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Pharma-News Le journal de l'équipe officinale Février 2010 Numéro 71 Sommaire Editorial : Nouveautés : EPIDUO° EFIENT° QLAIRA° Génériques du FLUDEX° Pour en savoir plus : Prise en charge de l’acné Les mycoses cutanées En bref : Du nouveau pour l’acné Tablettes anti-plaquettes Pilule pas si claire que ça ! La forme retard arrive enfin ! Les gestes et traitements efficaces Un véritable guide LUBEX° LOTION PLUS – PANTOPRAZOL NYCOMED° - REDUCTIL° Tests L’image du mois : L’acné, maladie séculaire… Editorial Bonnes résolutions Le début de l'année est souvent l'occasion de faire un peu le point et de prendre de bonnes résolutions pour les mois à venir. Pour tout ce qui relève du domaine privé, nous ne nous permettrons évidemment pas de vous donner des conseils. Mais en ce qui concerne votre formation continue, nous vous suggérons les résolutions suivantes pour 2010 : 1. M'inscrire au test de lecture du Pharma-News : grâce aux questions portant sur le mois précédent, je pourrai m'assurer que j'ai bien retenu l'essentiel du dernier numéro (si ce n'est pas le cas, cela me motivera à relire certains passages pour bien les mémoriser). Et avec un peu de chance, je gagnerai un bon de Fr. 100.- ! 2. Choisir avec discernement parmi l'offre de formation continue à ma disposition : je privilégierai les manifestations non-sponsorisées par l'industrie et/ou resterai très critique, surtout si je dois participer à celles qui accompagnent le lancement d'un nouveau produit. Bonnes idées, non ?! Nous vous souhaitons une excellente lecture et vous présentons tous nos vœux pour 2010. Pierre Bossert Maria Morariu © Pharma-News Marie-Thérèse Guanter Germanier Caroline Mir Christophe Rossier page 2 Séverine Huguenin Martine Ruggli Numéro 71, janvier 2010 Nouveautés EPIDUO° gel (0.1 % d’adapalène + 2.5% de peroxyde de benzoyle) EPIDUO° est un gel contre l’acné vulgaire, remis uniquement sur ordonnance (liste B) et produit par la firme Galderma. C’est une association de deux principes actifs disponibles isolément : l’adapalène (DIFFERIN°), un rétinoïde aux propriétés anti-inflammatoires et kératolytiques, et le peroxyde de benzoyle (BENZAC°, ACNEFUGE°), aux propriétés antimicrobiennes, exfoliantes, sébostatiques et kératolytiques 1,2,3. Le peroxyde de benzoyle, les rétinoïdes ou les antibactériens en application cutanée sont les traitements de première intention des acnés vulgaires, associés à un nettoyage avec un savon doux le matin et le soir 4. Le gel EPIDUO° s’applique en fine couche, une fois par jour, le soir sur une peau préalablement nettoyée et séchée, en évitant les muqueuses ou la peau lésée 1. Les mains devraient être lavées avant, mais aussi après l’application 2. Prévenez le patient que le peroxyde de benzoyle peut entraîner une décoloration des habits ou des cheveux. Si des irritations légères apparaissent, conseillez d’appliquer le gel un soir sur deux, le temps pour la peau de s’adapter 2. Pendant le traitement, il faut éviter l’exposition au soleil (ou aux lampes UV) et, si nécessaire, utiliser un indice de protection élevé (>25). EPIDUO° ne doit pas être utilisé pendant la grossesse ou l’allaitement car les données sont insuffisantes, surtout concernant l’adapalène (risque tératogène des rétinoïdes) 1,5. Il faut donc s’assurer que la patiente utilise un moyen de contraception, et le cas échant, lui recommander d’arrêter le traitement en cas de grossesse supposée ou confirmée 1 (notons que le peroxyde de benzoyle peut être utilisé pendant la grossesse ou l’allaitement, en cas de nécessité et sur une surface limitée, même si peu d’études sont disponibles 5). Mais est-ce que ce duo présente un réel avantage pour le patient ? Les études effectuées sur 12 semaines montrent pour cette association une efficacité clinique modeste, mais supérieure aux principes actifs individuels 1,4 . Cela signifie qu’il y a une potentialisation des effets thérapeutiques, mais aussi une augmentation des effets secondaires : les irritations cutanées, sécheresse de la peau, 1 Compendium suisse des Médicaments, 2009 Le Dictionnaire Vidal (www.theriaque.org) 3 La Revue Prescrire, novembre 2007/tome 27 n°289 4 La Revue Prescrire, juillet 2008/tome 28 n°297 5 Médicaments grossesse et lactation, 3ème édition, 2006 2 © Pharma-News page 3 Numéro 71, janvier 2010 desquamation, érythème et sensations de brûlures sont fréquents 1 ; ces effets secondaires devraient s’estomper dans les quatre premières semaines de traitement 2. Une application unique de gel par jour a l’avantage d’améliorer la compliance, ce qui peut augmenter l’efficacité thérapeutique du traitement, surtout chez les adolescents. Cependant, il y a un risque de banalisation du rétinoïde contenu dans cette association. La vigilance est donc recommandée. Spécialités à base de peroxyde de benzoyle ou/et d’adapalène utilisés pour le traitement de l’acné en Suisse 1: Principe actif Propriétés de la Monosubstance Combinaison monosubstance antimicrobiennes, ACNEFUGE° lotion ; Peroxyde de exfoliantes, AKNEROXID° gel ; benzoyle (PB) sébostatiques et BENZAC° gel ; EPIDUO° gel (+ A) kératolytiques LUBEXYL° émulsion anti-inflammatoires Adapalène (A) DIFFERIN° et kératolytiques ACNE CREME PLUS Miconazole (M) antifongiques WIDMER° (PB + M) DALACIN° T, V ; Clindamycine (C) antibactériennes DUAC° (PB + C) CLINDAMYCINE° 1% EPIDUO° gel – A retenir pour le conseil : association d’un rétinoïde (l’adapalène) et de peroxyde de benzoyle contre l’acné vulgaire une application par jour, le soir, sur une peau nettoyée à l’aide d’un savon doux si des irritations apparaissent, conseiller d’appliquer le gel un soir sur deux pour commencer ne pas appliquer sur les muqueuses, ni sur les habits (risque de décoloration due au peroxyde de benzoyle) s’assurer que la patiente prend des mesures contraceptives car les rétinoïdes ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse, même de façon topique éviter l’exposition au soleil pendant le traitement ou conseiller un indice de protection élevé (>25) © Pharma-News page 4 Numéro 71, janvier 2010 EFIENT° (prasugrel) Le prasugrel est un antiagrégant plaquettaire oral de la même famille que le clopidogrel (PLAVIX° et son générique de Winthrop). Il est indiqué en association avec l’aspirine pour la prévention de l’athérosclérose chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu et qui sont traités par angioplastie 6. Selon la Revue Prescrire, l’association prasugrel-aspirine ne présente pas d’avantage par rapport au traitement existant (PLAVIX°-aspirine). EFIENT° réduirait plus efficacement les risques d’infarctus du myocarde non mortel, mais par contre présente plus d’effets indésirables graves (surtout des hémorragies, insuffisances respiratoires ou hypotensions) 7. Définitions Athérosclérose ou événements athérothrombotiques : problèmes causés par des caillots sanguins et un durcissement des artères Syndrome coronarien : groupe d’affections incluant l’angor instable (ou angine de poitrine, causant une douleur violente dans la poitrine) et l’infarctus du myocarde (nécrose d’une partie du muscle cardiaque due à une ou plusieurs artères coronaires bouchées) Angioplastie : intervention coronarienne percutanée (à travers la peau) qui consiste à traiter une artère coronaire rétrécie en la dilatant au moyen d'une sonde munie d'un ballon gonflable à son extrémité ; dans la majorité des cas un treillis métallique appelée stent est posé pour maintenir la dilatation de l’artère. La posologie d'EFIENT° est d’une dose de charge de 60 mg juste avant l’intervention puis de 10 mg une fois par jour ; les patients pesant moins de 60 kg doivent prendre 5 mg une fois par jour (il existe des comprimés à 5 mg et 10 mg). Le traitement doit associer également 100 à 300 mg d’acide acétylsalicylique une fois par jour. Il est conseillé de poursuivre le traitement pendant 15 mois. Si un patient doit subir une opération chirurgicale planifiée, c’est au chirurgien de décider si une interruption d’EFIENT° s’impose; dans ce cas le traitement doit être stoppé au moins sept jours avant l’intervention. EFIENT° n’est pas recommandé chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans, ni chez les patients âgés de plus de 75 ans. Il n’y a pas de données disponibles concernant l’utilisation d’EFIENT° chez la femme enceinte 8. EFIENT° - A retenir pour le conseil : nouvel antiagrégant plaquettaire de la famille du PLAVIX°, à associer avec l’aspirine indication limitée aux patients présentant un syndrome coronarien et traités par angioplastie pas d’avantage reconnu par rapport à l’association existante aspirine + PLAVIX° effets indésirables potentiellement graves : hémorragies, insuffisances repiratoires, hypotension posologie de 10 mg une fois par jour pendant une année ou plus EFIENT° n’est pas indiqué chez les jeunes < 18 ans et les personnes âgées > 75 ans, ni pendant la grossesse 6 Rapport EPAR, EMEA/H/C/984, www.emea.europe.eu, 2009 La Revue Prescrire 2009, 29 (308) : 406-409 8 Compendium Suisse des Médicaments, Online 2009, Documed SA 7 © Pharma-News page 5 Numéro 71, janvier 2010 QLAIRA° (valérate d’estradiol + diénogest) QLAIRA° est le premier contraceptif oral quadriphasique, produit par la firme Bayer. Le terme « quadriphasique » signifie que le dosage des deux hormones oestroprogestatives (valérate d’estradiol associé au diénogest) varie quatre fois au cours du cycle pour que les concentrations hormonales ressemblent le plus possible à celles du cycle menstruel. Important : qu’il s’agisse d’une première contraception orale ou d’une reprise de contraception interrompue, l'efficacité contraceptive de QLAIRA° ne sera assurée qu'après les neuf premiers jours 9; une méthode contraceptive complémentaire (préservatif, par exemple) doit donc être utilisée. Les comprimés doivent être pris dans le bon ordre et en variant le moins possible l’heure de prise ; de plus, il faut savoir qu'à chaque changement de dosage (ou pallier), la couleur des comprimés change suivant le schéma ci-dessous : - 2 comprimés jaune foncé à 3 mg de valérate d’œstradiol 5 comprimés rouge moyen à 2 mg de valérate d’œstradiol et 2 mg de diénogest 17 comprimés jaune clair à 2 mg de valérate d’œstradiol et 3 mg de diénogest 2 comprimés rouge foncé à 1 mg de valérate d’œstradiol 2 comprimés de placebo blancs : sans principe actif Si un comprimé est oublié (ou s’il y a des vomissements dans les 4 heures suivant la prise ou de fortes diarrhées) mais qu‘il est (re)pris avec un retard de moins de 12 heures, l’efficacité contraceptive est intacte. Le comprimé doit alors être pris immédiatement, sauf les deux derniers comprimés placebos (blancs) qui peuvent être jetés. Pour les retards de prise de plus de 12 heures, veuillez-vous référer au tableau ci-dessous, car le comportement en cas d’oubli est différent tout au long du cycle 9: Oubli d’un comprimé de QLAIRA° jours 1 à 17 Prise du comprimé oublié (plus de 12 heures) ? Oui, immédiatement (même si plus de 12 heures de retard) Non jours 18 à 24 jours 25 à 26 jours 27 à 28 9 Oui, immédiatement (même si plus de 12 heures de retard) Non, pas nécessaire car il s’agit du comprimé placebo (blanc) Comment continuer la contraception ? Prise de la prochaine pilule à l’heure habituelle le lendemain Contraception non hormonale supplémentaire (préservatif p. ex)? Oui, pendant 9 jours - Stop plaquette actuelle - Commencer prise d’une nouvelle plaquette de QLAIRA° Prise de la prochaine pilule à l’heure habituelle le lendemain Oui, pendant 9 jours Débuter la nouvelle plaquette le jour 29 Non Non Compendium suisse des médicaments © Pharma-News page 6 Numéro 71, janvier 2010 En comparaison avec les pilules monophasiques Pour aller plus loin … (BELARA°, MARVELON°, etc.), le risque d’erreur et L’œstrogène de synthèse contenu dans de confusion est plus grand avec les pilules QLAIRA, le valérate d’estradiol est dit « naturel » car après avoir été absorbé, il se séquentielles, qu’elles soient biphasiques (GRACIAL°), transforme en un œstrogène (ester du 17ßtriphasiques (TRINOVUM°, MILVANE°), ou estradiol) qui est une copie conforme de quadriphasiques (QLAIRA°), en particulier lors de l’œstrogène naturellement secrété 11. Cet œstrogène diffère des œstrogènes de synthèse l’oubli d’un comprimé (consulter le tableau). Pour le habituellement utilisés dans les pilules moment, les préparations séquentielles ne présentent œstroprogestatives, l’éthinylestradiol ou sa pas d’avantage prouvé par rapport aux contraceptifs de prodrogue, le mestranol (par l’absence d’un groupement éthinyl en position 17-alpha). référence, à savoir l’association monophasique d’éthinylestradiol avec du lévonorgestrel (MICROGYNON°, OLOGYN° MICRO, MIRANOVA°) ou de la noréthistérone (MICRONOVUM°) 10,13 11 En encadré : Les effets secondaires bénins et fréquents sont similaires à ceux que provoquent habituellement les pilules œstroprogestatives (nausées, maux de tête, tensions mammaires, prise de poids). En ce qui concerne les effets indésirables potentiellement rares et graves, il n’existe pour le moment pas d’étude probante à ce jour. Pour un rappel sur les contraceptifs hormonaux, relisez le Pharma-News n°13 (avril 2004) et éventuellement le chapitre sur la contraception dans le pharManuel 2010, Manuel pratique du pharmacien suisse, pp. 29-45. Les principales contre-indications sont identiques aux pilules œstroprogestatives, à savoir infarctus du myocarde, hypertension artérielle sévère, thrombose veineuse, cancer de l’utérus ou des seins, tabagisme important, grossesse, etc. En résumé, étant donné que la compliance risque d’être médiocre à cause de la complexité du schéma de prise et par manque de recul concernant le risque thrombo-embolique, cette pilule n’est pas un premier choix 12; il vaut mieux rester fidèle aux pilules mieux connues, telles que l’association monophasique d’éthinylestradiol et de lévonorgestrel (p.ex. MICROGYNON°, OLOGYN° MICRO, MIRANOVA°) 13. QLAIRA° - A retenir pour le conseil : première pilule quadriphasique les comprimés doivent toujours être pris à la même heure (<12 heures de retard) et dans le bon ordre (couleurs) le comportement en cas d’oubli (> 12 heures de retard) est différent tout au long du cycle 10 pharManuel 20010, Manuel pratique du pharmacien suisse, p. 34 Documentation de la firme Bayer 12 Centre belge d’information pharmacothérapeutique : http://www.cbip.be 13 La Revue Prescrire n°314, décembre 2009 : p. 890-892 11 © Pharma-News page 7 Numéro 71, janvier 2010 Génériques du FLUDEX° (indapamide) Quand le brevet du FLUDEX° est tombé dans le domaine public il y a plus de dix ans, la firme avait "réagi" en commercialisant la forme SR à libération prolongée à 1.5 mg, qui reste d’ailleurs actuellement la seule forme de FLUDEX° disponible sur le marché. Désormais, les génériques sont également commercialisés en forme retard (1.5 mg) : INDAPAMIDE-TEVA SR° (1.5 mg), INDAPAMIDE-MEPHA° retard, en plus des formes standards qui existaient déjà : FLUDAPAMIDE° et INDAPAMIDE-MEPHA° (2.5 mg). On trouve également l’indapamide dans deux associations avec un IECA, le périndopril : COVERSUM COMBI°, PRETERAX° et PRETERAX FORTE°. L’indapamide est un diurétique apparenté aux thiazidiques comme l’hydrochlorothiazide (ESIDREX°), le diurétique que l’on trouve dans la majorité des associations (p.ex. COAPROVEL°) ; l’autre diurétique apparenté commercialisé en Suisse étant la chlortalidone (dans HYGROTON° et plusieurs associations, p.ex. TENORETIC°).14 La posologie du FLUDEX° et de ses génériques est toujours d’un comprimé une fois par jour, que ce soit la forme standard à 2.5 mg ou la forme à libération prolongée à 1.5 mg. En pratique, il est préférable d’utiliser la forme à 1.5 mg car elle induit moins d’hypokaliémie et il n’y pas de différence significative de l’effet antihypertenseur entre les deux formes 15. Il est toujours indispensable de contrôler la kaliémie en début de traitement et il est parfois nécessaire d’administrer simultanément une supplémentation en potassium (p.ex. POTASSIUM HAUSMANN° Effervettes, KCL RETARD HAUSMANN°). Tous les diurétiques sont contre-indiqués pendant la grossesse car toxiques pour le foetus. En cas d’absolue nécessité, seul le LASIX° peut être utilisé sous surveillance médicale et sur une durée brève 16. Pour aller plus loin… Les diurétiques sont indiqués en prévention des œdèmes lors d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension. Ils agissent en empêchant la réabsorption d’eau et de sel au niveau rénal, ce qui augmente l’excrétion urinaire. L’effet secondaire principal des diurétiques thiazidiques et apparentés est un déséquilibre électrolytique et surtout une hypokaliémie (baisse du taux sanguin de potassium) qui peut avoir des conséquences cardiaques graves. C’est pourquoi on associe parfois l’hydrochlorothiazide avec un antikaliurétique, ou épargneur potassique, qui prévient les pertes excessives de potassium (spironolactone, voir ci-dessous). Une hyponatrémie (baisse du taux sanguin de sodium) peut également survenir ; elle se manifeste par des symptômes tels que nausées-vomissements, confusion, malaises, syncopes, somnolence, convulsions 14. Les autres diurétiques disponibles : la spironolactone (ALDACTONE°) agit différemment et n’influence pas l’excrétion de potassium (on parle d’épargne potassique) le furosémide (LASIX°) et le torasémide (TOREM°) provoquent une diurèse plus rapide et plus massive que les thiazidiques. 14 La Revue Prescrire 2002 ; 22 (231) : p.595 La Revue Prescrire 1997 ; 19 (169) : p.23-24 16 Compendium Suisse des médicaments 2009, online, Documed SA 15 © Pharma-News page 8 Numéro 71, janvier 2010 GÉNÉRIQUES DU FLUDEX° - A retenir pour le conseil : FLUDEX° et ses génériques sont des diurétiques indiqués en cas d’oedèmes lors d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension l’effet indésirable principal du FLUDEX° est l’hypokaliémie qui peut avoir des conséquences cardiaques ; la kaliémie doit impérativement être contrôlée surtout en début de traitement la posologie est toujours d’un comprimé une fois par jour quel que soit le dosage; les formes à libération prolongée sont préférables car induisent moins d’hypokaliémie tous les diurétiques sont contre-indiqués pendant la grossesse Pour en savoir plus… PRISE EN CHARGE DE L’ACNE Plus de 85% des jeunes sont touchés par l’acné. Bien que cette atteinte de la peau soit généralement d’évolution spontanément favorable17, l’acné peut persister parfois jusqu’à l’âge adulte et/ou laisser des cicatrices définitives 18. Les problèmes émotionnels, psychologiques et sociaux associés à l’acné sont considérables ; tout patient qui le souhaite doit donc être pris en charge, quelle que soit la sévérité de l’acné 19 . Voici quelques pistes de conseil pour l’équipe officinale. Le choix du traitement se fait selon le degré de sévérité de l’atteinte. Dans les cas légers, il suffit de proposer des mesures non médicamenteuses alors que dans les cas d’acné modérée à sévère, un traitement médicamenteux local et/ou oral doit y être ajouté. Avant de discuter d’une stratégie thérapeutique, éliminez les idées fausses très répandues : l’acné n’est pas un problème d’hygiène ; il n’a jamais été prouvé que des aliments tels le chocolat, les noix ou le salami provoquent ou aggravent l’acné 20 ; les traitements non-médicamenteux ne sont pas anodins : on peut faire plus de dégâts que de bien (pommades grasses, p.ex) ! Lors du conseil, insistez bien sur les mesures non-médicamenteuses suivantes 17: Toilette douce : elle permet de débarrasser la peau de ses impuretés, du sébum et des bactéries. A faire de préférence deux fois par jour à l’aide d’un savon doux (LACTACYD°, LUBEX°, DERMED°…) ; elle permet aussi de contrebalancer les effets desséchants des traitements antiacnéiques. 17 Rev Prescrire 2009 ; 29 (313) : 838-843 N Engl J Med 2005;352:1463-72 19 Vidal Recos Acné, 2009 20 Forum médical suisse 2006 ; 6 : 576-582 18 © Pharma-News page 9 Numéro 71, janvier 2010 Eviter les topiques gras et occlusifs : ils favorisent la formation des comédons. Rappeler aux jeunes que le maquillage, même s’il masque les lésions, est occlusif ! Préférer des crèmes émulsions huile dans eau ou des fluides non comédogènes. Limiter l’auto manipulation : il est tentant de presser le comédon pour en faire sortir le germe ou de gratter les excroissances! A déconseiller : gare aux cicatrices ! Les produits d’hygiène ou cosmétiques n’ont pas d’efficacité démontrée, faute d’évaluation adéquate, mais certains paraissent utiles et sans danger 17 : l’acide salicylique, p.ex., est un composant souvent présent (exemple ACNE CREME ou ACNE LOTION° WIDMER°) : il semble avoir une certaine efficacité mais non confirmée par des études. Le soufre (par ex dans ACNE GEL WIDMER° est lui aussi souvent utilise, mais sans preuve d’efficacité 21. Traitements médicamenteux Commençons par les traitements locaux : ils ont une efficacité modeste, mais parfois suffisante pour traiter l’acné légère à modérée. Leur action principale est de prévenir de nouvelles lésions : il faut donc appliquer le traitement topique non seulement sur les zones atteintes, mais partout où l’acné risque de se manifester 20. Il n’y a pas de stratégie optimale de traitement déterminée par des études 17. Le peroxyde de benzoyle (BENZAC°, ACNEFUGE°) : il est antibactérien et agit contre le Propionibacterium acnes, bactérie qui participe à l’inflammation des comédons. En application deux à trois fois par jour, le peroxyde de benzoyle à 5% diminue les lésions d’environ un tiers 17. Les concentrations plus faibles ou plus fortes sont moins bien évaluées. Ce traitement dessèche fortement la peau, provoquant des irritations (principalement au début du traitement, ce dont il faut avertir le patient pour qu'il continue le traitement malgré tout), parfois une photosensibilisation ou une décoloration de la peau. N’oubliez pas de mettre en garde les utilisateurs du peroxyde de benzoyle contre la décoloration des tissus (habits, draps…) 17. Les antibiotiques locaux (ERYAKNEN°, DALACIN° T) : leur efficacité, démontrée, est du même ordre de grandeur que celle du peroxyde de benzoyle 17. Ces agents sont plus efficaces s’ils sont utilisés en association avec le peroxyde de benzoyle ou avec les rétinoïdes topiques 18. Malheureusement, l’usage d’antibiotiques locaux participe à l’augmentation des résistances bactériennes. On les applique normalement deux fois par jour. Les rétinoïdes locaux : (DIFFERIN°, RETIN A°, ROACCUTAN° gel…) : ils sont anti-inflammatoires et diminuent les comédons17,18,22. Là aussi leur efficacité est du même ordre de grandeur que celle du peroxyde de benzoyle. Ils provoquent aussi une irritation cutanée et même parfois des exacerbations au début du traitement 17. Selon les études, on voit une diminution de 40 à 70% de l’acné en environ 12 semaines 18. Attention : ils sont strictement contre-indiqués durant la grossesse 20. L’acide azélaïque (SKINOREN°) : un peu moins efficace que les traitements ci-dessus avec un profil d’effets indésirables similaire 17,18. 21 22 CKS June 2009; Acne vulgaris Pharmacist’s letter 2009 ; # 250112 © Pharma-News page 10 Numéro 71, janvier 2010 Souvent on débute par le peroxyde de benzoyle; parfois on ajoute un antibiotique local durant 6 à 12 semaines ou on préfèrera ajouter un rétinoïde. Si le traitement a échoué ou en cas d’acné sévère, on associera ou privilégiera les traitements oraux : Antibiotiques : doxycycline (VIBRAMYCINE° et génériques) ou minocycline (MINOCINE° ACNE et génériques) sont les antibiotiques les plus fréquemment utilisés. Selon les études, on voit une amélioration de 50 à 60% au niveau des lésions inflammatoires. La durée habituelle de traitement est de trois à six mois 18. En plus des résistances provoquées par l’usage d’antibiotiques, les effets secondaires fréquents sont des problèmes digestifs, des ulcérations au niveau de l’œsophage et une photosensibilisation 17. Contraception hormonale : lorsqu’une contraception hormonale est souhaitée, l’association estroprogestative éthinylestradiol + lévonorgestrel (MICROGYNON° ou autre) a un effet bénéfique démontré sur l’acné 17. L’association à base de cyprotérone (DIANE° ou autre) semble être encore plus efficace mais expose à un risque plus élevé de thrombose et doit être réservée aux femmes souffrant d’hyperandrogénie (apparition des caractères masculins comme la moustache par exemple) 17. Les études montrent qu’après une utilisation de 6 à 9 mois, il y a une réduction de 30 à 60 % des lésions inflammatoires avec une amélioration chez 50 à 90 % des patientes 18. Isotretinoïne orale (ROACCUTANE° ou génériques) : ce médicament utilisé dans les formes sévères d’acné est efficace chez pratiquement tous les patients 22. Deux à cinq patients sur dix auront une rechute à l’arrêt du traitement, nécessitant un traitement local; moins de deux personnes sur dix devront reprendre un rétinoïde 18. Les effets secondaires sont malheureusement assez importants : sécheresse de la peau et des muqueuses (absolument utiliser des laits pour le corps, du baume pour les lèvres et des larmes artificielles), hépatotoxicité nécessitant des contrôles fréquents des enzymes hépatiques, cas de dépressions et même de suicides décrits. En outre l’ennui principal de cette médication est d’être un puissant tératogène : il est impératif de rappeler à chaque dispensation que la contraception est obligatoire. PRISE EN CHARGE DE L’ACNE - A retenir pour le conseil : corrigez les idées fausses: l'acné n'est pas due au manque d’hygiène, elle n'est pas aggravée par l’alimentation, les traitements non médicamenteux ne sont pas anodins prise en charge de base : toilette douce, attention au maquillage et limiter l’auto manipulation. les produits d’hygiène ou cosmétiques contre l’acné sont mal évalués mais peuvent avoir une certaine utilité peroxyde de benzoyle (attention à la décoloration) ou, sur prescription, antibiotiques ou rétinoïdes locaux sont les premiers traitements utilisés, seuls ou associés. Il faut les appliquer partout où l’acné peut survenir et non seulement sur les lésions en traitement oral, on utilise les antibiotiques (maximum 3 à 6 mois), les contraceptifs oraux (si une contraception est souhaitée) ou les rétinoïdes ces derniers dessèchent fortement : conseiller des produits hydratants pour les yeux, le corps et les muqueuses. Attention, ils sont très tératogènes : contraception absolument nécessaire © Pharma-News page 11 Numéro 71, janvier 2010 LES MYCOSES CUTANÉES Les mycoses cutanées représentent 10% des maladies de la peau 23. De la tête aux pieds, elles peuvent présenter différents symptômes. Leur diagnostic repose fréquemment sur leur localisation et si nécessaire sur un prélèvement mycologique. Grâce aux mécanismes de défense de l'organisme, les mycoses se limitent généralement à la couche cornée. Sans traitement, une guérison spontanée survient souvent dans les deux mois 26. Les dermatomycoses sont provoquées surtout par des dermatophytes (Trichophyton, Microsporum, etc.) et des levures (Candida albicans, Malassezia species, etc.) 24,25 : - Les dermatophytes sont des champignons qui ne vivent que dans du tissu mort, comme les ongles ou les cellules cutanées mortes. Les infections à dermatophytes sont contagieuses. Elles se transmettent par contact direct avec une personne ou un animal infecté. La contamination peut être due à des vecteurs passifs (sol souillé dans des vestiaires, p.ex.). Les infections cutanées provoquées par les dermatophytes sont : l’intertrigo des petits plis (tinea pedis ou mycose du pied ou pied d’athlète) desquamation, macération et fissures de la peau. l’intertrigo des grands plis (tinea cruris) médaillon prurigineux, limité par une bordure rouge, vésiculo-squameuse à extension centrifuge se situant dans les plis inguinaux (aine) ou axillaires (aisselle). la mycose de la peau glabre (tinea corporis) taches rouges, arrondies et squameuses, moins colorées au centre et se situant sur le tronc, les membres ou le visage. Peut démanger. la mycose des ongles (onychomycose) se fendent, ternissent et parfois tombent. - les ongles épaississent, Les infections à levures ne se transmettent pas. Les levures vivent normalement en symbiose avec leur hôte (l’homme, l’animal, etc.). Elles ne génèrent ni perturbations ni symptômes tant que l'équilibre bactérien qui contrôle leur multiplication n'est pas altéré. C'est seulement lorsqu’elles se multiplient de manière excessive qu'il y a infection cutanée. Les facteurs favorisant leur multiplication sont : certains antibiotiques : en détruisant les bactéries, ils laissent le champ libre aux levures qui en profitent pour se multiplier (peau, intestins, vagin), les corticoïdes : ils affaiblissent le système immunitaire et favorisent la prolifération des levures, l’obésité et la grossesse : les levures affectionnent les replis cutanés. 23 www.doctissimo.fr www.cma.ca (le portail des médecins canadiens) 25 Collège médicale de parasitologie et mycologie médicale, Lyon, 2006 24 © Pharma-News page 12 Numéro 71, janvier 2010 Les infections cutanées provoquées par des levures sont : l’onychomycose des mains -> tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du pourtour de l’ongle. L’ongle se colore en jaune-verdâtre ou marron et se détruit progressivement. Touche avec prédilection les femmes et les professions exposées (coiffeur, femme de ménage, etc.). l’intertrigo à Candida -> plaque rougeâtre et prurigineuse à bordure bien définie, suintante. La lésion débute au fond d’un pli et forme une fissure recouverte d’un enduit blanchâtre qui s’étend symétriquement. Se retrouve généralement dans la région de l’aine, les replis fessiers, sous les seins, entre les doigts et les orteils. le pityriasis versicolor -> plaques squameuses hypo ou hyperpigmentées au niveau du tronc (thorax, abdomen, cou). Les régions touchées ne bronzent pas. L’infection ne provoque généralement pas de démangeaisons. Traitements 26 Le traitement des dermatomycoses est instauré principalement pour des raisons esthétiques et pour améliorer le confort des patients. Les plaintes associées à ces mycoses superficielles sont des démangeaisons et des douleurs. Une diminution de la mobilité et des problèmes liés au port de chaussures peuvent aussi survenir en cas d’onychomycose. Le traitement a également pour but d’éviter la propagation des infections à dermatophytes chez le patient, ainsi que la transmission de l’infection à d’autres personnes. Durée de traitement 27 TRAITEMENTS LOCAUX* mesures hygiéniques amorolfine LOCERYL° (B) terbinafine dérivés imidazolés - éconazole - clotrimazole LAMISIL° (C ou D) - kétoconazole PEVARYL° (C) CANESTEN°(C), IMAZOL° (B ou C) NIZORAL° (B) - miconazole DAKTARIN° (C) nystatine sulfure de sélénium Vernis: Ongles des doigts: 6 mois Ongles des orteils: 9-12 mois Mycose des pieds, candidose de la peau: 1 semaine Pityriasis versicolor: 2 semaines Dermatomycoses: 2 à 4 semaines Dermatophytes et levures: 3 à 4 semaines Pityriasis versicolor: 1 à 3 semaines Dermatophytes, candidoses, Pityriasis versicolor: 2 à 6 semaines Dermatomycoses 2 à 6 semaines Onychomycoses: 2 à 3 mois Jusqu'à guérison (sic!) Pityriasis versicolor: 1 semaine MULTILIND° (B) SELSUN° (D), EKTOSELEN° (D) * l’absorption des médicaments locaux peut atteindre 10%, ce qui peut mener à des effets indésirables systémiques. 26 27 www.cbip.be, fiche de transparence, Prise en charge des dermatomycoses, 2007 Compendium suisse du médicament, 2009 © Pharma-News page 13 Numéro 71, janvier 2010 TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES terbinafine dérivés imidazolés - fluconazole - itraconazole - kétoconazole LAMISIL° DIFLUCAN° SPORANOX° NIZORAL° Interactions entre les médicaments : Les dérivés imidazolés sont métabolisés par le cytochrome P450 3A et peuvent inhiber l’élimination d’autres médicaments métabolisés par cette enzyme (antiarythmiques, cortisol, ciclosporine, estradiol, tacrolimus, etc.). La terbinafine n’agit pas sur le cytochrome P450 3A et entraîne peu d’interactions avec d’autres médicaments. Association à des corticostéroïdes à usage local (PEVISONE°, DAKTACORT°, etc.) : Cette association n’est en principe pas recommandée, bien qu’un traitement de courte durée puisse entraîner un soulagement rapide des symptômes en cas d’inflammation sévère. Les corticostéroïdes ne doivent en tous cas pas être utilisés seuls ! 1. La mycose du pied réagit généralement bien à une application locale d’antimycosique. Des conseils d'hygiène des pieds peuvent être recommandés avec le traitement : laver et bien sécher les pieds tous les jours, mettre des bas ou des chaussettes propres chaque jour, supprimer les tapis de bain, etc. 28. 2. L’intertrigo des grands plis et la mycose de la peau glabre se traitent également avec un antimycosique local (terbinafine ou dérivé imidazolé) 26. 3. L’onychomycose est très fréquente (env. 3% de la population). Les régressions spontanées semblent rares, mais les complications aussi 30. Les onychomycoses des pieds sont le plus souvent dues à des dermatophytes (>90%). Les traitements locaux à l'aide de solutions filmogènes (p. ex. LOCERYL° vernis à ongles) viennent à bout d'à peu près 30% d'entre elles 30. En cas d’instauration d’un traitement oral, la terbinafine pendant environ 12 semaines constitue le meilleur choix.29. L’association d’un traitement local au traitement oral ne semble pas apporter de bénéfice. Dans la moitié des cas, la guérison de l’ongle ne donne pas de résultat cosmétique satisfaisant (l’ongle reste déformé, coloré). En cas d'onychomycose à Candida, les dérivés azolés par voie orale (kétoconazole, itraconazole) paraissent plus actifs que la terbinafine 30. La bénignité habituelle des mycoses unguéales doit rendre prudent dans l'emploi de traitements aux effets indésirables graves (cutanés, hépatiques, hématologiques). Lorsque la balance bénéfices-risques est défavorable, mieux vaut ne pas traiter 30. 4. L’intertrigo à Candida se traite préférentiellement avec les dérivés imidazolés à usage local 26. 5. Le pityriasis versicolor se traite localement par le sulfure de sélénium, un dérivé imidazolé ou la terbinafine. Le sulfure de sélénium constitue le premier choix. Ces traitements diffèrent peu entre eux quant à leur efficacité et le risque de récidives 26. Remarquons que dans tous les cas, un diagnostic correct est indispensable pour un bon traitement. En aucun cas une mycose ne doit être confondue avec un eczéma, un psoriasis, un lupus, etc. Une 28 La Revue Prescrire, 2009, vol. 29, no309, pp. 503 www.cbip.be, fiche de transparence, Prise en charge des dermatomycoses, mise à jour 2009 30 La Revue Prescrire, 2008, vol. 28, no293, pp. 205-210 29 © Pharma-News page 14 Numéro 71, janvier 2010 fois la mycose reconnue, différents traitements locaux sont à disposition en liste C. Ceux-ci diffèrent essentiellement par le nombre d'applications journalières, la durée de traitement et le prix. LES MYCOSES CUTANÉES – A retenir pour le conseil : les dermatomycoses sont essentiellement dues à des dermatophytes ou à des levures le traitement local des infections mycosiques superficielles est efficace et sûr les traitements locaux doivent être privilégiés en cas d’onychomycose. Les traitements oraux ne devraient être utilisés que lorsque la balance bénéfice-risque leur est favorable rester vigilant quant aux effets indésirables et aux nombreuses interactions des traitements systémiques En bref LUBEX° LOTION PLUS Après le savon doux LUBEX°, ultra-connu, et quelques autres produits utilisant sa notoriété (LUBEX° Hair, Anti-âge, Peeling, etc.), la maison Permamed sort cette nouvelle lotion pour le soin de la peau. Pour la promouvoir, le fabricant n'hésite pas à mettre en avant une batterie de composants et de leur attribuer des propriétés plus dingues les unes que les autres : régénération de la barrière épidermique, protection contre les champignons et les bactéries, raffermissement de la peau, antioxydation, etc. Au-delà de toutes ces belles paroles, notons que la plupart de ces propriétés sont basées sur des expériences en laboratoire et non sur des vrais patients. Et que la multiplication des molécules "actives" peut augmenter le risque d'effets secondaires (intolérances, allergies, etc.). Rien de solide ne permet donc de penser que cette lotion serait meilleure qu'une autre pour les soins de la peau. PANTOPRAZOL NYCOMED° Avant l'expiration de son brevet, et pour contrer la concurrence des génériques qui sortiront dans six mois, Nycomed sort déjà sa propre copie du PANTOZOL°. Son principe actif n'est cliniquement pas supérieur aux autres IPP, mais cette copie est pour l'instant moins chère que les génériques de l'ANTRA° et de l'AGOPTON°, ce qui peut être intéressant. Notons toutefois que les vrais génériques sortiront d'ici six mois et que les prix devraient alors encore baisser. Attention : ce n'est pas un générique au sens de la LS, donc nous ne sommes en principe pas censés proposer la substitution ni surtout facturer le forfait correspondant ! Parallèlement, Nycomed sort le PANTOZOL° CONTROL, qui est le premier IPP disponible sans ordonnance. Nous vous le présenterons en détail dans le prochain numéro du Pharma-News. © Pharma-News page 15 Numéro 71, janvier 2010 Retrait du REDUCTIL° À fin janvier 2010, l'Agence Européenne du Médicament recommandait le retrait du marché du REDUCTIL°, un coupe-faim à base de sibutramine. Une nouvelle évaluation de ce produit a en effet montré que ses effets positifs en termes de perte de poids sont insuffisants pour contrebalancer le risque d'effets secondaires cardiovasculaires qu'il fait courir aux patients (cf. PN n°11, février 2004, pp. 11-13). Pour l'instant, Swissmedic étudie encore les données et pourrait bien émettre le même avis. En attendant, les patients sous REDUCTIL° peuvent continuer leur traitement sans trop de crainte, mais il serait bien qu'ils en rediscutent avec leur médecin lors de leur prochaine visite pour voir s'il est vraiment pertinent de le continuer. Note de l'éditeur Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP. Résultats du test de lecture du PN 67 – Lauréates : Sans faute ! Risse Monique Fournier Nathalie Pharmacie de la Vallombreuse Pharmacie de Nendaz Prilly Haute-Nendaz Une ou deux fautes pardonnées ! Cotter Cindy Pharmacie Pralong Fatio Marie-Jeanne Pharmacie de Chardonne Fonseca Solange Pharmacie de Malagnou Guinand Marie-Claire Pharmacie du Sentier Peguiron Nicole Pharmacie de la Vallombreuse Boson Gaëlle Pharmacie de Nendaz Porchet Aude Pharmacie de la Vallombreuse Bahni Magali Pharmacieplus Flon Cavallin Isabelle Pharmacieplus Tobagi Lambercier Patricia Pharmacie Plus Centrale Sacco Maria-Angela Pharmacie de Malagnou Masson Marylin Pharmacie Plus Centrale Fontanella Carine Pharmacie Plus Centrale Sion Chardonne Genève Le Sentier Prilly Haute-Nendaz Prilly Lausanne Colombier Fleurier Genève Fleurier Fleurier La gagnante d’un bon de Frs 100.- (Ochsner Sport, Ikea, FNAC ou Manor) de notre tirage au sort est Nathalie Fournier que nous félicitons chaleureusement, ainsi que toutes les participantes au questionnaire !!! © Pharma-News page 16 Numéro 71, janvier 2010 TEST DE LECTURE Pharma-News N° 70 Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la question. 1) Cochez les affirmations correctes concernant ALLI◦ a) ALLI◦ a la même composition que XENICAL◦ mais à un dosage inférieur de moitié b) Il faut systématiquement prendre une capsule trois fois par jour même si l’on ne déjeune pas le matin c) Lors d’un repas particulièrement gras, type fondue au fromage, il faut avaler deux capsules d’ALLI◦ au lieu d’une d) Il est recommandé de faire une estimation de l’IMC du client qui désire se procurer un emballage d’ALLI◦ e) Il est tout à fait possible de conseiller l’orlistat à un patient diabétique sans recommandations particulières 2) VRAI ou FAUX sur le zona ? a) On peut développer un zona sans avoir été infecté au préalable par le virus de la varicelle b) Un zona ophtalmique doit toujours être traité par des antiviraux c) Une des complications du zona est l’apparition de douleurs pouvant persister même après disparition de l’éruption d) Une personne peut contracter la varicelle après avoir été en contact avec quelqu’un présentant un zona e) Il existe un vaccin pour prévenir l’apparition d’un zona du nom de VARILRIX ◦ f) Pour le traitement des douleurs post-zona on utilise certains antidépresseurs et antiépileptiques VRAI VRAI FAUX FAUX VRAI FAUX VRAI VRAI FAUX FAUX VRAI FAUX VRAI VRAI VRAI FAUX FAUX FAUX VRAI VRAI VRAI FAUX FAUX FAUX 3) Quel est le principal risque associé à l’utilisation du nouvel antiépileptique VIMPAT ◦ ? En quoi le ZONEGRAN◦, le LYRICA◦ et maintenant le VIMPAT◦ sont-ils différents des autres médicaments de la même classe ? 4) Tracez les médicaments qui ne sont pas des antiépileptiques : ZONEGRAN◦-ZOMIG◦-TEGRETOL◦-TRYPTIZOL◦-LUMIGAN◦-KEPPRA◦-KINZAL◦TRILEPTAL◦-NEURODOL◦-PHENHYDAN◦-DEPAKINE◦-TRISEQUENS◦ 5) VRAI ou FAUX sur TOPAMAX◦ et ses génériques ? a) Les gélules ne doivent pas être ouvertes et leur contenu ne peut pas être mélangé à de la nourriture b) Les comprimés ne doivent être ni mâchés ni écrasés c) Les antiépileptiques peuvent interagir entre eux d) Le TOPAMAX◦ est plus facilement substituable par un générique que d’autres antiépileptiques e) Les anticonvulsivants en général renforcent les effets de l’alcool f) On peut arrêter le traitement de topiramate sans précaution particulière © Pharma-News page 17 Numéro 71, janvier 2010 6) Cochez les associations à risque : a) VIMPAT◦-contraceptifs oraux b) OBESIMED◦-contraceptifs oraux c) TOPAMAX◦-contraceptifs oraux d) ALLI◦-contraceptifs oraux e) RISPERDAL◦-contraceptifs oraux 7) A quoi sert FORMOPATCH◦ ? Quelles sont les trois formes qui existent ? 8) Quelles sont les recommandations qui doivent accompagner la délivrance d’OBESIMED◦ ? 9) Parmi les effets secondaires ci-dessous, lesquels ne sont pas provoqués par la rispéridone ? a) Prise de poids b) Augmentation de la pilosité c) Problèmes cardiovasculaires d) Mycoses vaginales e) Hyperglycémie ou diabète f) Coloration brune des ongles g) Effets extrapyramidaux 10) Dans l’article concernant ALLI◦, nous citons par erreur le nom d’un médicament qui a été retiré du marché, lequel est-ce ? Test à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N° 022/363.00.85 avant le 25 février 2010. Nom : Timbre de la pharmacie : Prénom : Signature : © Pharma-News page 18 Numéro 71, janvier 2010