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19/03/2012
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Eradiquer H. pylori selon les résistanc…
Eradiquer H. pylori résistant aux antibiotiques par trithérapie guidée
Auteur :
16 mars 2012
Paris, France — En séance plénière des Journées Francophones d'Hépato-gastroentérologie et d'Oncologie 2012
(JFHOD), qui ont démarré le 15 mars dernier, le Pr Jean-Charles Delchier, chef du service d'hépato-gastro-entérologie
à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil, a présenté les résultats préliminaires de l'étude Helicostic comparant le traitement
de l'infection à Helicob acter pylori par trithérapie classique versus trithérapie guidée par un test moléculaire de
détection des résistances aux antibiotiques [1].
Les taux de résistance de Helicob acter pylori à la clarithromycine sont élevés en France. Ils sont estimés à plus de
20%. De ce fait, une alternative doit être trouvée à la trithérapie classique à base de clarithromycine
(IPP+amoxicilline+clarithromycine, 7 jours ; taux d'éradication environ 70%). En outre, après échec de la trithérapie à
base de clarithromycine, la substitution par la lévofloxacine (IPP+ amoxicilline+ lévofloxacine pendant 10 jours) se
heurte, elle aussi, à des écueils car des taux élevés de résistance primaire aux quinolones ont été rapportés,
supérieurs à 14%.
« C'est pour ces raisons que nous pensons que le test moléculaire HelicoDR® qui reconnaît les mutations entraînant
une résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine pourrait être utilisé pour sélectionner les traitements », a indiqué
le Pr Delchier.
Le test moléculaire est simple. « Nous partons de biopsies à partir desquelles l'ADN est extrait pour subir une PCR
multiplexe. Le résultat est rendu par hybridation sur bandelettes avec des sondes qui correspondent au diagnostic d'H.
Pylori, aux principales mutations du gène de la gyr A qui confèrent une résistance aux quinolones, et aux mutations de
l'ARN ribosomal 23S responsables de la résistance à la clarithromycine », a expliqué l'orateur.
Le test moléculaire HelicoDR® permet donc la détection d'H. pylori et des mutations responsables des résistances à la
clarithromycine et aux quinolones sans les contraintes de la culture bactérienne.
Trithérapie guidée : 13 % d'efficacité en plus
L'objectif de l'essai prospectif multicentrique randomisé était de comparer le taux d'éradication de H. pylori chez les
patients infectés en fonction du traitement reçu : un traitement probabiliste ou un traitement basé sur les résultats du
test moléculaire de détection de la résistance aux antibiotiques.
D'avril 2010 à septembre 2011, 1386 patients adultes ont été inclus, et 530 ont été détectés positifs pour H. pylori par le
test Hélico DR®. L'analyse a porté sur 200 patients du groupe « traitement probabiliste » et 195 patients du groupe
« traitement guidé ». Globalement, 48 % étaient des femmes et l'âge médian était de 48 ans. L'aspect endoscopique
était le suivant : aspect normal 35%, lésions superficielles 38,5%, lésions oesophagiennes 6,5%, ulcères 20%. La
répartition de patients par origine géographique des patients était: France 38 %, Maghreb 28 %, Afrique Noire 14 %, Asie
5 %, Europe de l'est et du sud 4,5 %, DOM-TOM 4,5 %.
Le groupe témoin a reçu les traitements probabilistes suivants :
-malades naïfs : IPP double dose-amoxicilline 1gx2/j-clarithromycine 500 mgx2/ j, 7 jours ;
-malades en 1er échec de traitement : IPP-amoxicilline-metronidazole 500 mgx2/j, 14 jours.
Le groupe test a reçu l'un les traitements suivants en fonction de la sensibilité aux antibiotiques :
-souche clarithromycine sensible : IPP-amoxicilline 1gx2/j-clarithromycine 500 mgx2/ j, 7 j ;
-souche clarithromycine résistante-lévofloxacine sensible : IPP-amoxicilline 1gx2/j-lévofloxacine 250 mgx2/ j, 10 j ;
-souche clarithromycine résistante-lévofloxacine résistante : IPP-amoxicilline 1gx2/j-metronidazole 500 mgx2/ j, 14 j.
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L'efficacité de l'éradication d'H. pylori a été évaluée par test respiratoire entre 4 et 12 semaines après la fin du
traitement.
Résultats : le taux d'éradication dans le bras « traitement probabiliste » était de 72,5% et il était de 85,6% dans le bras
« traitement guidé » (p=0,001).
« Cette étude fait bien la démonstration de la faisabilité et de l'efficacité de la stratégie de la trithérapie guidée par
l'étude de la sensibilité des souches par HélicoDR® » a commenté le Dr Delchier, qui reconnaît, cependant, qu'un
nombre notable de malades ont été perdus de vue.
Comme attendu, les taux de résistance primaire à la clarithromycine et aux quinolones étaient proches de 20% et de
14% respectivement, et de 21 et 13.5 % pour le bras « thérapie classique » et de 23 et 14% pour le bras « thérapie
guidée ». « Des taux élevés qui expliquent probablement les résultats insuffisants de la trithérapie probabiliste », a
souligné l'intervenant.
Quelle place pour la trithérapie guidée?
« Une conférence de consensus s'est tenue en novembre 2010 à Florence, et les recommandations « Maastricht 4 »
qui en découlent vont bientôt être publiées dans la revue Gut », a annoncé le Pr Delchier. En substance, d'après le
gastro-entérologue, en cas de haut niveau de résistance à la clarithromycine dans le pays où vit le patient, elles mettent
en avant deux possibilités de traitements de 1ère ligne, soit le traitement séquentiel IPP+amoxicilline 5j puis
IPP+clarithromycine+métronidazole 5j, soit la quadrithérapie bismuthée : sous-citrate de
bismuth+tétracycline+métronidazole +IPP 10j (AMM en première ligne en France).
La trithérapie guidée par l'étude des résistances par test moléculaire est une autre option. Sa place en première ligne
ou après échec d'un premier traitement n'est pas encore déterminée.
Questionné, par un participant à la session, sur le coût du test, le Pr Delchier a répondu que les chercheurs avaient
payé le test un peu moins de 100 euros. « Mais, il est probable que si le test est commercialisé, il sera moins cher, aux
alentours de 50 euros. C'est tout de même un surcoût et une étude du rapport coût-efficacité est en cours pour évaluer
son efficience en pratique », a-t-il ajouté.
Le Pr Delchier a déclaré être consultant pour Aptalys et intervenant régulier pour Mayoli Spindler.
Liens
Les infections après biopsies prostatiques sont un problème mondial
[Medscape France > Actualité; 29 février 2012]
L'amoxicilline à réserver aux cas sévères de sinusite bactérienne aiguë
[Medscape France > Actualité; 23 février 2012]
Le plan "antibiotique" 2011-2016 vise une baisse de 25% des prescriptions
[Medscape France > Actualité; 24 novembre 2011]
Les antibiotiques encore trop automatiques
[Medscape France > Actualité; 22 juin 2011]
Référence
1. Journées Francophones d'Hépato-gastroentérologie et d'Oncologie 2012. Séance plénière. CO 26. Traitement
de l'infection à Helicobacter pylori par trithérapie classique versus trithérapie guidée par un test molécuaire de
détection des résistances aux antibiotiques : résultats de l'étude Helicostic. Delchier J.-C., Bastugi-Garin S. et
coll. 15 mars 2012.
Aude Lecrubier
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Eradiquer H. pylori selon les résistanc…
Diplômée d'une maîtrise de biologie moléculaire (Paris VI) et d'un Master de journalisme scientifique et médical (New
York University), Aude Lecrubier écrit, depuis plus de 10 ans, pour la presse française et anglo-saxonne (Reuters
Health, Emb o Reports...). Elle a fait ses premiers pas en journalisme à Popular Science, Science & Vie et
Environnement magazine avant de se consacrer au médical. Après huit années au sein des groupes NHA
Communication et Impact Médecine, elle a rejoint notre équipe.
Aude Lecrubier n'a aucun conflit d'intérêt à déclarer.
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