médicaments et adaptation posologique dans l

MÉDICAMENTS
ET ADAPTATION POSOLOGIQUE
DANS L’INSUFFISANCE RÉNALE
MÉDICAMENTS
ET ADAPTATION POSOLOGIQUE
DANS L’INSUFFISANCE RÉNALE
Remerciements :
Dr Raymond Azar
Chef de service Néphrologie Hémodialyse du CH de Dunkerque
Dr Jean-Pierre Résibois
Responsable du service Pharmacie du CH de Dunkerque
Julie Fulcrand
Interne en Pharmacie
Mise en page et Impression
Santélys Association
Édition 2013
Nous remercions le Dr Raymond Azar pour l’exhaustivité de ce travail concernant
ce livret du médicament en insuffisance rénale chronique.
Ce livret concerne non seulement l’ensemble des médecins (spécialistes, en médecine générale, ou autres) mais également le personnel soignant qui, au contact
des patients, sont confrontés à la prescription médicamenteuse et son suivi chez
ces patients atteints d’insuffisance rénale chronique.
Il faut se rappeler que les médicaments ou les interactions médicamenteuses ne
concernent pas seulement le problème de l’aggravation de la fonction rénale
chez un patient (néphrotoxicité) mais également les conséquences extra-rénales
chez un patient dont la fonction rénale est altérée de façon définitive ou non.
L’un des objectifs de NEPHRONOR est de rendre service à l’ensemble de la
communauté grâce à l’action de quelques-uns, au service de tous et notamment
des patients.
Pr Christian NOËL
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le
Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage.
Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations Hors Référentiels
des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil.
Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données présentées dans ce guide.
1
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
40
30
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Données
CONTRE-INDIQUÉ
CONTRE-INDIQUÉ
GPR
pas d'adaptation
Acébutolol (SECTRAL )
IV :
pas d'adaptation
0,165 à 0,5 mg/kg
0,0825 à 0,25 mg/kg
0,0825 à 0,25 mg/kg
(après la séance)
ND
pas d'adaptation
400 mg/24h
300 mg/24h
300 mg/24h
(après la séance)
ND
CONTRE-INDIQUÉ
CONTRE-INDIQUÉ
per os :
CONTRE-INDIQUÉ
HEMODIALYSE
Acarbose (GLUCOR®)
®
pas d'adaptation
Acétazolamide (DIAMOX®)
Aciclovir (ZOVIRAX )
IV : infections HSV
®
infections VZV et méningo-encéphalite
per os : prévention des récidives oculaires à HSV
traitement des infections oculaires à HSV
infections cutanéo-muqueuses
Acide acétylsalicylique (ASPEGIC®) Antalgique
CONTRE-INDIQUÉ
5 mg/kg toutes les 12h
5 mg/kg toutes les 24h
2,5 mg/kg
toutes les 24h
2,5 mg/kg toutes les 24h
2,5 mg/kg toutes les 24h
pas d'adaptation
10 mg/kg toutes les 12h
10 mg/kg toutes les 24h
5 mg/kg
toutes les 24h
5 mg/kg toutes les 24h
5 mg/kg toutes les 24h
pas d'adaptation
600 mg/jour en 1 prise
400 mg/jour en 1 prise
200 mg/jour
en 1 prise
200 mg/jour en 1 prise
200 mg/jour en 1 prise
1600 mg/jour en 4 prises
1200 mg/jour en 3 prises
800 mg/jour en 2 prises
800 mg/jour
en 2 prises
800 mg/jour en 2 prises
800 mg/jour en 2 prises
200 mg/jour
800 mg/jour
600 mg/jour
pas d'adaptation
400 mg/jour
2 g/jour
per os : 800 à 1600 mg/jour
IV : 150 mg/jour
pas d'adaptation
Déconseillé
GPR
ND
ND
DDKD
per os : 800 à 1600 mg/jour
IV : 150 mg/jour
per os : 800 à
1600 mg/jour
IV : 150 mg/jour
per os : 800 à
1600 mg/jour
IV : 150 mg/jour
GPR
per os : ND
IV : 3 mg tous les 3 mois
per os : ND
IV : 3 mg tous les 3 mois
ND
GPR
En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire
CONTRE-INDIQUÉ
ND
ND
VIDAL
pas d'adaptation
15 à 60 mg/cure
15 à 60 mg/cure
ND
ND
ND
ND
ND
60 mg toutes les 3 à 4 semaines
60 mg toutes les 3 à 4
semaines
ND
Acide pamidronique (OSTEPAM )
dans l'hypercalcémie :
®
dans la maladie de Paget :
Acide valproïque (DEPAKINE®, DEPAKINE
CHRONO®, MICROPAKINE®, DEPAKOTE®)
200 mg/jour
Déconseillé
pas d'adaptation
Acide ibandronique (BONVIVA®)
autres indications oncologiques :
pas d'adaptation
60 à 90 mg toutes les 3 à 4 semaines
Associer à une surveillance de la fraction libre d'acide valproïque.
Administrer les doses d'entretien en fonction des résultats de ces dosages plasmatiques.
Associer à une surveillance de la fraction libre d'acide valproïque.
Administrer les doses d'entretien en fonction des résultats de ces dosages plasmatiques.
après la séance de dialyse
Acide zolédronique (ZOMETA®)
prévention des complications :
pas d'adaptation
3,5 mg toutes les 3 à 4
semaines
3,3 mg toutes les 3 à 4
semaines
3 mg toutes les
3 à 4 semaines
Déconseillé
Déconseillé
Déconseillé
hypercalcémie :
pas d'adaptation
3,5 mg
3,3 mg
3,0 mg
Déconseillé
Déconseillé
Déconseillé
maladie de Paget :
pas d'adaptation
Déconseillé
Déconseillé
ND
Alfuzosine (XATRAL®)
pas d'adaptation
Alginate de Na, Bicarbonate de Na
(GAVISCON®)
pas d'adaptation
Aca
Alg
GPR
200 mg/jour
Ne pas administrer
Acide clodronique (CLASTOBAN®)
GPR
Déconseillé
2 g/jour
pas d'adaptation
Acide alendronique (FOSAMAX )
Acide niflumique (NIFLURIL®)
GPR
pas d'adaptation
®
2
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
Déconseillé
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
GPR
GPR
GPR
Éviter
Éviter
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
Avis
spécialiste
3
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
40
30
Recommandation CHMP - Point d’information sur les dossiers discutés en commission d’AMM
Séance du jeudi 8 mars 2012
Contre-indication de l’aliskiren chez les patients diabétiques de type 2 ou chez les patients insuffisants rénaux traités
par deux autres classes d’anti-hypertenseurs : IEC ou ARAII.
Prudence en cas d’association avec un IEC ou un ARAII chez tous les patients.
Aliskiren (RASILEZ®)
Allopurinol (ZYLORIC®)
200 mg/jour
pas d'adaptation
0,25 mg/jour
Amikacine (AMIKLIN )
posologie initiale :
20 à 30 mg/kg
5 à 7,5 mg/kg
posologie d'entretien :
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
Recommandation CHMP - Point d’information sur les dossiers discutés en commission d’AMM
Séance du jeudi 8 mars 2012
Contre-indication de l’aliskiren chez les patients diabétiques de type 2 ou chez les patients
insuffisants rénaux traités par deux autres classes d’anti-hypertenseurs : IEC ou ARAII.
Prudence en cas d’association avec un IEC ou un ARAII chez tous les patients.
100 mg/jour
Alprazolam (XANAX®) posologie initiale
®
100 mg toutes les 24h à 48h
0,25 mg/jour
5 à 7,5 mg/kg
à ajuster en fonction des taux sériques - Utiliser les posologies les moins élevées possibles
Amiloride (MODAMIDE®)
pas d'adaptation
Amiodarone (CORDARONE®)
pas d'adaptation
Amisulpride (SOLIAN )
®
pas d'adaptation
50% de la dose
5 à 7,5 mg/kg
HEMODIALYSE
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Données
ND
ND
ANSM
100 mg
toutes les 24h à 48h
100 mg toutes les 48h
GPR
0,25 mg/jour
ND
GPR
5 à 7,5 mg/kg
5 à 7,5 mg/kg
À administrer post séance
à ajuster en fonction des taux sériques - Utiliser les posologies les moins élevées possibles
CONTRE-INDIQUÉ
ND
ND
pas d'adaptation
Surveillance
particulière
33% de la dose
ND
VIDAL
ND
GPR
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Amoxicilline (CLAMOXYL®)
Angine
pas d'adaptation
500 mg toutes les 12h
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
(après la séance)
250 mg toutes les 12h
pas d'adaptation
500 mg toutes les 8h
750 mg toutes les 24h
750 mg toutes les 24h
(après la séance)
750 mg toutes les 24h
pas d'adaptation
2 à 3 g/jour
1 à 1,5 g/jour
1 à 1,5 g/jour
(après la séance)
500 à 750 mg
toutes les 12h
pas d'adaptation
500 mg toutes les 12h
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
(après la séance)
500 mg toutes les 24h
pas d'adaptation
1 à 6 g/jour
500 mg à 3 g/jour
500 mg à 3 g/jour
(après la séance)
500 mg à 3 g/jour
pas d'adaptation
1 à 3 g/jour
500 à 1500 mg/jour
500 à 1500 mg/jour
(après la séance)
500 à 1500 mg/jour
pas d'adaptation
1 à 6 g/jour
500 mg à 3 g/jour
500 mg à 3 g/jour (après
la séance)
500 mg à 3 g/jour
500 à 750 mg
toutes les 24h
Eradiction Helicobacter pylori
Infection sévère : endocardite, septicémie
IV :
per os :
Amoxicilline + Acide Clavulanique
(AUGMENTIN®)
IV :
per os :
Apixaban (ELIQUIS®)
Chirurgie orthopétique (PTG/PTH)
Aripiprazole (ABILIFY®)
Aténolol (TENORMINE )
®
GPR
ND
Amlodipine (AMLOR®)
Maladie de Lyme
CAI
Tourcoing
2013
/GPR
GPR
Amitriptyline (LAROXYL®)
Pneumopathie
4
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
pas d'adaptation
GPR
pas d'adaptation
GPR
GPR
pas d'adaptation
500 mg toutes les 8 à 12h
500 à 750 mg toutes les 24h
500 à 750 mg toutes les
24h (après la séance)
pas d'adaptation
2,5 mg deux fois/jour
Précaution d'emploi
Non recommandé
ND
ND
VIDAL
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
ND
VIDAL
pas d'adaptation
50 mg/jour
25 mg/jour
(après la séance)
ND
GPR
Atorvastatine (TAHOR®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
Azithromicine (ZITHROMAX®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
Ali
Azi
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
5
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
Baclofène (LIORESAL®) per os
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
40
débuter par 5 mg/jour puis augmenter progressivement en fonction de la tolérance et de l'efficacité
30
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Données
ND
GPR
ND
ND
Avis
spécialiste
Commencer à 1,25 mg/
jour, puis augmenter en
fonction de la réponse
thérapeutique (après la
séance)
Commencer à 1,25 mg/
jour, puis augmenter en
fonction de la réponse
thérapeutique
GPR
HEMODIALYSE
débuter par 5 mg/jour puis augmenter progressivement en fonction de la tolérance et de l'efficacité
Bétahistidine (SERC )
®
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Bisoprolol (DETENSIEL®, CARDENSIEL®)
pas d'adaptation
Commencer à 1,25 mg/jour, puis augmenter en fonction de la réponse thérapeutique
5 mg/jour
pas d'adaptation (posologie max à 18 mg/jour)
Bromazépam (LEXOMIL®)
Bromocriptine (BROMO-KIN )
pas d'adaptation
Candésartan (ATACAND®)
pas d'adaptation
®
pas d'adaptation (posologie max à 18 mg/jour)
pas d'adaptation
ND
pas d'adaptation
pas d'adaptation
25 mg/jour
12,5 mg/jour
6,25 mg/jour
6,25 mg/jour
6,25 mg/jour
posologie maximale
pas d'adaptation
100 mg/jour
75 mg/jour
37,5 mg/jour
37,5 mg/jour
37,5 mg/jour
Carbamazépine (TEGRETOL®)
pas d'adaptation
Carvédilol (KREDEX®)
pas d'adaptation
Caspofungine (CANCIDAS®)
pas d'adaptation
Céfadroxil (ORACEFAL®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
pas d'adaptation
GPR
500 mg/jour
500 mg/jour
ND
GPR
GPR
500 mg toutes les 12h
500 mg/jour
250 mg toutes les 12 à 24h
250 mg
toutes les 12 à 24h
(après la séance)
ND
pas d'adaptation
125 à 250 mg toutes les 12h
125 à 250 mg toutes les 24h
125 à 250 mg trois fois par semaine
125 à 250 mg trois fois
par semaine
(après la séance)
ND
pas d'adaptation
250 mg toutes les 6h ou
500 mg toutes les 12h
250 mg toutes les 12h ou
500 mg toutes les 24h
500 mg trois fois par semaine
500 mg trois fois par
semaine (après la séance)
50% de la dose ou
1g toutes les 24h
Céfépime (AXEPIM®)
infection légère :
pas d'adaptation
1 g toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
250 à 500 mg toutes les 24h
250 à 500 mg
toutes les 24h
1 g toutes les 48h
infection sévère :
pas d'adaptation
2 g toutes les 24h
1 g toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
2 g toutes les 48h
pas d'adaptation
1 g toutes les 8h
1 g toutes les 12h
500 mg à 1 g toutes les 24h
500 mg à 1 g
toutes les 24h
1 g toutes les 24h
épisode fébrile chez le patient neutropénique :
pas d'adaptation
Céfixime (OROKEN®)
Céfotaxime (CLAFORAN®)
Céfoxitine
pas d'adaptation
Cefpodoxime (ORELOX®)
Ceftazidime (FORTUM®)
infection peu sévère :
infection sévère : d ose initiale
dose d'entretien
Bac
Cef
pas d'adaptation
1 g toutes les 12h,
max 2 g toutes les 6h
1-2 g toutes les 8-12h
GPR
500 mg toutes les 12h
pas d'adaptation
infection sévère ou très sévère :
GPR
GPR
pas d'adaptation
Céfalexine (KEFORAL )
Céfazoline (CEFACIDAL®)
dose de charge : 500 mg
infection légère ou peu sévère :
GPR
GPR
Captopril (LOPRIL®) posologie initiale
®
6
GPR
GPR/
DDKD
GPR
200 à 400 mg toutes les 24h
200 mg toutes les 24h
200 mg toutes les 24h
200 mg toutes les 24h
GPR
750 mg toutes les 12h,
max 2 g toutes les 8h
750 mg toutes les 24h,
max 3 g toutes les 24h
750 mg toutes les 24h,
max 3 g toutes les 24h
1 g toutes les 24h,
max 2 g toutes les 12h
GPR
1 g (après la séance)
1g/jour
DPRF
100 à 200 mg
toutes les 24h
100 à 200 mg
toutes les 24h
GPR
1-2 g toutes les 8-12h
1-2 g toutes les
24-48h
pas d'adaptation
100 à 200 mg toutes les 12 à 24h
100 à 200 mg toutes les 24h
pas d'adaptation
1 à 2 g toutes les 24h
1 g toutes les 24h
1 g toutes les 24-48h
1 g (après la séance)
0,5 g /jour
pas d'adaptation
2g
1 à 3 g toutes les 24h
2g
1 g toutes les 24h
2g
1 g toutes les 24-48h
2g
2 g après chaque séance
2g
2 g toutes les 48h
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
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GPR/
DPRF
7
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
Ceftriaxone (ROCEPHINE®)
40
30
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
pas d'adaptation
Céfuroxime (ZINNAT®)
IM, IV
750 à 1000 mg /jour
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Cétirizine
Chlorure de trospium (CERIS )
1 à 2 g après chaque
séance de dialyse
250 à 500 mg
toutes les 24h
GPR
750 à 1000 mg toutes les 24 à 48h
750 à 1000 mg
toutes les 24 à 48h
(après la séance)
750 à 1000 mg
toutes les 24 à 48h
250 à 500 mg toutes les 48h
250 à 500 mg
toutes les 48h
250 à 500 mg
toutes les 48h
ND
ND
GPR
5 mg/jour
5 mg/jour
DPRF
100 à 300 mg / jour
5 mg une fois / jour
ND
5 mg une fois / jour
pas d'adaptation
Chlorpromazine (LARGACTIL®)
®
Données
250 à 500 mg toutes les 24h
pas d'adaptation
Céliprolol (CELECTOL®)
DIALYSE
PÉRITONÉALE
pas d'adaptation
pas d'adaptation
per os
HEMODIALYSE
pas d'adaptation
pas d'adaptation
20 mg toutes les 12 à 24h
Cibenzoline (CIPRALAN®)
pas d'adaptation
Ciclétanine (TENSTATEN®)
pas d'adaptation
Cilazapril (JUSTOR )
pas d'adaptation
®
20 mg toutes les 24 à 48h
ND
66% de la dose
par 24h
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
pas d'adaptation
0,5 mg/jour
pas d'adaptation
Ciprofibrate (LIPANOR®)
Ciprofloxacine (CIFLOX®)
IV :
pas d'adaptation
per os : infection urinaire basse non compliquée :
autres infections (y compris prostatites) :
Clarithromycine (ZECLAR®)
infection à mycobactérium avium chez le patient
VIH+ :
autres infections :
éradication H. pilori :
per os :
pas d'adaptation
Cef
Clo
Ne pas administrer
DPRF
200 mg toutes les 8h
200 mg toutes les 12h
CONTRE-INDIQUÉ
0,5 mg (après la séance)
200 mg/prise,
en fin de dialyse
GPR
ND
GPR
200 mg toutes les 12h
Thériaque
/DPRF
CONTRE-INDIQUÉ
DDKD
250 mg toutes les 24h
250 mg toutes les 24h
250 mg toutes les 24h
pas d'adaptation
500 à 750 mg toutes les 24h
500 à 750 mg
toutes les 24h
500 à 750 mg
toutes les 24h
pas d'adaptation
< 50kg : 750 mg toutes les 24h
> 50kg : 1 g toutes les 24h
< 50kg : 750 mg
toutes les 24h
> 50kg : 1 g
toutes les 24h
ND
pas d'adaptation
250 à 500 mg toutes les 24h
250 à 500 mg
toutes les 24h
ND
pas d'adaptation
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
ND
Débuter le traitement à la posologie minimale puis augmenter si nécessaire en fonction
de la tolérance et de l'efficacité
IV : 25 mg/jour, IM : 100 mg/jour
Débuter le traitement à la posologie minimale puis augmenter si nécessaire en fonction de la tolérance
et de l'efficacité
Clonazépam (RIVOTRIL®)
Ne pas administrer
pas d'adaptation
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
200 à 400 mg toutes les 24h
200 à 400 mg toutes les 12h
pas d'adaptation
Clomipramine (ANAFRANIL )
IV, IM :
ND
200 à 400 mg
toutes les 24h
Clindamycine (DALACINE )
®
ND
200 à 400 mg
toutes les 24h
Clobazam (URBANYL®)
®
8
200 mg toutes les 6h
DPRF
CONTRE-INDIQUÉ
Cimétidine (STOMEDINE®)
per os : 0,05 mg/kg/jour
IV, IM : 0,25 mg toutes les 4 à 6h
pas d'adaptation
GPR
5 mg/jour
IV : 25 mg/jour,
IM : 100 mg/jour
GPR
GPR
Mettre en place un dosage des taux sériques et une surveillance de l'apparition des effets indésirables
Débuter le traitement à la posologie minimale puis augmenter si nécessaire en fonction de la
tolérance et de l'efficacité
IV : 25 mg/jour, IM : 100 mg/jour
GPR
IV : 25 mg/jour,
IM : 100 mg/jour
GPR
GPR
Débuter le traitement à la posologie minimale puis augmenter si nécessaire en fonction de la tolérance
et de l'efficacité
per os : 0,05 mg/kg/jour
IV, IM : 0,25 mg toutes les 4 à 6h
per os : 0,05 mg/kg/jour
IV, IM : 0,25 mg
toutes les 4 à 6h
ND
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
GPR
9
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
Clonidine (CATAPRESSAN®)
pas d'adaptation
40
per os : 1 à 3 comprimés/jour (0,15 à 0,45 mg)
IV : 1 à 3 ampoules/jour (0,15 à 0,45 mg)
30
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
per os : 1 à 3 comprimés/jour (0,15 à 0,45 mg)
IV : 1 à 3 ampoules/jour (0,15 à 0,45 mg)
pas d'adaptation
Clopidogrel (PLAVIX®)
Clorazépate dipotassique (TRANXENE )
pas d'adaptation
Cloxacilline (ORBENINE®)
pas d'adaptation
®
Codéine (+paracétamol) (DAFALGAN
CODÉINÉ®)
Colchicine prophylaxie et accés aigu de goutte :
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Dabigatran (PRADAXA )
Chirurgie orthopéthique (PTG / PTH)
Fibrillation auriculaire non valvulaire
Danaparoïde (ORGARAN®)
0,5 mg toutes les 24h
0,5 mg toutes les 24h
Ne pas dépasser
4 comprimés/jour
soit 2 g de paracétamol/
jour
ND
GPR
0,5 mg toutes les 24h
ND
GPR
GPR
pas d'adaptation
150 mg deux fois / jour
150 mg, deux fois /jour ou
110 mg, deux fois /jour, en fonction des facteurs de risques
hémorragiques
CONTRE-INDIQUÉ
ND
ND
CONTRE-INDIQUÉ
sauf si le patient présente une TIH et qu'il n'existe aucune alternative thérapeutique
ND
ND
GPR/
VIDAL
100% de la dose
toutes les 48h
100% de la dose
toutes les 48h
DPRF
600 mg toutes les 48h
600 mg toutes les 48h
DDKD
ND
ICAR
pas d'adaptation
100% de la dose toutes les 24-48h
VIDAL
100% de la dose
toutes les 48h
100% de la dose toutes les 24-48h
600 mg toutes les 24-48h
CONTRE-INDIQUÉ
pas d'adaptation
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Ne pas administrer
Ne pas administrer
GPR/
DPRF
Réduire empiriquement par précaution la dose initiale usuelle per os ou IV de 25 %. Cette posologie pourra être
par la suite ajustée, si nécessaire, en fonction de la tolérance et de l'efficacité clinique. Une surveillance attentive de
l'apparition des effets indésirables doit également être mise en place.
Réduire empiriquement par précaution la dose initiale usuelle per os ou IV de 25 %. Cette
posologie pourra être par la suite ajustée, si nécessaire, en fonction de la tolérance et de l'efficacité
clinique. Une surveillance attentive de l'apparition des effets indésirables doit également être mise
en place.
ND
ND
ICAR
ND
GPR
ND
GPR
pas d'adaptation
pas d'adaptation
per os : 0,025 à
0,25 mg/jour
puis 0,0125 à
0,0625 mg/jour
IV : 0,005 à
0,25 mg/jour
puis 0,0025 à
0,125 mg/jour
®
per os : 0,0625 à 0,75 mg/jour
puis 0,03125 à 0,1875 mg/jour
IV : 0,0125 à 0,75 mg/jour
puis 0,00625 à 0,375 mg/jour
pas d'adaptation
per os : 0,0625 à 0,75 mg/jour puis 0,03125 à 0,1875 mg/jour
IV : 0,0125 à 0,75 mg/jour puis 0,00625 à 0,375 mg/jour
pas d'adaptation
Dipyridamole (PERSANTINE )
pas d'adaptation
Dompéridone (MOTILUM®)
pas d'adaptation
Donézepil (ARICEPT®)
pas d'adaptation
Doxycycline
pas d'adaptation
Clo
Dox
GPR
ND
Digoxine (DIGOXINE , HEMIGOXINE )
10
DPRF
ND
Diazépam (VALIUM®)
®
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
Dexaméthasone
Diltiazem (TILDIEM®, BI-TILDIEM®)
GPR
pas d'adaptation
pas d'adaptation
®
GPR
2 x 75 mg / jour
Desloratadine (AERIUS®)
Dexchlorpheniramine (POLARAMINE®) inj
per os : 1 à 3 comprimés/
jour
IV : 1 à 3 ampoules/jour
pas d'adaptation
2 x 110 mg / jour
pas d'adaptation
Déméclocycline (ALKONATREM®)
per os : 1 à 3 comprimés/
jour
IV : 1 à 3 ampoules/jour
Ne pas administrer
Ne pas dépasser 4 comprimés/jour,
soit 2 g de paracétamol/jour
pas d'adaptation
Adaptation posologique individuelle en fonction de la tolérance et de l'efficacité clinique
Daptomycine (CUBICIN®)
Données
pas d'adaptation
pas d'adaptation
®
DIALYSE
PÉRITONÉALE
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Colestyramine (QUESTRAN®)
HEMODIALYSE
per os : 0,025 à
0,25 mg/jour
puis 0,0125 à
0,0625 mg/jour
IV : 0,005 à
0,25 mg/jour
puis 0,0025 à
0,125 mg/jour
pas d'adaptation
GPR
pas d'adaptation
max 10 mg trois fois par jour
GPR
ND
pas d'adaptation
ND
DDKD
ND
GPR
pas d'adaptation
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
GPR
11
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
pas d'adaptation
Dropéridol (DROLEPTAN®)
40
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
30
HEMODIALYSE
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Données
Ne pas administrer
Ne pas administrer
ND
DDKD
CONTRE-INDIQUÉ
ND
ND
DDKD/
VIDAL
CONTRE-INDICATION absolue
ND
ND
ND
ND
réduire les posologies
Duloxétine (CYMBALTA )
®
pas d'adaptation
Enoxaparine (LOVENOX®)
(valable pour toutes les HBPM)
dose CURATIVE :
pas d'adaptation
CONTRE-INDICATION relative
dose PREVENTIVE :
pas d'adaptation
Entacapone (COMTAN®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Avis
spécialiste
Enzymes pancréatiques (CREON , EUROBIOL®)
CONTRE-INDICATION relative
®
Ertapénem (INVANZ®)
pas d'adaptation
500 mg toutes les 24h
Erythromycine (ERYTHROCINE®)
pas d'adaptation
Escitalopram (SEROPLEX®)
Esoméprazole (INEXIUM®)
Ethambutol (MYAMBUTOL®)
Exenatide (BYETTA®)
pas d'adaptation
per os : 500 à 750 mg toutes les 8 à 12h
IV : 1 g toutes les 8 à 24h
pas d'adaptation
Fenofibrate (LIPANTHYL )
®
Fentanyl
dipositif trans. : (DUROGESIC®, MATRIFEN®)
per os : (ACTIQ®, EFFENTORA®)
ND
DPRF
per os : 500 à 750 mg
toutes les 8 à 12h
IV : 1 g toutes les 8 à 24h
per os : 500 à 750 mg
toutes les 8 à 12h
IV : 1 g toutes les 8 à 24h
GPR
À éviter en l'absence de données
ND
ND
DDKD/
VIDAL
pas d'adaptation
À éviter en l'absence de données
ND
ND
DDKD/
VIDAL
pas d'adaptation
15 à 20 mg/kg toutes les 48h
15 à 20 mg/kg
toutes les 48h
15 à 20 mg/kg
toutes les 48h
GPR
Non recommandé
ND
ND
DDKD/
VIDAL
L'augmentation de dose de 5µg à 10µg devra
être effectuée avec prudence
pas d'adaptation
67 mg micronisé/jour
pas d'adaptation
500 mg toutes les 24h
(après la séance)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Ezetimibe (EZETROL®)
posologie initiale recommandée (augmentation ultérieure possible en fonction de la
tolérance et de l'efficacité clinique)
67 mg micronisé/jour
67 mg micronisé/semaine
GPR
67 mg micronisé/
semaine
ND
Finastéride (CHIBRO-PROSCAR®)
pas d'adaptation
ND
ND
au maximum 1 patch de 25 µg/h sur 72h
au maximum 1 patch de
25 µg/h sur 72h
ND
pas d'adaptation
débuter à 200 µg/jour
ND
débuter à 200 µg/jour toutes les 48h
débuter à 200 µg/jour
toutes les 48h
ND
pas d'adaptation
pas d'adaptation
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Flécaïnide (FLECAÏNE®) per os :
pas d'adaptation
Dro
Flé
GPR
posologie initiale recommandée (augmentation ultérieure possible en fonction de la tolérance et de l'efficacité clinique)
GPR
Avis
spécialiste
Fibrinogène (CLOTTAFACT®, RIASTAP®)
12
GPR/
VIDAL
50 mg toutes les 12h ou 100 mg toutes les 24h puis ajuster en fonction des taux plasmatiques
GPR
50 mg toutes les 12h ou
100 mg toutes les 24h
puis ajuster en fonction
des taux plasmatiques
50 mg toutes les 12h ou
100 mg toutes les 24h
puis ajuster en fonction
des taux plasmatiques
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
GPR
13
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
40
30
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Données
Fluconazole (TRIFLUCAN®)
candidose oropharyngée ou buccale :
pas d'adaptation
50 mg toutes les 48h ou 25 mg/jour
50 mg toutes les 48h ou 25 mg/jour
50 mg 3 fois/semaine
50 mg 3 fois/semaine
50 mg/jour
candidose oesophagienne :
pas d'adaptation
100 mg toutes les 48h ou 50 mg/jour
100 mg toutes les 48h ou 50 mg/jour
100 mg 3 fois/semaine
100 mg 3 fois/semaine
100 mg/jour
pas d'adaptation
100 à 200 mg toutes les 48h ou 50 à 100 mg/jour
100 à 200 mg toutes les 48h ou
50 à 100 mg/jour
100 à 200 mg 3 fois/semaine
100 à 200 mg
3 fois/semaine
100 à 200 mg/jour
pas d'adaptation
400 mg toutes les 48h ou 200 mg/jour
400 mg toutes les 48h ou 200 mg/jour
400 mg 3 fois/semaine
400 mg 3 fois/semaine
100 mg/jour
pas d'adaptation
A : 400 mg toutes les 48h ou 200 mg/jour
E : 200 mg toutes les 48h ou 100 mg/jour
A : 400 mg toutes les 48h ou 200 mg/jour
E : 200 mg toutes les 48h ou 100 mg/jour
A : 400 mg 3 fois/semaine
E : 200 mg 3 fois/semaine
A : 400 mg
3 fois/semaine
E : 200 mg
3 fois/semaine
A : 100 mg/jour
E : 50 mg/jour
pas d'adaptation
réduire la posologie de moitié
réduire la posologie de moitié
ND
ND
DDKD/
VIDAL
pas d'adaptation
posologie initiale : 20 mg/jour, augmentation possible en fonction de la tolérance et de
l'efficacité cliniques
posologie initiale : 20 mg/jour, augmentation possible en fonction de la tolérance et de l'efficacité
cliniques
20 mg/jour
20 mg/jour
GPR
ND
GPR
candidose urinaire :
candidose systémique ou prévention :
cryptococcose Attaque ( A ) / Entretien ( E ) :
Flunitrazépam (ROHYPNOL®)
Fluoxétine (PROZAC®)
Fluvastatine (FRACTAL®, LESCOL®)
pas d'adaptation
Fluvoxamine (FLOXYFRAL )
pas d'adaptation
®
pas d'adaptation
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Fondaparinux (ARIXTRA )
®
pas d'adaptation
Fosfomycine (FOSFOCINE®)
Fosphénytoïne (PRODILANTIN )
®
Gabapentine (NEURONTIN )
®
4 g toutes les 36 à 48h
GPR
pas d'adaptation
Les doses nécessaires peuvent être très élevées, la posologie doit être discutée avec un spécialiste en fonction du contexte clinique
GPR
pas d'adaptation
400 - 1400 mg toutes les 12h
200 - 700 mg toutes les 24h
100 - 300 mg toutes les 48h
5 à 8 mg/kg/jour
pas d'adaptation, puis
ajuster en fonction des
taux sériques
100 - 300 mg toutes les
48h (après la séance)
ND
GPR
Respecter les mesures préventives
Seul PCI utilisable dans l'insuffisance rénale sévère
ND
ND
Et. ProFINEST
pas d'adaptation
posologie initiale : 4 mg/jour
posologie d'entretien : 8 mg/jour
posologie initiale :
4 mg/jour
posologie d'entretien :
8 mg/jour
ND
GPR
1,5 à 2 mg/kg/jour, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5 à 2 mg/kg/jour, puis
ajuster en fonction des
taux sériques
1,5 à 2 mg/kg/jour, puis
ajuster en fonction des
taux sériques
CAI
Tourcoing
2013
/GPR
1,5 à 2 mg/kg/jour, puis ajuster en fonction des taux sériques
à ajuster en fonction des taux sériques - Utiliser les posologies les moins élevées possibles
Glibenclamide (DAONIL )
2 g toutes les 48h
GPR
Galantamine (REMINYL®)
®
GPR
2 g (après la séance)
...Surveiller les concentrations plasmatiques en phénytoïne libre .
L'administration d'une dose d'entretien sera effectuée en fonction des résultats de ces dosages plasmatiques.
Gadolinium (DOTAREM®)
Gentamicine (GENTALLINE®)
GPR
CONTRE-INDIQUÉ
4 g toutes les 12 à 24h
GPR
La vitesse de transformation de la fosphénytoïne en phénytoïne peut être augmentée et le taux d'albumine diminué
générant ainsi des concentrations en phénytoïne libre élevées...
Furosémide (LASILIX®)
14
HEMODIALYSE
pas d'adaptation
ND
à ajuster en fonction des taux sériques - Utiliser les posologies les moins élevées possibles
CONTRE-INDIQUÉ
GPR
CONTRE-INDIQUÉ
GPR
Gliclazide (DIAMICRON®)
pas d'adaptation
Glimépiride (AMAREL®)
pas d'adaptation
Halopéridol (HALDOL®)
pas d'adaptation
Héparine calcique (CALCIPARINE®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
Héparine sodique
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
Flu
Hép
CONTRE-INDIQUÉ
éviter les doses répétées, préférer l'administration d'une dose unique
GPR
ND
ND
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DDKD
15
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
Hexa-iode iso osmolaire non ionique
(VISIPAQUE®)
Hydrochlorothiazide (ESIDREX®)
Hydrocortisone
40
30
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
ND
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
ND
ND
GPR
Ne pas administrer
GPR/
DPRF
pas d'adaptation
ND
pas d'adaptation
Imipénème + cilastatine (TIENAM®)
GPR/
DPRF
pas d'adaptation
La surveillance électrolytique doit être renforcée (l'hyperkaliémie majore les effets de l'hydroquinidine). En cas de besoin, la posologie sera adaptée en fonction des concentrations plasmatiques.
50% de la dose
pas d'adaptation
Ibuprofène
VIDAL
ND
pas d'adaptation
Hydroxyzine (ATARAX®)
Données
CONTRE-INDIQUÉ
La surveillance électrolytique doit être renforcée (l'hyperkaliémie majore les effets de l'hydroquinidine).
En cas de besoin, la posologie sera adaptée en fonction des concentrations plasmatiques.
Hydroquinidine (SERECOR®)
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Respecter les mesures préventives
pas d'adaptation
Hydromorphone (SOPHIDONE®)
HEMODIALYSE
pas d'adaptation
Irbésartan (APROVEL®)
pas d'adaptation
ND
VIDAL
50% de la dose
50% de la dose
DPRF
250 à 500 mg
toutes les 12h
250 à 500 mg
toutes les 12h
GPR
ND
ND
GPR
ND
GPR
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Indapamide (FLUDEX®) (+périndopril :PRETERAX®)
ND
250 à 500 mg toutes les 8 à 12h
GPR
250 à 500 mg toutes les 12h
CONTRE-INDIQUÉ
pas d'adaptation
Isosorbide dinitrate (RISORDAN )
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
Isosorbide mononitrate (MONICOR®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
Itraconazole (SPORANOX®)
IV :
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
per os :
pas d'adaptation
pas d'adaptation
100 à 200 mg/jour
100 à 200 mg/jour
100 à 200 mg/jour
Ivabradine (PROCORALAN®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
ND
ND
Josamycine (JOSACINE )
pas d'adaptation
®
®
Kétoprofène (PROFENID®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
Ne pas administrer
pas d'adaptation
Labétolol (TRANDATE®)
Lacosamide (VIMPAT )
pas d'adaptation
pas d'adaptation
VIH : (dose initiale = 150 mg), dose
d'entretien :
ne pas dépasser 250 mg/jour en 2 prises
posologie initiale : 100 mg/jour
posologie d'entretien : 50 mg/jour
pas d'adaptation
150 mg/jour
VIDAL
ND
GPR
Ne pas administrer
GPR/
DPRF
pas d'adaptation
®
Lamivudine (ZEFFIX®)
HBV :
GPR
GPR
ne pas dépasser 250 mg/
jour en 2 prises
(après la séance)
ND
GPR
posologie initiale :
35 mg/jour
posologie d'entretien :
10 mg/jour
GPR
25 à 50 mg/jour
posologie initiale : 100 mg/jour
posologie d'entretien : 25 mg/jour
posologie initiale : 35 mg/jour
posologie d'entretien : 10-15 mg/jour
posologie initiale :
35 mg/jour
posologie d'entretien :
10-15 mg/jour
(après la séance)
100 mg/jour
25 à 50 mg/jour
25 à 50 mg/jour
(après la séance)
Lamivudine + Zidovudine (COMBIVIR®)
Lamotrigine (LAMICTAL®)
La dose minimale usuelle sera employée afin de limiter l'accumulation du métabolite
La dose minimale usuelle sera employée afin de limiter l'accumulation du métabolite
ND
GPR
ND
Barbanoj
et al,
1999
Lanreotide (SOMATULINE )
®
pas d'adaptation
16
Hex
Lam
Doubler l'intervalle d'administration ou réduire de 50% la dose initiale
ND
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Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
17
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
Lercanidipine (LERCAN®)
40
pas d'adaptation
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
pas d'adaptation
Lévétiracétam (KEPPRA®)
500 à 1000 mg 2 fois/jour
250 à 750 mg 2 fois/jour
Lévocétirizine (XYZALL®)
pas d'adaptation
5 mg tous les 2 jours
HEMODIALYSE
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Données
ND
ND
GPR/
DDKD
non recommandé
250 à 500 mg 2 fois/jour
250 à 500 mg 2 fois/jour
5 mg tous les 3 jours
CONTRE-INDIQUÉ
ND
GPR
ND
VIDAL
Levodopa + bensérazide (MODOPAR®)
Il est recommandé de débuter progressivement le traitement afin d'éviter un pic toxique ou une accumulation des
métabolites de la lévodopa
Il est recommandé de débuter progressivement le traitement afin d'éviter un pic toxique ou une accumulation des métabolites de
la lévodopa
ND
GPR
Levodopa + carbidopa (SINEMET®)
Il est recommandé de débuter progressivement le traitement afin d'éviter un pic toxique ou une accumulation des
métabolites de la lévodopa.
Il est recommandé de débuter progressivement le traitement afin d'éviter un pic toxique ou une accumulation des métabolites de
la lévodopa
ND
GPR
Levofloxacine (TAVANIC®)
pneumonie communautaire :
sinusite, bronchite, prostatite :
pas d'adaptation
250 mg toutes les 12h
250 mg toutes les 24h
250 mg toutes les 48h
250 mg toutes les 48h
(après la séance)
250 mg toutes les 48h
pas d'adaptation
250 mg toutes les 24h
250 mg toutes les 48h
250 mg toutes les 48h
250 mg toutes les 48h
(après la séance)
250 mg toutes les 48h
Linagliptine (TRAJENTA®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Non recommandé
Lisinopril (ZESTRIL®) dose initiale :
pas d'adaptation
5 à 10 mg/jour
Lopéramide (IMODIUM®)
2,5 mg/jour
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Lorazépam (TEMESTA )
pas d'adaptation
Losartan (COZAAR®)
pas d'adaptation
®
pas d'adaptation
Loxapine (LOXAPAC®)
Manidipine (IPERTEN®)
Méthylprednisolone (MEDROL®)
Métopimazine (VOGALENE®)
Métoprolol (SELOKEN®)
ND
GPR
ND
DDKD/
VIDAL
ND
GPR
ND
GPR
ND
ND
DDKD
ND
ND
VIDAL
ND
VIDAL
ND
VIDAL
ND
éviter
1 dose unitaire toutes les 12h
Pour des débits compris
entre 60 et 45 mL
Surveillance stricte (3 - 6 mois)
pas d'adaptation
Précaution d'emploi : risque de surdosage éventuel
pas d'adaptation
GPR
GPR
Prudence lors de l'augmentation de la posologie
de 10 à 20 mg une fois / jour
CONTRE-INDIQUÉ
posologie initiale : 5 mg puis augmenter par palier de 5 mg et de 14 jours
posologie d'entretien : 10 mg
Metformine (GLUCOPHAGE®, STAGID®)
pas d'adaptation
Surveillance régulière
(12 mois)
VIDAL
pas d'adaptation
Prudence lors de l'augmentation de la posologie de 10 à 20 mg une fois / jour
pas d'adaptation
ND
2,5 mg/jour
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Meropénème (MERONEM®)
ND
2,5 mg/jour
pas d'adaptation
réduire les posologies
Mémantine (EBIXA®)
EMAEPAR
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Lopinavir (KALETRA®)
Lan
Mét
Non recommandé
2,5 à 5 mg/jour
pas d'adaptation
Lisuride (AROLAC ,DOPERGINE )
®
GPR
pas d'adaptation
Liraglutide (VICTOZA®)
®
18
30
Pour des débits compris entre
45 et 30 mL, réduire les posologies de 50%. Surveillance
stricte (3 mois)
1/2 dose unitaire
toute les 24h
1/2 dose unitaire toute les 12h
(après la séance)
Lipska
et al,
Diabetes
Care
2011
CONTRE-INDIQUÉ
pas d'adaptation
Précaution d'emploi : risque de surdosage éventuel
pas d'adaptation
ND
Ne pas administrer
GPR/
DPRF
ND
VIDAL
ND
GPR
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
19
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
Métronidazole (FLAGYL®)
infections à germes anaérobies :
amibiase :
trichomonase :
lambliase :
vaginites :
Midodrine (GUTRON®)
40
30
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
pas d'adaptation
250 mg
toutes les 8 à 12h
250 mg
toutes les 8 à 12h
250 mg
toutes les 8 à 12h
pas d'adaptation
pas d'adaptation
250 mg
toutes les 8h
250 mg toutes les 8h
250 mg toutes les 8h
pas d'adaptation
pas d'adaptation
250 mg
toutes les 24h
250 mg toutes les 24h
250 mg toutes les 24h
pas d'adaptation
pas d'adaptation
375 à 500 mg
toutes les 24h
375 à 500 mg
toutes les 24h
375 à 500 mg
toutes les 24h
pas d'adaptation
pas d'adaptation
500 mg
toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
5 mg toutes les 8h
ND
DPRF/
VIDAL
ND
ND
DDKD
CONTRE-INDIQUÉ
posologie initiale à 50% de la dose, augmentaton possible en fonction de
la tolérance et de l'efficacité cliniques
pas d'adaptation
Morphine (ACTISKENAN , SKENAN ,
ORAMORPH®)
®
dose initiale : 15-19 mg toutes les 4h
(75% de la dose)
pas d'adaptation
Naproxène (APRANAX®)
pas d'adaptation
Nefopam (ACUPAN®)
pas d'adaptation
à éviter
pas d'adaptation
dose initiale :
10-12,5 mg
toutes les 4h
(50% de la dose)
®
dose initiale : 15-19 mg toutes les 4h
(75% de la dose)
GPR
GPR
Ne pas administrer
pas d'adaptation
ND
DPRF
ND
GPR
pas d'adaptation
GPR
Nelfinavir (VIRACEPT )
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
Névirapine (VIRAMUNE®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
®
Nicardipine (LOXEN®)
pas d'adaptation
Nicorandil (IKOREL®)
pas d'adaptation
Nitrofurantoïne (FURADANTINE®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
pas d'adaptation
Éviter
Éviter
Norfloxacine (NOROXINE®)
pas d'adaptation
200 mg toutes les 24h ou 400 mg
toutes les 48h
400 mg toutes les 24h
ND
GPR
ND
ND
DPRF
200 mg toutes les 24h
ou 400 mg
toutes les 48h
(après la séance)
400 mg toutes les 24h
GPR
ND
GPR
Octréotide (SANDOSTATINE®)
pas d'adaptation
Ofloxacine (OFLOCET )
infection urinaire :
pas d'adaptation
200 mg toutes les 24h
200 mg toutes les 48h
200 mg toutes les 48h
200 mg toutes les 48h
pas d'adaptation
per os : 400 mg toutes les 24h
IV : 100 mg toutes les 8h
per os : 200 mg toutes les 24h ou 400 mg
toutes les 48h
IV : 150 mg toutes les 24h
per os : 200 mg
toutes les 24h
ou 400 mg toutes les 48h
IV : 150 mg
toutes les 24h
per os : 200 mg
toutes les 24h
ou 400 mg toutes les 48h
IV : 150 mg
toutes les 24h
ND
ND
VIDAL
Ne pas administrer
10 mg/jour
VIDAL/
DPRF
Ne pas administrer
Ne pas administrer
DPRF
®
pas d'adaptation
infection sévère :
Olanzapine (ZYPREXA®)
Olmésartan (ALTEIS®)
Mét
Ond
Une dose initiale plus faible (5 mg/jour) doit être envisagée
pas d'adaptation
Ondansétron (ZOPHREN®)
20
Données
pas d'adaptation
posologie initiale à 50% de la dose, augmentaton possible en fonction de la tolérance
et de l'efficacité cliniques
Moclobemide (MOCLAMINE®)
DIALYSE
PÉRITONÉALE
pas d'adaptation
Surveiller la fonction rénale pendant les traitements au long cours.
Mirtazapine (NORSET®)
HEMODIALYSE
Une dose initiale plus faible (5 mg/jour) doit être envisagée
posologie max : 20 mg/jour en une prise
pas d'adaptation
Déconseillé
pas d'adaptation
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
GPR
21
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
Oxacilline (BRISTOPEN®)
pas d'adaptation
Oxazépam (SERESTA )
pas d'adaptation
®
40
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
30
HEMODIALYSE
pas d'adaptation
®
Oxycodone (OXYCONTIN®, OXYNORM®)
GPR
Ne pas administrer
Ne pas administrer
DPRF
pas d'adaptation
150 mg toutes les 12h et augmentation par palier d'au moins une semaine
150 mg toutes les 12h et
augmentation par palier
d'au moins une semaine
ND
GPR
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
ND
ND
VIDAL
pas d'adaptation
Oxybutinine (DITROPAN ,DRIPTANE )
®
à éviter
pas d'adaptation
0,0375-0,15 mg/kg toutes les 4 à 6h
pas d'adaptation
500 à 1000 mg toutes les 6h
dose max : 3 g/jour
Paracétamol (DALFALGAN®, DOLIPRANE®)
à éviter
0,025-0,1 mg/kg
toutes les 4 à 6h
0,0375-0,15 mg/kg toutes les 4 à 6h
500 à 1000 mg toutes les 6h
dose max : 3 g/jour
500 à 1000 mg toutes les 8h
dose max : 2 g/jour
ND
ND
DDKD
0,025-0,1 mg/kg
toutes les 4 à 6h
0,025-0,1 mg/kg
toutes les 4 à 6h
DPRF
500 à 1000 mg
toutes les 8h
dose max : 2 g/jour
ND
GPR
Paroxétine (DEROXAT®)
pas d'adaptation
débuter le traitement à 10 mg/jour
débuter le traitement à 10 mg/jour
débuter à 10 mg/jour
débuter à 10 mg/jour
GPR
Périndopril (COVERSYL®)
4 mg/jour
2 mg/jour
2 mg tous les 2 jours
2 mg (après la dialyse)
ND
GPR
ND
ND
GPR
dose pleine
avant la dialyse,
50% de la dose
après la dialyse
50% de la dose
DPRF
pas d'adaptation
Phénoxyméthylpenicilline (ORACILLINE®)
pas d'adaptation
ND
Phenobarbital (GARDENAL®)
pas d'adaptation
Phenytoïne (DI HYDAN®)
pas d'adaptation
toutes les 12-16h
Mettre en place une surveillance des concentrations plasmatiques en phénytoïne libre
Mettre en place une surveillance des concentrations plasmatiques en phénytoïne libre
GPR
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Avis
spécialiste
Phloroglucinol (SPASFON®)
Avis
spécialiste
Phosphate d'aluminium (PHOSPHALUGEL®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Pindolol (VISKEN®)
Pipéracilline + tazobactam (TAZOCILLINE )
®
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
pas d'adaptation
4 g toutes les 8h
4 g toutes les 12h
4 g toutes les 12h
(après la séance)
ND
GPR
3 g toutes les 12h
GPR
Piroxicam (CYCLADOL®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
GPR
Posaconazole (NOXAFIL®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
GPR
Pramipexole (SIFROL ) maladie de
parkinson :
®
pas d'adaptation
débuter à 0,088 mg (1/2 cp) 2 fois/jour
max 1,1 mg (6 cp) 3 fois/jour
débuter à 0,088mg (1/2cp) 1 fois/jour
max 1,1 mg (6 cp) 1 fois/jour
ND
syndrome des jambes sans repos :
pas d'adaptation
Pramipexole (SIFROL®)
syndrome des jambes sans repos :
pas d'adaptation
Prasugrel (EFIENT®)
pas d'adaptation
Pravastatine (ELISOR®,VASTEN®)
pas d'adaptation
Prazépam (LYSANXIA )
50% de la dose
50% de la dose
pas d'adaptation
pas d'adaptation
®
Prednisolone (SOLUPRED )
®
22
Données
pas d'adaptation
Oxcarbazépine (TRILEPTAL®)
Oxitriptan (LEVOTONINE®)
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Oxa
Pre
pas d'adaptation
ND
ND
ND
ND
ND
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
pas d'adaptation
ND
GPR
ND
GPR
ND
VIDAL
ND
GPR
ND
VIDAL
Ne pas administrer
GPR/
DPRF
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
23
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
Prednisone (CORTANCYL®)
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
30
pas d'adaptation
Prégabaline (LYRICA®)
Pristinamycine (PYOSTACINE®)
40
pas d'adaptation
pas d'adaptation
75 mg/jour en 2 ou 3 prises,
max 300 mg/jour
pas d'adaptation
ND
Propafénone (RYTHMOL )
pas d'adaptation
Propranolol (AVLOCARDYL®)
pas d'adaptation
Propythiouracile (PRORACYL®)
pas d'adaptation
Raltégravir (ISENTRESS®)
pas d'adaptation
®
25 à 50 mg/jour en 1 prise,
max 150 mg/jour
25 mg/jour en 1 prise,
max 75 mg/jour en 1 prise
ND
Ranitidine (AZANTAC®)
pas d'adaptation
posologie initiale : 1,25 mg/jour
posologie max : 5 mg/jour
150 mg toutes les 12-24h
Rémifentanyl (ULTIVA )
pas d'adaptation
75-150 mg toutes
les 24h
150 mg toutes les 12-24h
ND
pas d'adaptation
cible concentration plasmatique = 14 nmol/L :
ND
GPR
ND
ND
GPR
ND
GPR
Ne pas administrer
DPRF
ND
GPR
posologie initiale :
1,25 mg/jour
posologie max :
5 mg/jour
posologie initiale :
1,25 mg/jour
posologie max :
5 mg/jour
GPR
dose après dialyse
75-150 mg
toutes les 24h
DPRF
ND
ND
GPR
posologie initiale :
0,5 à 1 mg/jour
posologie max : en
fonction de la tolérance
clinique et biologique
posologie initiale :
0,5 à 1 mg/jour
posologie max : en
fonction de la tolérance
clinique et biologique
GPR
GPR
600 mg/jour
VIDAL
400 mg 3 fois/semaine
ou 200 mg 4 fois/semaine
400 mg 3 fois/semaine
ou 200 mg 4 fois/semaine
200 mg 3 fois/semaine
200 mg 3 fois/semaine
ND
400 mg/jour
400 mg/jour
200 mg 3 fois/semaine
200 mg 3 fois/semaine
ND
GPR
pas d'adaptation
Rilménidine (HYPERIUM®)
1 mg par jour
1 mg par jour
1 mg (après la séance)
ND
GPR
Rispéridone (RISPERDAL®)
les posologies initiale et d'entretien doivent être divisées par deux et l'augmentation posologique des doses doit être
plus lente
les posologies initiale et d'entretien doivent être divisées par deux et l'augmentation posologique
des doses doit être plus lente
ND
ND
VIDAL
Fibrillation auriculaire non valvulaire
Thrombose Veineuse Profonde
pas d'adaptation
10 mg, une fois /jour
GPR
Précaution d'emploi
Non recommandé
ND
ND
pas d'adaptation
20 mg, une fois /jour
15 mg une fois/jour
15 mg une fois/jour
Non recommandé
ND
ND
pas d'adaptation
15 mg, 2 fois /jour pendant 3 semaines
puis 20 mg, une fois /jour
15 mg, 2 fois /jour pendant 3 semaines
puis 15 mg, une fois /jour
Précaution d'emploi
Non recommandé
ND
ND
ND
GPR
ND
ND
GPR
Rivastigmine (EXELON®)
pas d'adaptation
Ropinirole (REQUIP®) maladie de Parkinson :
pas d'adaptation
Pre
Riv
pas d'adaptation
GPR
Rifampicine (RIFADINE®)
Rivaroxaban (XARELTO®)
Chirurgie orthopédique (PTG/PTH)
24
posologie initiale : 0,5 à 1 mg/jour
posologie max : en fonction de la tolérance
clinique et biologique
pas d'adaptation
400 mg/jour
800 mg/jour
25 mg/jour en 1 prise,
max 75 mg/jour en
1 prise
pas d'adaptation
Répaglinide (NOVONORM®)
Ribavirine (COPEGUS®)
cible concentration plasmatique = 10 nmol/L :
GPR/
DPRF
Déconseillé
112,5 à 225 mg toutes les 24h
pas d'adaptation
Ne pas administrer
Ne pas administrer
pas d'adaptation
®
Ne pas administrer
pas d'adaptation
posologie initiale : 2,5 mg/jour
posologie max : 10 mg/jour
Rasagiline (AZILECT®)
Données
pas d'adaptation
Ramipril (TRIATEC )
Ranélate de strontium (PROTELOS®)
DIALYSE
PÉRITONÉALE
pas d'adaptation
®
pas d'adaptation
HEMODIALYSE
pas d'adaptation
ND
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
VIDAL
25
Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
Ropinirole (ADARTREL®)
syndrome des jambes sans repos :
Rosuvastatine (CRESTOR®)
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
pas d'adaptation
Saquinavir (INVIRASE®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
pas d'adaptation
Données
ND
GPR
5 à 10 mg/jour (dose
initiale 5 mg/jour)
CONTRE-INDIQUÉ
GPR
150 mg toutes les 24h
150 mg toutes les 24h
150 mg toutes les 24h
GPR
ND
GPR
Éviter
DDKD/
VIDAL
pas d'adaptation
2,5 mg/jour
pas d'adaptation
DIALYSE
PÉRITONÉALE
HEMODIALYSE
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Sertraline (ZOLOFT®)
Sitagliptine (JANUVIA ®)
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
5 à 10 mg/jour (dose initiale 5 mg/jour)
Roxithromycine (RULID®)
Saxagliptine (ONGLYZA )
30
pas d'adaptation
5 à 20 mg/jour
®
40
2,5 mg/jour
pas d'adaptation
50 mg/jour
non recommandé
Éviter
50 à 100 mg/jour
50 à 100 mg/jour
ND
GPR
25 mg/jour
ND
GPR
ND
ND
GPR
ND
GPR
25 mg/jour
Sotalol (SOTALEX®)
80 à 320 mg/jour
Spiramycine (ROVAMYCINE®)
pas d'adaptation
Spironolactone (ALDACTONE )
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
GPR
Spironolactone + altizide (ALDACTAZINE®)
pas d'adaptation
CONTRE-INDIQUÉ
GPR
®
40 à 160 mg/jour
ND
pas d'adaptation
≥ 60 kg : 20 mg toutes les 24h
<60 kg : 15 mg toutes les 24h
≥ 60 kg : 20 mg
toutes les 24h
<60 kg : 15 mg
toutes les 24h
ND
Éviter les traitements répétés ou prolongés, risque d'encéphalopathie
ND
ND
VIDAL
ND
ND
VIDAL/
DPRF
400 mg toutes les 8h
400 mg toutes les 8h
800 mg (après la séance)
800 mg toutes les 48h
Stavudine (ZERIT )
®
pas d'adaptation
≥ 60 kg : 20 mg toutes les 12h
<60 kg : 15 mg toutes les 12h
Éviter les traitements répétés ou prolongés, risque d'encéphalopathie
Sucralfate (KEAL®)
Sufentanil (SUFENTA®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Sulfaméthoxazole + Triméthoprime
(BACTRIM®)
infections à P. carinii :
pas d'adaptation
autres infections :
pas d'adaptation
prévention des infections à Pneumocystis carinii :
patients VIH+
pas d'adaptation
400 mg toutes les 48h
400 mg toutes les 96h ou 2 fois/semaine
400 mg toutes les 96h
ou 2 fois/semaine
400 mg toutes les 48h
pas d'adaptation
800 mg toutes les 24h,
2 jours consécutifs/semaine
400 mg toutes les 24h
2 jours consécutifs/semaine
400 mg toutes les 24h
2 jours consécutifs/
semaine
400 mg toutes les 24h
2 jours consécutifs/
semaine
pas d'adaptation
800 mg toutes les 48 à 96h
400 mg 2 fois/semaine
400 mg 2 fois/semaine
400 mg 2 fois/semaine
patients greffés de moelle osseuse
receveurs de greffe d’organe
Sulfasalazine (SALAZOPYRINE )
®
800 mg toutes les 8h
400 mg toutes les 8h
800 mg toutes les 24h
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
Sulpiride (DOGMATIL®)
Tamsulosine (JOSIR®)
26
Rop
Tam
CONTRE-INDIQUÉ
Réduire la posologie et renforcer la surveillance
pas d'adaptation
Prescrire des cures discontinues
pas d'adaptation
ND
GPR
GPR
Avis
spécialiste
Sulfate de baryum (MICROPAQUE®)
Respecter les mesures préventives
GPR
ND
ND
VIDAL
ND
ND
GPR
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
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Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
40
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
30
HEMODIALYSE
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Teicoplanine (TARGOCID®)
infection peu sévère :
J1 à J3 : 400 mg (6 mg/kg) toutes les 24h
à partir de J4 :
200 mg (3 mg/kg)
toutes les 24h
à partir de J4 : 200 mg (3 mg/kg) toutes les 48h
ou 100 mg (1,5 mg/kg) toutes les 24h
à partir de J4 : 200 mg (3 mg/kg) toutes les 72h
ou 60 mg (1 mg/kg) toutes les 24h
à partir de J4 :
200 mg toutes les 72h ou
60 mg toutes les 24h
à partir de J4 :
200 mg toutes les 72h ou
60 mg toutes les 24h
septicémie, infections ostéo-articulaire,
endocardites, pneumopathie grave et autres
infections sévères :
J1 à J3 : 400 mg (6 mg/kg) toutes les 12h
à partir de J4 :
400 mg (6 mg/kg)
toutes les 24h
à partir de J4 : 400 mg (6 mg/kg) toutes les 48h
ou 200 mg (3 mg/kg) toutes les 24h
à partir de J4 : 400 mg (6 mg/kg) toutes les 72h
ou 130 mg (2 mg/kg) toutes les 24h
à partir de J4 :
400 mg toutes les 72h ou
130 mg toutes les 24h
à partir de J4 :
400 mg toutes les 72h ou
130 mg toutes les 24h
400 mg toutes les 24h
400 mg toutes les 24h
ND
GPR
300 mg/semaine
ND
GPR
pas d'adaptation
Télithromycine (KETEK®)
Ténofovir (VIREAD )
®
pas d'adaptation
300 mg toutes les 48h
300 mg toutes les 72 à 96h
ou 300 mg 2 fois/semaine
300 mg/semaine
GPR
Térazosine (DYSALFA®, HYTRINE®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
ND
ND
ND
GPR
Tianeptine (STABLON®)
pas d'adaptation
pas d'adaptation
12,5 mg toutes les 12h
12,5 mg toutes les 12h
ND
GPR
Tiapride (TIAPRIDAL®)
pas d'adaptation
ND
ND
VIDAL
Ticagrélor (BRILIQUE®)
pas d'adaptation
ND
ND
GPR
pas d'adaptation
50% de la dose
25% de la dose
pas d'adaptation
pas d'adaptation
IM : 1 g toutes les 8h
IV : 5 g/12h ou 2,5 g/6h
IM : 1 g toutes les 12h
IV : 2 g/24h ou 1 g/12h
IM : 1 g toutes les 12h
IV : 2 g/24h ou 1 g/12h
IM : 1 g toutes les 12h
IV : 2 g/24h ou 1 g/12h
GPR
Ticarcilline + acide clavulanique
(CLAVENTIN®)
hors immunodéprimés
pas d'adaptation
3 g toutes les 12h
3 g toutes les 24h
3 g toutes les 24h
1,5 g toutes les 12h
GPR
Tipranavir (APTIVUS®)
pas d'adaptation
ND
GPR
ND
ND
GPR
1,5 à 2 mg/kg/jour
1,5 à 2 mg/kg/jour
1,5 à 2 mg/kg/jour
Ajuster en fonction des taux sériques
Ajuster en fonction des
taux sériques
Ajuster en fonction des
taux sériques
Ticarcilline (TICARPEN )
®
Tirofiban (AGRASTAT®)
pas d'adaptation
0,2 μg/kg/min pendant 30 minutes puis 0,05
μg/kg/min
pas d'adaptation
Tobramycine (NEBCINE®)
posologie initiale :
2 à 3 mg/kg/jour
posologie d'entretien :
1,5 à 2 mg/kg/jour
Ajuster en fonction des taux sériques
pas d'adaptation
Topiramate (EPITOMAX®)
Tramadol (CONTRAMAL )
IV :
®
Libération Prolongée (LP) :
Triamcinolone (KENACORT )
®
ND
pas d'adaptation
50 à 200 mg/jour
pas d'adaptation
ND
pas d'adaptation
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Trandolapril (ODRIK®)
ND
ND
ND
ND
Tei
Tri
GPR
GPR
50 à 100 mg/jour
50 à 100 mg/jour
(après la séance)
ND
0,5 mg à 1 mg/jour
0,5 mg/jour
0,5 mg/jour
0,5 mg/jour
GPR
Ne pas administrer
Ne pas administrer
GPR/
DPRF
pas d'adaptation
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Avis
spécialiste
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Avis
spécialiste
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
Trimétazidine (VASTAREL®)
Trinitrine (NATISPRAY®, NITRIDERM®)
GPR
50 à 200 mg/jour
Trimébutine (DEBRIDAT®)
28
Données
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
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Dci (SPÉCIALITÉ®)
80
60
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
50
40
30
DFG (mL/min) Débit de Filtration Glomérulaire
20
15
10
Triode de hte osmolalité pour voie urinaire
(RADIOSELECTAN®)
Respecter les mesures préventives
CONTRE-INDIQUÉ
Triode hydrosoluble (TELEBRIX GASTRO®)
Respecter les mesures préventives
CONTRE-INDIQUÉ
Triode non ionique de basse osmolalité
(OMNIPAQUE®)
Respecter les mesures préventives
CONTRE-INDIQUÉ
pas d'adaptation
Urapidil (EUPRESSYL®)
Valaciclovir (ZELITREX )
infection à VZV :
®
pas d'adaptation
pas d'adaptation
1000 mg toutes les 12h
HEMODIALYSE
DIALYSE
PÉRITONÉALE
Avis
spécialiste
ND
ND
1000 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
prévention Infection à HSV :
pas d'adaptation
pas d'adaptation
250 mg toutes les 24h
250 mg toutes les 24h
250 mg toutes les 24h
traitement Infection à HSV :
pas d'adaptation
pas d'adaptation
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
500 mg toutes les 24h
1500 mg toutes les 12h
1500 mg toutes les 24h
1500 mg toutes les 24h
1500 mg toutes les 24h
prévention Infection à CMV :
1500 mg toutes les 6h
1500 mg toutes les 8h
Valpromide (DEPAMIDE®)
Mettre en place une surveillance des concentrations plasmatiques en acide valproïque. L'administration de doses
d'entretien sera effectuée en fonction des résultats de ces dosages plasmatiques.
Valsartan (NISIS®,TAREG®)
pas d'adaptation
Vancomycine administration intermittente
Dose Charge : 20-30 mg/kg,
Taux résiduels cibles : 15-20 mg/L
Vancomycine administration continue
15-20 mg/kg
toutes les 12h
Dose de charge : 10-15 mg/kg, concentrations plasmatiques à l'équilibre cibles : 20-25 mg/L
Venlafaxine (EFFEXOR )
®
Vildagliptine (GALVUS®)
Voriconazole (VFEND )
®
10 mg/kg toutes les 48h
pas d'adaptation
0,5 à 1 g/jour puis augmentation possible par paliers de 0,5 g à intervalles
d'1 semaine en fonction de la réponse clinique et de la tolérance
pas d'adaptation
Éviter
Éviter
Zopiclone (IMOVANE®)
pas d'adaptation
10 mg/kg toutes les 48h
GPR
ND
GPR
GPR
ND
GPR
Éviter
Éviter
DDKD
IV : 1 à 2 mg/kg
toutes les 8h
per os : 100 mg
toutes les 8h
IV : 1 à 2 mg/kg
toutes les 8h
per os : 100 mg
toutes les 8h
IV : 1 à 2 mg/kg toutes les 8h
per os : 100 mg toutes les 8h
pas d'adaptation
GPR
pas d'adaptation
ND
ND
Thériaque
pas d'adaptation
posologie d'entretien : 4 à 8 mg/kg le soir
en 1 prise
4 à 8 mg/kg le soir
en 1 prise
ND
GPR
GPR
réduire la posologie de moitié soit 3,75 mg
réduire la posologie de moitié soit 3,75 mg
ND
ND
Thériaque
Précaution d'emploi
CONTRE-INDIQUÉ
ND
ND
VIDAL/
Thériaque
Zuclopentixol (CLOPIXOL®)
30
Tri
Zuc
GPR
GPR
pas d'adaptation
pas d'adaptation
Zonisamide (ZONEGRAN®)
LI : 25 à 175 mg/jour
LP : 37,5 à 112,5 mg/
jour
0,5 à 1 g/jour puis augmentation possible par paliers de 0,5 g à intervalles d'1 semaine en fonction de la réponse clinique et
de la tolérance
pas d'adaptation
pas d'adaptation
GPR
ND
pas d'adaptation
Zidovudine (RETROVIR®)
Zolpidem (STILNOX®)
10 mg/kg toutes les 48h
GPR
Dose de charge : 10-15 mg/kg, concentrations plasmatiques à l'équilibre cibles : 20-25 mg/L
pas d'adaptation
Vérapamil (ISOPTINE®)
Vigabatrin (SABRIL )
7-10 mg/kg toutes les 24h
Libération Immédiate (LI) : 25 à 175 mg/jour
Libération Prolongée (LP) : 37,5 à 112,5 mg/jour
pas d'adaptation
®
Mettre en place une surveillance des concentrations plasmatiques en acide valproïque. L'administration de doses d'entretien sera effectuée en fonction des
résultats de ces dosages plasmatiques.
pas d'adaptation
10-30 mg/kg toutes les 24h
Données
Ce recueil ne peut en aucun cas se substituer aux mentions légales (Autorisation de Mise sur le Marché - AMM) des médicaments listés dans cet ouvrage. Toutes les utilisations hors AMM doivent être tracées dans le recueil des utilisations
Hors Référentiels des Médicaments de l’établissement. Les références utilisées sont répertoriées dans ce même recueil. Chaque utilisateur doit s’assurer de la mise à jour des données.
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LEXIQUE
ANSM : Agence Nationale de Sécurité, des Médicaments et des produits de santé
GPR : Guides de Prescription et Rein
DDKD : Drug Dosage in Kidney Disease
CAI Tourcoing : Commission des Anti-Infectieux – Centre Hospitalier de Tourcoing
DPRF : Drug Prescribing in Renal Failure
VIDAL : recueil de monographies rédigées d’après les données publiées par l’ANSM et l’EMA ;
contient les RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit
THERIAQUE : base de données sur les médicaments du Centre National Hospitalier d’Information
sur le médicament
ICAR : Information Conseil Adaptation Rénale
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Hôpital Huriez RDJ Ouest
Rue Michel Polonovski
59037 Lille cedex
www.nephronor.fr
351 rue Ambroise Paré
59120 Loos
www.santelys.asso.fr