Attestation de participation à la permanence pharmaceutique des
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Attestation de participation à la permanence pharmaceutique des
Attestation de participation à la permanence pharmaceutique des soins Versement des indemnités d’astreintes Mois de référence CPAM d’Indre-et-Loire 36, rue Edouard Vaillant 37035 Tours Cedex 9 par fax : 02 47 31 56 13 ou à [email protected] Document à envoyer rempli, daté et signé, sans rature ni surcharge au plus tard le 15 du mois suivant au cours duquel ont été réalisées les astreintes à : Année de référence IDENTIFICATION DE L’OFFICINE 372 N° d’identification Nom de la pharmacie Commune d’exercice Titulaire Tél Email : Secteur de garde (cocher le secteur) 370001 – Nord Ouest 370002 – Est 370005 – Sud Ouest 370008 – Centre Ouest Département extérieur 370004 – Nord Est 370007 – Centre Sud 370010 – Tours agglo Date Nuits (GPN)* 370003 – Ouest 370006 – Sud 370009 – Sud Est Dimanches (GPD)* Jours Fériés (GPF)* *Mettre une X dans la colonne correspondante à l’astreinte Demande d’indemnisation Je soussigné(e) , déclare avoir participé à la permanence des soins pharmaceutiques aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d’une indemnité d’un montant de 150 € pour chaque astreinte et sollicite l’indemnisation de : astreintes, soit la somme de €. Cachet et signature du pharmacien : Date :