CLUB : N° 04 53 Tarifs licences PROMO SAISON 2016/2017 Tarifs
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CLUB : N° 04 53 Tarifs licences PROMO SAISON 2016/2017 Tarifs
BORDEREAU DE 1ère DEMANDE DE LICENCES TRADITIONNELLES ou PROMOTIONNELLES Le comité directeur fédéral a voté l’application de la dématérialisation de la licence à compter du 1er juillet 2015. Les étiquettes autocollantes et les supports plastiques sont donc supprimés. CLUB : SAISON 2016/2017 N° 04 53 Date de réception au comité ______/______/201___ Tarifs licences TRADI Tarifs licences PROMO Vét/Senior/Jun = 59,50 € X ____ = ___________ € Vét/Senior/Junior = 21 € X ____ = ________________ € Cad/M/Bj/Pous = 43,50 € X ____ = ___________ € Cad/M/Benj/Pous = 16 € X ____ = ________________ € NON JOUEUR = 43,50 € X ____ = ___________ € paiement OBLIGATOIRES TOTAL Tradi et/ou Promo = _______________________ € Chèque N° NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____ Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________ Réservé comité Adresse : ______________________________________________________________________________________________________ Obligatoire C. Postal : Ville : TRADI Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/ ou PROMO Rayez la mention inutile Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/ E-mail : ………………………………………………………………………….@............................................................... NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____ Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________ Réservé comité Adresse : ______________________________________________________________________________________________________________ Obligatoire C. Postal : Ville : Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/ Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/ TRADI ou PROMO Rayez la mention inutile E-mail : ………………………………………………………………………….@............................................................... NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____ Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________ Réservé comité Adresse : ______________________________________________________________________________________________________ Obligatoire C. Postal : Ville : Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/ Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/ TRADI ou PROMO Rayez la mention inutile E-mail : ………………………………………………………………………….@............................................................... NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____ Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________ Réservé comité Adresse : ______________________________________________________________________________________________________ Obligatoire C. Postal : Ville : Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/ Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/ TRADI ou PROMO Rayez la mention inutile E-mail : ………………………………………………………………………….@............................................................... LICENCE NON JOUEUR (ni entrainement, ni compétition) NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____ Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________ Réservé comité Adresse : ______________________________________________________________________________________________________ Obligatoire C. Postal : Ville : Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/ Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/ TRADI ou PROMO Rayez la mention inutile E-mail : ………………………………………………………………………….@...............................................................