"Vieillissement, du normal au pathologique" (A. Franco)

DU Alzheimer Nice
Cimiez 20120420
Vieillissement, du normal au
pathologique
Alain FRANCO, PUPH
Gériatre et Gérontologue
[email protected]
Enjeux
Pourquoi faut-il s’occuper des
vieux ?
Parce
qu’ils sont de plus en plus
nombreux: le papy boom
Futurs aidants
naturels ou
professionnels
Les jeunes générations futurs aidants
Pourquoi faut-il s’occuper des
vieux ?
Parce
qu’ils sont de plus en plus
nombreux: le papy boom
Parce que certains en ont besoin:
morbidité & fragilité & handicap
Vieillissement, une extrême diversité
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Pathologique
Habituel
Réussi
PERSONNES AGEES %
Mode de vieillissement
Les Problèmes du Vieillissement
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Malade, les 4 contrats
Maladie, polypathologie
Dépendance, séquence de Wood
Famille, 5 générations et…des aidants
Société, entourage, maintien à domicile
Économie, Choix politiques
Maltraitance, Droits de l ’Homme
8) et certaines réponses
1
Malade
Pour le malade âgé tout change
Le corps change,
Les réseaux sociaux,
Le changement de la tolérance
(le cri à l’aide),
La présentation de la maladie
Personne âgée malade
Le
corps change.
– La presbytie nous amène à porter des
lunettes.
– Notre taille diminue.
– etc...
Personne âgée malade
Présentation
de la maladie
– Chaque malade âgé est au centre d’une
interaction complexe de problèmes
biologiques, sociaux et psychologiques, à
expressions variables
– La tâche du médecin est de les démêler
Les 4 contrats
selon Peter MILLARD
(Advances in cell aging and gerontology, 1996, 1, 185-206.)
1. "Je suis malade, aidez-moi ..."
2. "Si au moins j’avais pu vous voir plus tôt."
3. "Vous pourriez être malade et je peux vous
aider..."
4. " Il/Elle pose un problème - Faites
quelquechose !..."
Les 4 contrats
1. Je suis malade, aidez-moi
Classique
douleur,
dyspnée, oedème, toux,
céphalées, hémorragies,...
mais attention à la modification des
symptômes avec l’âge
Les 4 contrats
2. Si au moins j’avais pu vous
voir plus tôt
Peur,
ignorance, faute médicale,...
le médecin est en position de défense
Les 4 contrats
3. Vous pourriez être malade
et je peux vous aider
Oeil,
oreille, mastication, pied,
en dehors de celà le dépistage se
discute
Les 4 contrats
4. Il / Elle pose un problème Faites quelquechose !
Chutes,
confusion, troubles du
comportement, incontinence,...
chercher la cause, traiter, prendre en
charge
2
Maladie
Maladie
Monopathologie
Polypathologie
Pathologie
spécifiée
Maladie
Monopathologie
– Comme chez l’adulte
– Maladie aigue isolée ou qui décompense,
pneumonie, infection, infarctus, AVC,
embolie
– Maladie chronique, rarement seule, HTA,
arthrose, parkinson, démence
Maladie
Polypathologie
– Expression normale de la maladie chez
l’âgé, le très âgé
– 3 maladies par personne en communauté
– 6 maladies chez l’hospitalisé
– il faut faire des choix thérapeutiques
Maladie
Pathologie
spécifiée
– Chutes
– Confusion et Démence
– Incontinence
– Escarres
– Spasticité
– Hospitalisme, nosocomie et « bloccage »
(MILLARD 1996)
des lits aigus
Maladie
Pathologie
spécifiée
Fragilité
L'âgé infecté
Déséquilibres et syncopes
Désordres
hydroélectrolytiques
Syndrômes d'altération
mentale
Baisse de l'état général
Troubles du sommeil
Incontinence
Impuissance
Troubles de la déglutition et
dysphagie
Constipation
Diarrhée
Lombalgies et fatigue
Problèmes de podologie
Immobilisation
Chutes
Fractures du fémur
Escarres
(HAZARD, 1994)
Le très âgé présente pathologies et
incapacités, mais est-il malade ?
les
rescapés de la pathologie sont rares
la majorité est polypathologique (3 à 9
maladies) car l’âge est un facteur de risque
de multiples affections physiques et
psychiques
mais se sent-il malade ?
pose les questions de la qualité et du projet
de vie, de son sens éthique et philosophique
J.-C. Henrard. La santé au grand âge, Actualité et
dossier en santé publique, 1997, n°20, pp I-XI.
"La
présence de maladies et même
d'incapacités n'est pas synonyme pour les
personnes du grand âge de mauvaise santé.
Le sentiment d'utilité sociale, les échanges
avec l'entourage semblent essentiels pour
conserver un sentiment de bonne santé
(santé perçue) et une bonne qualité de vie et
même en cas d'incapacités parfois sévères."
Transition démographique
> 10% des 65+
–
–
Europe 2000 15%,
World’s number one
Developed countries
in 2020 20%
Maladies
chroniques >
maladies aigues
Maladies chroniques (âgé)
Coeur
Poumon BPCO, Asthme
Diabète
Obésité
Dénutrition
Cancer
Dépression
Alzheimer’s & SA
Alcool
Polymédication
Douleur chronique
Schizophrénie
Accompagnement
Survivants d’AVC
Maladies digestives
inflammatoires
Insuffisance rénale
Anémie
Basse vision
Presbyacousie
Hypertension
Arthrose
……..
Expression des besoins
La
maladie
Diseas
e
manag
ement
– Diagnostic, Traitement
– Monopathologie
– Patients’ group or association or lobby
Les
conséquences de(s) la maladie(s)
– Douleur, soins palliatifs
Case m
– Polypathologie (vieillissement)
anage
me n t
– Incapacité, handicap
3
Dépendance
des autres pour la réalisation des
actes de la vie quotidienne
Fonction
handicap
et
Croître et vieillir
Fonction
Seuil de décompensation
Vie
Croître et vieillir
Cr
ois
s
an
ce
Fonction
Vie
il
liss
em
en
t
Seuil de décompensation
Vie
Croître et vieillir
Cr
ois
s
an
ce
Fonction
1
2
Vie
il
liss
em
en
t
Seuil de décompensation
Vie
Vieillir c’est fonctionner moins
Fonction
Vieilli
ssem
ent
Seuil de décompensation
Vie
Vieillir c’est avoir moins de
réserves pour fonctionner
Fonction
Vieilli
ssem
ent
Réserves
Seuil de décompensation
Vie
Vieillir c’est avoir moins de
réserves pour fonctionner
Fonction
1
Vieilli
ssem
ent
2
Réserves
Seuil de décompensation
Vie
Vieillir c’est fonctionner moins
Fonction
Vieilli
ssem
ent
Réserves
Seuil de fragilité
Seuil de décompensation
Vie
Accidents et maladies en plus
Fonction
ci d
Ac
ten
Vieilli
ssem
ent
Ma
lad
ievir
En
Seuil de décompensation
ne
on
nt
me
Vie
Situation de handicap
Fonction
c
Dé
Vieilli
ssem
ent
p
om
en
sa
n
tio
Seuil de décompensation
Vie
Situation de handicap
Fonction
c
Dé
Vieilli
ssem
ent
p
om
en
sa
n
tio
Seuil de décompensation
Vie
Compensation, besoin et droit
Fonction
sa
n
tio
ens
a
en
Com
p
p
om
tion
c
Dé
Vieilli
ssem
ent
Seuil de décompensation
Vie
Compensation
Fonction
sa
n
tio
tion
ens
a
en
Com
p
mp
co
Dé
Vieilli
ssem
ent
Seuil de décompensation
Vie
Prévention
Fonction
sa
n
tio
tion
ens
a
en
e
r
i
a
Prim
e
r
i
a
d
n
o
c
Se
e
r
i
a
i
t
Ter
Com
p
mp
co
Dé
Vieilli
ssem
ent
Seuil de décompensation
Vie
c
Dé
p
om
Vieilli
ssem
ent
en
sa
n
tio
ens
a
Fonction
Com
p
Moyens
tion
Logement
Mobilité
Accessibilité
Sécurité
Médicament
Technologie
Nutrition
Soin
Emploi
Formation
Occupation
Jeu
Seuil de décompensation
Vie
Moyens
Fonction
c
Dé
p
om
Vieilli
ssem
ent
n
tio
Com
p
sa
ens
a
en
tion
Logement
Mobilité
Accessibilité
Sécurité
Médicament
Technologie
Nutrition
Soin
Emploi
Formation
Occupation
Jeu
Seuil de décompensation
Un droit (loi 2005)!...
Vie
p
om
Vieilli
ssem
ent
en
sa
n
tio
ens
a
c
Dé
Fonction
Logement
Mobilité
Accessibilité
Sécurité
Médicament
Technologie
Nutrition
Soin
Emploi
Formation
Occupation
Jeu
Com
p
Moyens
tion
Logement
Mobilité
Accessibilité
Sécurité
Médicament
Technologie
Nutrition
Soin
Emploi
Formation
Occupation
Jeu
Seuil de décompensation
Et prévention !...
Vie
Vers une révolution fonctionnelle
La
CIM (10) pour la classification des
maladies
La CIF pour la classification du
fonctionnement
A la médecine, s’ajoute dorénavant le
fonctionnement en santé des personnes
La séquence de Philip Wood
(ICIDH-WHO 1980)
Maladie
Déficience
(organe/fonction)
Incapacité (activité/ personne)
Handicap/ Désavantage (vie
sociale)
Dépendance
La séquence de Philip Wood
(ICIDH-WHO 1980)
Maladie
Déficience
(organe/fonction)
Incapacité (activité/ personne)
Handicap/ Désavantage (vie
sociale)
Dépendance
La séquence de Philip Wood
(ICIDH-WHO 1980)
Maladie
Déficience
(organe/fonction)
Incapacité (activité/ personne)
Handicap/ Désavantage (vie
sociale)
Dépendance
Une évolution socio-politioque
planétaire des idées sur le handicap
Émergence
du Independent Living Movement
(Etats-Unis, 1960)
– Alternatives à l’institutionnalisation et aux
pratiques réadaptatives traditionnelles
– Critique du modèle sanitaire
Les
principes:
– Empowerment (potentialisation) des Personnes
handicapées qui ne se considèrent pas comme
malades
– Expertise de la personne handicapée
– Autogestion des Centres de ressources
Diffusion
du modèle et extension du
mouvement I.L. dans le monde -> OMS
Classification internationale du Fonctionnement,
du Handicap et de la Santé (CIF, OMS, 2001)
Problèmes de santé
(troubles/maladies)
Fonctions &
structures
corporelles
(Déficiences)
Activités
(Limitations)
(Incapacité)
Participation
(Restrictions)
(Handicap)
Facteurs
Facteurs
environnementaux
personnels
Classification internationale du Fonctionnement,
du Handicap et de la Santé (CIF, OMS, 2001)
Problèmes de santé
(troubles/maladies)
Fonctions &
structures
corporelles
(Déficiences)
Activités
(Limitations)
Participation
(Restrictions)
Facteurs
Facteurs
environnementaux
personnels
Activité
Une
activité signifie l’exécution d’une tâche
ou d’une action par une personne.
Les limitations d’activité désignent les
difficultés qu’une personne peut rencontrer
pour mener une activité.
Participation
La
participation signifie le fait de prendre
part à une situation de vie réelle.
Les restrictions de participation désignent
les problèmes qu’une personne peut
rencontrer pour participer à une situation
réelle.
Facteurs environnementaux
Les
facteurs environnementaux
constituent l’environnement physique,
social et attitudinal dans lequel les gens
vivent et mènent leur vie.
Les éléments de l’environnement
peuvent faciliter ou entraver la
réalisation d’activités ou la participation
sociale.
Situation de handicap
La dépendance s'exprime à travers :
•
•
•
Une déficience fonctionnelle d’organe
Une limitation d’activité de la personne
(incapacité)
Une restriction de la participation à la vie
sociale (désavantage, ou handicap)
Le poids des mots:
•
•
Chez l'âgé on utilise peu le mot handicap, hormis le surhandicap sensoriel
Chez le jeune on utilise peu le mot dépendance
Pourquoi ?
La
fonction dans
l’Alzheimer et les
syndromes
apparentés
Démence
La
démence est un terme générique qui
décrit une altération chronique ou progressive
de la fonction cérébrale corticale ou souscorticale conduisant à un déclin cognitif
complexe.
Ces altérations cognitives sont en général
associées à des troubles de l'humeur, du
comportement, et de la personnalité.
Ritchie, Lancet 2002
Définitions
Être
dément (DSM IV) c'est présenter
une altération importante des fonctions
cognitives entraînant une perte
d'autonomie dans les activités de la vie
quotidienne
Clinique de l'Alzheimer
Handicap cognitif
Syndrome amnésique
Troubles praxiques
Troubles du langage
Troubles des fonctions exécutives
Troubles visuo-spatiaux
Handicap psychique
Modifications de la personnalité
Troubles du comportement
Handicap sensoriel: olfaction, vision
Handicap physique: mobilité, incontinence
Complications: nutritionnelles, etc…
Évolution de la maladie d ’Alzheimer
Gauthier, 1996
Situations de handicap
complexes dans la démence
ens
a
Vieilli
ssem
ent
Com
p
n
tio
saion
esnaotn
mepnatni
copnastnio
p
Dcéom
naestio
p
nes
Dcéoem
p
Dcéom
Dcéom
Dé
tion
Fonction
Seuil de décompensation
Vie
Situation globale de handicap
Perte
progressive des capacités
fonctionnelles de la vie quotidienne
– AIVQ (IADL)
– AVQ (ADL)
Capacités fonctionnelles
de la vie quotidienne
Activités
de la vie
quotidienne
(AVQ, ADL de Katz)
–
–
–
–
–
lit-fauteuil
se laver
se nourrir
aller aux WC
s'habiller
Activités
instrumentales de la
vie quotidienne (AIVQ,
IADL de Lawton)
– cuisiner
– faire ses courses
– faire le ménage
– gérer les comptes
– téléphoner
– prise médicaments
– voyager
Evaluer
le
fonctionnement
de la personne
Malade âgé
Assessement
Frag
i
lit é
e
c
n
a
d
n
e
p
Dé
4
Famille
La Famille de l ’âgé
Son
conjoint
Ses enfants
Ses petits-enfants
5 générations (300+ familles en France)
L ’aidant naturel, ou personne
Solidarité obligatoire, amour, finances et
maltraitance
5
Société
Vieillissement
Les
réseaux sociaux
1. Voisins 2. Famille 3. Services
La dépendance s’exprime progressivement:
1. Tondre la pelouse 2. Faire les courses
3. Faire la cuisine 4. Assurer ses soins.../...
5. Incontinence urinaire puis fécale
Vieillissement
Le
changement de la tolérance
de l'entourage (le cri à l’aide)
– Tôt ou tard, selon la tolérance du malade
et de son entourage
– La dépendance n’est pas uniquement liée
à l’âge
– Tout changement dans la dépendance
implique une opinion médicale avisée
Les problèmes sociaux de l ’âgé
Isolement
ou solitude
Logement
Finances
Activité
sociale
Exister en tant que citoyen à part
entière
Intrication permanente entre la maladie, la
dépendance et l ’isolement
Le maintien à domicile
Il
faut le favoriser, mais il a un coût
Pas d'acharnement social au MAD
(JF Midey 1997)
Le continuum du soin
préserver
le mode de vie indépendant
assistance au domicile
assistance au soin
institutionnalisation
Certaines
réponses aux
défis de l’âge
Vers de nouveaux paradigmes
de santé
Vieillir
en bonne santé
Au-delà d’Hippocrate, le fonctionnement
Vivre et vieillir chez soi
La santé n’exige plus une dépense mais
un investissement
Les aînés ont aussi leur part des droits
humains
La révolution fonctionnelle...
« La fonction prime l’organe »
La
fonction prime la maladie
Le projet fonctionnel va de l’intégration
sociale à la fin de vie
Le projet fonctionnel prime le projet
thérapeutique
La bientraitance
Une
spirale vertueuse
Une volonté collective
La recherche de la qualité
Groupes de paroles et coordination
multiprofessionnelle
Évaluation des pratiques
professionnelles
MOBIQUAL, action du ministère de la
santé et de la SFGG 2007
Le progrès...
de
la formation médicale et soignante
de la connaissance biologique
de la pharmacie
du soin
de la prise en charge sociale
de la technologie
de l'éthique et du sens
de l'économie corollaire de la tolérance
sociétale