questionnaire symptomes multiples

QUESTIONNAIRE SYMPTOMES MULTIPLES
Évaluer chacun des symptômes suivants en fonction de votre profil de santé pour le mois passé ou la
semaine, dans le cas d’un traitement initial et communiquez les réponses à votre médecin oncologue,
radiothérapeute ou généraliste
Notation
0 = jamais ou presque jamais avoir le symptôme
1 = Occasionnellement l'effet n'est pas grave
2 = Occasionnellement l'effet est grave
3 = Fréquemment, l’effet n'est pas grave
4= Fréquemment l'effet est grave
1. ALLERGIE
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Rhume des foins
Crises d'éternuements
Oreilles qui piquent
Larmoiements ou les yeux qui piquent
Poches ou cernes sous les yeux
Urticaire
2. COGNITIVE
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Troubles de la mémoire
Confusion
Problèmes de concentration
Vitesse de traitement lente
Difficulté à prendre des décisions
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Recherche des mots
Du mal à calculer
Difficulté avec ou préoccupation sur la conduite
3. DIGESTION
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Problèmes de déglutition ou problèmes de l'œsophage
Brûlures d’estomac, reflux ou indigestion
Nausées ou vomissements
Sentiment de ballonnement, gaz ou gonflement de l'abdomen
Diarrhée
Crampes abdominales ou des douleurs
4. OREILLES
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Sensibilité au bruit
Maux d’oreille, infection de l'oreille
Sonnerie dans les oreilles
Perte auditive
5. EMOTIONS
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Variations large de l'humeur
Anxiété , attaque de panique ou nervosité
Colère ou l'irritabilité
Dépression
Pensées suicidaires
6. ENERGIE / ACTIVITÉ
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Fatigue / léthargie ( fatigue physique )
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Apathie / léthargie ( fatigue de motivation )
Agitation / hyperactivité
7. YEUX
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Yeux secs
Vision floue ou vision altérée (hypermétropie non icluse)
Sensibilité à la lumière
8. TETE
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Maux de tête
Malaise, vertiges
Vertiges, troubles de l'équilibre
Dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire
9. CŒUR
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Rythme cardiaque irrégulier ou sauté
Rythme cardiaque rapide ou très forts
Douleur ou oppression thoracique
10. IMMUNITAIRES
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Sueurs fièvre / nuit
Ganglions enflés / gorgés
Infections aiguës récurrentes
Zona ou l'herpès de la peau
Poussées ( candidose orale )
Mauvaise cicatrisation
11. ARTICULATIONS / MUSCLES
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Douleur ou des douleurs dans les articulations
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Rigidité ou la limitation de mouvement
Douleur ou des douleurs dans les muscles
Faiblesse ou des tremblement des membres généralisée
Manque d'endurance physique
12. POUMONS
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Toux chronique ou la bronchite
Asthme
Essoufflement au moindre effort
Difficulté à respirer ou recherche d’air
13. METABOLISME / ENDOCRINIEN
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Températures inférieures à la normale
Chaleur / intolérance au froid
Mains ou pieds froids
Soif excessive
Perte de cheveux ou changement de texture
Sensibilité chimique ou odorat modifié
Ongles faibles, perte ou fissures
14. BOUCHE / GORGE
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Plaies dans la bouche ou s plaies de lèvres
Sécheresse de la bouche
Salivation excessive ou épaissie
Gonflement, ou langue décolorée, muqueuse , ou lèvres
Maux de gorge ou gorge irritée
Enrouement ou perte de la voix
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15. NEUROLOGIQUE
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Mauvaise coordination des mains, des yeux
Tremblement
Sensations d'engourdissement / picotements
Insomnie, sommeil non réparateur
Faiblesse unilatérale d’un membre
Secousses Insolites ou des muscles
16. NEZ / SINUS
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Symptômes des sinus
Nez bouché
Écoulement nasal excessif
Nécessité fréquente de dégager la gorge
17. BASSIN / URINAIRE
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Mictions fréquentes ou difficiles
Démangeaisons génitales ou/et pertes
Perte ou irrégularité des menstruations
Douleur pelvienne
18. PEAU acné
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Éruptions
Flushing ou bouffées de chaleur
Peau sèche
Transpiration excessive
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odeur corporelle incommodante
19. POIDS / ALIMENTATION
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Appétit vorace ou compulsion alimentaire
Désir de certains aliments (bonbons )
Le gain de poids
La rétention d'eau ou l'oedème
Perte de poids
Perte d'appétit
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