Accueil de Loisirs 12

Accueil de Loisirs
12-15 ans inclus
FICHE D’INSCRIPTION Eté 2015
NOM et Prénom de l’enfant : …………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………
Adresse :
N° ……..
RUE ……………………………………………...
VILLE …………………………. CODE POSTAL : …………..
Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Personne à contacter en cas de problème
NOM et Prénom : …………………………………………………………….………...
Adresse :
N° ……..
RUE ……………………………………………...
VILLE ……………………….. CODE POSTAL : …………..
Tél. personnel : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Tél. professionnel : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Personne(s) pouvant reprendre l’enfant
(Une pièce d’identité pourra être demandée)
NOM et Prénom : ……………………………………
Tél : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
NOM et Prénom : ……………………………………
Tél : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Inscription prévue
Juillet 2015
Août 2015
 06 au 10/07 Atelier Manuel Sportif Culturel
 03 au 07/08 Atelier Manuel Sportif Culturel
 15 au 17/07 Atelier Manuel Sportif Culturel
 10 au 14/08 Atelier Manuel Sportif Culturel
 20 au 24/07 Atelier Manuel Sportif Culturel
 17 au 21/08 Atelier Manuel Sportif Culturel
 27 au 31/07 Atelier Manuel Sportif Culturel
 24 au 28/08 Pas d’atelier
Je soussigné ……………………………………………………………………...……...
Responsable légal / Tuteur de ………………………autorise mon fils / ma fille à :
 participer aux activités de l’accueil de Loisirs
 rentrer seul(e) après les activités
Signature :
Fait à : ………………Le : _ _ / _ _ / 2015