année scolaire 2016-2017

ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017
DEMANDE D’ABONNEMENT
DE TRANSPORT SCOLAIRE SUR CIRCUIT SPÉCIAL
IMPORTANT : Avant de remplir ce document, lisez attentivement le règlement intérieur et la notice explicative.
Tout dossier incomplet vous sera systématiquement retourné et retardera l’inscription de votre enfant.
L’AGGLO
Partie à détacher et à retourner sous enveloppe suffisamment affranchie avant le 30 juin 2016 à :
LIMOGES MÉTROPOLE - Transports scolaires - 34, rue Ferdinand-Buisson - 87000 Limoges
 ÉLÈVE TITULAIRE DE L’ABONNEMENT
Sexe :
M
F
(1 DOCUMENT PAR ÉLÈVE)
Date de naissance : JOUR
MOIS
EN MAJUSCULE, 1 LETTRE PAR CASE
AN
Nom, prénom :
 REPRÉSENTANT LÉGAL
(MÈRE, PÈRE, TUTEUR, ASSISTANTE FAMILIALE)
Mme
M. EN MAJUSCULE, 1 LETTRE PAR CASE
MÈRE
Nom, prénom :
Adresse :
N°
Voie (rue, av., bd)
Code postal :
Ville :
Tél. domicile :
Tél. portable :
N°
Voie (rue, av., bd)
Code postal :
Ville :
Tél. domicile :
Tél. portable :
 PÉRIODE HIVERNALE
Tél. portable (mère) :
Si vous souhaitez être averti(e) par SMS de la non circulation du car en période hivernale, indiquez ci-dessous un
numéro de portable auquel vous pouvez être contacté(e).
Tél. portable (père) :
 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (pour application du tarif)
EN MAJUSCULE
Indiquez ci-dessous si d’autres enfants de votre foyer bénéficient des services de transports scolaires spéciaux organisés soit par Limoges Métropole soit
par le Conseil départemental de la Haute-Vienne (pour les élèves domiciliés dans les communes de Limoges Métropole) ou s’ils bénéficient d’un titre TCL
annuel « moins de 26 ans » (à condition qu’ils aient moins de 18 ans lors de l’inscription de l’élève) :
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
 DROIT A L’IMAGE
Dans le cadre de ses actions de communications, Limoges Métropole est amenée à utiliser des photos des élèves (site
internet, reportages télévisés, photos de support, vidéos...). A ce titre et en application de la loi « Informatique et libertés »
J’autorise :
Je n’autorise pas :
Les services de Limoges Métropole et/ou les médias à utiliser à titre grâcieux des photos ou des vidéos de mon enfant prises dans le cadre de l’organisation
des transports scolaires* (*cocher la case correspondante).
‘ TRANSPORT
(LIRE ATTENTIVEMENT L’ ARTICLE 3 DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR )
EN MAJUSCULE, 1 LETTRE PAR CASE
Commune de départ :
’ SCOLARITÉ
École
Collège
Lycée
EN MAJUSCULE, 1 LETTRE PAR CASE
Nom de l’établissement scolaire (prochaine année scolaire) :
Ville :
Classe fréquentée prochaine année scolaire (2016/2017)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués sur la présente demande
et reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur des transports scolaires ci-joint.
Fait à
SIGNATURE OBLIGATOIRE
le
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique de la part de Limoges Métropole. Elles sont indispensables au traitement de votre demande et à la gestion de votre dossier. Elles peuvent être
communiquées, le cas échéant, à votre commune, l’établissement scolaire de votre enfant et/ou aux transporteurs concernés. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un
droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Toute demande dans ce sens devra être formulée par écrit/courrier) auprès de Limoges Métropole.
✃
Adresse :
PARTIE À RETOURNER À LIMOGES MÉTROPOLE AVANT LE 30 JUIN 2016
PÈRE
Nom, prénom :