Formulaire de candidature Application Form

Centre hospitalier de St. Mary
St. Mary’s Hospital Center
Formulaire de candidature
Application Form
3830, avenue Lacombe, Montréal (Québec) H3T 1M5
Service des bénévoles / Volunteer Services
(514) 734-2643
Salutation
M. / Mr.
Mme / Mrs.
Mlle / Ms.
Nom de famille / Surname
#
Prénom / First Name
Rue / Street
Apt.
Ville / City
Province
Téléphone (dom.) / Phone (Home)
Téléphone (trav.) / Phone (Work)
Téléphone (cell) / Phone (Cell)
Courriel / E-Mail
Code postal / Postal Code
Date de naissance (facultatif) / Date of birth (optional)
Personne à contacter en cas d’urgence / Emergency contact
Relation
Téléphone (dom.) / Phone (Home)
Téléphone (trav.) / Phone (Work)
Téléphone (cell) / Phone (Cell)
Courriel / E-Mail
Expérience de travail / Work experience
Expérience de bénévolat / Volunteer experience
Langues écrites / Languages written
Langues parlées / Languages spoken
Français / French
Français / French
Anglais / English
Anglais / English
Autre, spécifiez / Other, specify :
Autre, spécifiez / Other, specify :
Motivation / Reasons for Volunteering :
Aider les patients / Helping patients
Echanger / Interacting with the public
Programme d’études / Academic requirement
Apprendre / Learning
Appui aux employées / Supporting the staff
Intérêt / Interests :
Accompagnement / Accompanying patients
Loisirs / Recreational activities
Visites d’amitié / Friendly visiting
Travail administratif / Administrative work
Travail clericale / Clerical work
Activités de levée de fonds / Fund-raising activities
Autres / Other : ___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Aptitudes particulières / Special skills (musique / music, arts, informatique / computers) ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
DISPONIBILITÉ / AVAILABILITY
Lundi / Monday
Mardi / Tuesday
Mercredi / Wednesday
Jeudi / Thursday
Vendredi / Friday
Samedi / Saturday
Dimanche / Sunday
Matin /
Morning
Après-midi /
Afternoon
Soir /
Evening
Disponible pour activités ponctuels / Are you willing to do short-term assignments?
Oui / Yes
Non / No
SUP.vol.03-07.10
S.V.P. nommez 2 personnes à titre de référence (autres que la famille) / Please give 2 references (other than family) :
Nom / Name
Relation
Téléphone / Phone
Nom / Name
Téléphone / Phone
Relation
Avez-vous des problèmes ou des restrictions qui pourraient nuire à votre travail de bénévolat? Si oui, spécifiez : / Do you have any problems or restrictions which may affect your volunteer work? If yes, specify:
Avez-vous déjà été déclaré coupable d’un crime ou d’une infraction en rapport avec le travail bénévole que vous aurez à effectuer? /
Have you ever been convicted of any penal or criminal offense connected with your proposed volunteer work?
Etes vous presentement aux études / Are you presently a student?
Oui / Yes
Non / No
Déclaration du bénévole / Volunteer’s Declaration
Je déclare et reconnais que toutes les tâches que j’exécuterai pour le service des ressources bénévoles seront effectuées sans rémunération. Je m’engage
à me conformer aux règlements en viguer dans l’exécution de ces tâches. /
I declare and understand that all tasks which I will perform for Volunteer Resources will be performed without remuneration. I promise to respect all
regulations in effect in the performance of those tasks.
Signature du candidat / of applicant
Date NB : Une réponse est obligatoire dans les parties ombragées.
NB : All shaded ares MUST be completed.
Section réservée à l’administration / Section reserved for administration :