.I, par le médecin scolaire.
Ce document devra être respecté et cosigné par toutes les parties prenantes, dans les structures scolaires
et périscolaires fréquentées par l’enfant (parents, médecin scolaire, professeurs d’école, mairie…).
Aucune consigne ne pourra être prise en compte sans la mise en œuvre d’un P.A.I.
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom et prénom
Lien avec l’enfant
Domicile
Portable
Mère *
Père *
Autre
Autre
Autre
Nom et prénom médecin traitant
Fait à : ……………………………….
Signature du représentant légal : Père *
Téléphone
Le : ……………………..
Mère *
*Si l’un des deux parents n’a pas autorité à être prévenu ou à venir chercher l’enfant, il est obligatoire de fournir une décision de justice le
justifiant.
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Service Education Jeunesse d’Olonne sur Mer - 4, rue des Sables – 85340 OLONNE SUR MER
Service Education Jeunesse – Année scolaire 2015/2016 – École PRIVÉE
Enfant :
Nom : ……………………………… Prénom : ……………………………………
Ecole fréquentée en 2015/2016: ……………………………………………………
Niveau de classe en 2015/2016: …………
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
AU RESTAURANT SCOLAIRE – ÉCOLE PRIVÉE
Je soussigné, M. / Mme / : *………………………………………………………………….., représentant l’égal
de l’enfant : …………………………………………………………………………….., titulaire de l’autorité
parentale, autorise la ou les personnes majeures inscrites ci-dessous à venir chercher mon enfant au
restaurant scolaire, à l’accueil périscolaire et aux Temps d’Activités Péri-éducatives (TAP) d’Olonne sur
Mer.
Personne autorisée à venir chercher l’enfant
Nom, Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Tél privé :
Tél travail :
Lien avec l’enfant :
Ville :
Tél portable :
Père *
Personne autorisée à venir chercher l’enfant
Nom, Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Tél privé :
Tél travail :
Lien avec l’enfant :
Ville :
Tél portable :
Mère *
Personne majeure autorisée à venir chercher l’enfant
Nom, Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Tél privé :
Tél travail :
Lien avec l’enfant :
Ville :
Tél portable :
Personne majeure autorisée à venir chercher l’enfant
Nom, Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Tél privé :
Tél travail :
Lien avec l’enfant :
Ville :
Tél portable :
Les personnes habilitées à venir chercher l’enfant (autres que les parents) devront se présenter munies d’une pièce d’identité avec photo.
Date :
Signature du représentant légal :
* Si l’un des deux parents n’a pas autorité à venir chercher l’enfant, il est obligatoire de fournir une décision de justice le justifiant.
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Service Education Jeunesse d’Olonne sur Mer - 4, rue des Sables – 85340 OLONNE SUR MER
Service Education Jeunesse – Année scolaire 2015/2016– École PRIVÉE
Enfant :
Nom : ……………………………… Prénom : ……………………………………
Ecole fréquentée en 2015/2016: ……………………………………………………
Niveau de classe en 2015/2016: …………
AUTORISATIONS PARENTALES
RESTAURANTS SCOLAIRES – ÉCOLE PRIVÉE
Je soussigné (e) M. ou Mme (Nom / Prénom) : ………………………………………………………..……,
représentant légal, titulaire de l’autorité parentale, de l’enfant : ………………………………………………………
Autorise les directeurs des structures à prendre toutes mesures nécessaires d’urgence concernant l’état
(Si non : Je décharge la mairie d’Olonne sur Mer de toutes
de santé de mon enfant : OUI
NON
responsabilités).
Autorise le Service Education Jeunesse à consulter mon quotient familial sur CAFPRO :
(Si non : je m’engage à payer les prestations au
OUI Indiquez votre N° d’Allocataire CAF : ……………...
NON
tarif non allocataire).
Autorise que mon enfant soit photographié et filmé et autorise l’exploitation et la diffusion de l’image de
mon enfant sans contrepartie d’aucune sorte (presse et support communaux) : OUI
NON
J’atteste que mon enfant ne présente aucune contres indications à la pratique des activités physiques
et sportives:
OUI
NON
Autorise mon enfant à voyager en transports collectifs : OUI
NON
En inscrivant mon enfant aux services Education Jeunesse, je déclare avoir pris connaissance du
règlement intérieur et m’engage à le respecter. (Règlement disponible sur www.olonnesurmer.fr)
A : ………………………………………. Le : ……………………
Signatures précédées de la mention « lu et approuvé » :
Responsable légal 1 ** :
Responsable légal 2 ** :
**Les décisions éducatives relatives à l’enfant requièrent l’accord des deux parents, l’article 372-2 du code civile permet cependant à un parent de
faire seul un acte usuel de l’autorité parentale, l’accord de l’autre parent étant présumé.
Vous pouvez également consulter et vous procurer l’ensemble des documents d’informations sur les règlements intérieurs, les menus du restaurant
scolaire, et les tarifs…, sur le site Internet de la Ville : www.olonnesurmer.fr.
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Service Education Jeunesse d’Olonne sur Mer - 4, rue des Sables – 85340 OLONNE SUR MER
Enfant :
Nom : ……………………………… Prénom : ……………………………………
Ecole fréquentée en 2015/2016: ……………………………………………………
FORMULAIRE AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE
ou CHANGEMENT COORDONNEES BANCAIRES
Afin que votre demande soit prise en compte, il est impératif de :
1.Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire, et de les signer.
2.Joindre en même temps un Relevé d'Identité Bancaire IBAN (uniquement) + une enveloppe timbrée au nom et
adresse de l’établissement teneur du compte à débiter
3.Adresser l'intégralité de ce document à l'adresse suivante :
Ville d’OLONNE SUR MER – Service Education Jeunesse 4, Rue des Sables
85340 OLONNE SUR MER
- 1 formulaire par famille – Une fois le prélèvement automatique mis en place : ne pas le renouveler à chaque année scolaire.
AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire pour la mairie
J’autorise l’établissement teneur du compte, à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par la
ville d’OLONNE SUR MER. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la ville d’OLONNE SUR MER.
N° NATIONAL D'EMETTEUR : 563014
Titulaire du compte
Etablissement du teneur du compte à débiter
Nom/ prénom
Banque
Adresse
Adresse
Code postal
ville
Désignation du compte à débiter :
Code banque
Code guichet
Code postal
N° compte
Ville
Clé RIB
Date + Signature obligatoire :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice
du droit individuel d'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80-10 du 01/04/1980 de la Commission
Nationale Informatique et Libertés.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A REMPLIR IMPERATIVEMENT
AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé à votre banque
J’autorise l’établissement teneur du compte, à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par la
ville d’OLONNE SUR MER. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la ville d’OLONNE SUR MER.
N° NATIONAL D'EMETTEUR : 563014
Titulaire du compte
Etablissement du teneur du compte à débiter
Nom/ prénom
Banque
Adresse
Adresse
Code postal
ville
Désignation du compte à débiter :
Code banque
Code guichet
Code postal
N° compte
Ville
Clé RIB
Date + Signature obligatoire :
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