devis auto dev internet Altran

Aon Assurances
Demande de devis d’assurance automobile
Réservée aux collaborateurs
Groupe Altran et filiales
Nom : ………………………………………………Prénom : ………………………………
Né(e) le : ……...………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Téléphone : …………………………………………………………Télécopie : ……………………… ………………………………
Adresse électronique : ……………………………………… Code priorité : …………………………………………………………..
Votre véhicule
…………………………
………………………………………………………………
………………
Marque
Modèle et version commerciale
Puissance CV
…………… N° d’immatriculation
N° série type
q Privé
Usage
q Privé et trajets domicile/travail
Stationnement
habituel
q Box ou garage
individuel clos
Date du permis
………………
Titulaire carte grise
q Moi-même
Antécédents
…………………
q Parking fermé
(collectif ou cour privée)
Conduite accompagnée ?
q Conjoint
ère
1
mise en circulation
q Privé et professionnel
………………
q Tournées
q Voie publique ou parking extérieur
q Oui
q Non
q Autre (précisez): …………………………………………………………
Coefficient bonus/malus
………
Nombre de sinistre au cours des 36 derniers mois
………
Nombre de sinistre dont vous étiez responsables
………
dommages matériels avec tiers
dommages matériels sans tiers
………
Date d’obtention du bonus/malus
………………
Sinistre dont vous n’étiez pas responsable
………
………
………
bris de glace
accidents en stationnement
dommages corporels avec tiers
………
vols (ou tentative de vol)
………
dommages corporels sans tiers
………
autre (précisez)
………
Votre choix
q Formule 1 au tiers
………
q Formule 2 (formule 1+vol, incendie, bris de glace) q Formule 3 “tous risques”
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Aon Conseil & Courtage
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