Polymédication chez la personne âgée

6/30/2016
POLYMEDICATION CHEZ LA
PERSONNE AGEE
Noémie Marcoz,
Selon une présentation de C. Challet
colloque CTR
21 juin 2016
Pharmacie Interhospitalière de la Côte (PIC)- Morges
Source image: http://sante.lefigaro.fr/actualite/2012/04/23/18038-encore-trop-medicaments-prescrits-seniors
Vignette – patient, 91 ans
Comorbidités
•
importante de l’EG
•
Insuff. cardiaque globale, FA
•
Insuff. rénale chronique
•
Hyperplasie bénigne de la prostate
•
Diabète léger de type 2 non tté
•
Polyneuropathie, artériopathie
•
TME d’origine multifactorielle.
•
Escarres des talons
•
Hypercholestérolémie
•
Polymyalgia rheumatica
•
Malvoyance sur DMLA et sp cataracte
opérée
•
sp ancien MRSA, sp TURV pour
carcinome papillaire de la vessie, sp
PTH droite en 1991, ancien tabagisme
A l’arrivée à l’hôpital
Perindopril 4mg 1-0-0
Digoxine 0,125mg 1-0-0 sauf ve-sa-di
Sintrom selon TP
Torasémide 2,5mg 1-0-0
Aspirine cardio 100mg 1-0-0
Prednisone 5mg 1 ½ -0-0
Co Dafalgan 1-0-1
Simvastatine 20mg 0-0-1
Calcium D3 sachet 1-0-1
Alendron 70mg 1cp à 11 h le mardi
Duofer 1-0-0
Esoméprazole 20mg 1-0-0
Finastéride 5mg 1-0-0
Flavoxate 1-0-1
Térazosine 5mg 0-0-1
Movicol 1-0-0
Supradyn 1-0-0
Plan
• Polymédication, causes & risques
• Patient âgé à risque
• Physiologie du vieillissement
- Modifications pharmacocinétiques
- Modifications pharmacodynamiques
• Médicaments inappropriés (PIMs)
- Liste de Beers
- STOPP - START
• Recommandations générales
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Polymédication & causes
Vieillissement
Synergie médic.
Prévention 1aire/2aire
Polymorbidité
POLYMEDICATION
Plusieurs
prescripteurs
(polypharmacy)
≥ 5 médicaments
appropriés vs inappropriés
Maladie aiguë
Erreurs médic.
Demandes du patient
doublon sortie hôpital
Automédication
Plusieurs pharmacies
Source image: www.divisionsbc.ca/kb/polypharmacy
Polymédication & risques
↓ Compliance
Interactions
médic.
Effets indés.
Aggravation f°
cognitives
Chutes
↑ Risque fracture
fémorale14 / hanche
POLYMEDICATION
Erreurs médic.
m. appropriés
m. inappropriés
Dose, timing,
confusion
Aggravation
malnutritio
n
Aggravation
incontinence
Cascade médic.
↓ Qualité de vie
Hospitalisation
↑ Morbidité, mortalité
Quelques chiffres
• Importance de la polymédication14,16
– Danemark: 1,2 % population ≥ 5 médic.
– France: n=2350 patients ≥ 70 ans, 53,6 % avec 5-9 médic., 13,8 %
avec ≥ 10 médic.
– Estim. CH: 2/3 des > 70 ans ≥ 5 médic.
• Risque d’interaction médic.14
13 % si 2 médic.
38 % si 4 médic.
82 % si ≥ 7 médic.
• Risque d’effets secondaires 28
15% si 2 médic.
58% si 5 médic.
82% si ≥ 7 médic.
• ↑ risque de chute si ≥ 5 médic.17,18
• ↑ risque de délirium si ≥ 5 médic.19
Source image: source: www.rpharms.com
2
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Effets indésirables
Réf. 25
Compliance
• Non-adhérence au ttt resp. 10% hospitalisation en
gériatrie15
• ↓ compliance avec le nombre de doses20
79 % 1x / j
65 % 3x / j
69 % 2x / j
51 % 4x / j
• ↓ compliance avec le nombre de médicaments
Chapman et al, Arch Intern Med, 2005, 165: 1147-52
Cascade médicamenteuse
Source image:https://misfit120.files.wordpress.com/2012/05/prescription-old-guy-remembering.jpg
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Cascade médic.: exemples
Traitement
initial
Effet secondaire Traitement
ajouté
Antipsychotique ou Signe
Primpéran®
extrapyramidal
Antiparkinsonien
Inhibiteur de la
cholinestérase
(Exelon®)
Incontinence
urinaire
Diurétique
thiazidique
Hyperuricémie
Anticholinergique
pour l’incontinence
(Detrusitol® )
Traitement contre
la goutte
AINS
Hypertension
Hypotenseurs
Budnitz et al, N Engl J Med, 2011, 365(21): 2002-12
Polymédication & mortalité
• Polymédic. ↑ risque de mortalité de qqn âgée fragile16
M. Herr et al, Pharmacoepidemiol. & Drug Saf, 2015
4
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Patients âgés: population à risque!
• ↓ compliance en raison de barrières
– cognitives (complexité ttt)
– fonctionnelles (vision, audition, dextérité,
dysphagie)
• Manque d’études cliniques / guidelines avec ≥ 80 ans
– 3 % seulement essais contrôlés randomisés avec ≥ 65 ans14
– Patients ‘très âgés’ ou ‘âgés et fragiles’ exclus19
– Extrapolations pour cette population
Source image: www.prioritesantemutualiste.fr/psm/bien-vieillir/polymedication-et-personne-agee
Patients âgés: population à risque!
• Comorbidités, séquelles fonctionnelles
• Changements physiologiques liés au vieillissement
• Fonctions les ⊕ modifiées9,11:
Système cardio-vasc. > Rein > SN central et autonome
↓ adaptation stress
↓ efficacité des systèmes de régulation
Impacts PHCIN & PHDYN: ↑ sensibilité aux médic.
Age & modif. pharmacocinétiques
pH
A
D
M
E
Hubbard et al, Eur J Clin Pharmacol, 2013, 69: 319-26
5
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Age & modif. pharmacocinétiques
ADME - absorption
Malgré vidange gastrique plus lente, ↑ pH gastrique, ↓
motilité gastro-intestinale
peu d’impact sur l’absorption des médic.12
ADME - distribution
Chgt de la composition corporelle
Modification du volume de distribution VD des médic.
Age & modif. pharmacocinétiques
ADME - distribution
Composition corporelle en fonction de l’âge8
Age & modif. pharmacocinétiques
ADME - distribution
• ↑ VD des médic. lipophiles → stockés dans les graisses
puis relargués → élimination plus lente
Ex. médic. lipophiles 8,12,13
Amiodarone
ValiumR
IsoptinR
SarotenR
HaldolR
DurogesicR
TemgesicR TranstecR
6
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Age & modif. pharmacocinétiques
ADME - distribution
• ↓ VD des médic. hydrosolubles → ↑ conc. plasmatiques
→ ↑ toxicité
Ex. médic. hydrosolubles12,13
digoxine
LasixR
paracétamol
•Hypoalbuminémie c/o dénutris → ↑ risque de surdosage
de médic. fortement liés aux protéines plasmatiques
Ex. médic. fortement liés à albumine7,19
SintromR
PhenhydanR
digoxine
TemestaR
Age & modif. pharmacocinétiques
ADME - métabolisme
• Métabolisme hépatique moins efficace avec l’âge →
↑ conc. plasmatiques des médic. principalement
éliminés par le foie
Ex. médic. d’ élimin. hépatique
MadoparR
TenorminR
morphine
statines
•Métabolisme par conjugaison pas affecté par l’âge →
médic. à préférer
Ex. médic. glucuroconjugués
TemestaR
SerestaR
Age & modif. pharmacocinétiques
ADME - élimination
• ↓ fonction rénale → ↓ excrétion médic. / métabolite actif
principalement éliminés par les reins → ↑ toxicité
ou → perte d’efficacité de certains médic. (diurét. thiazid.)
Réf. 11
7
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Age & modif. pharmacocinétiques
ADME - élimination
Ex. médic. d’ élimin. rénale
Ex. médic. néphrotoxiques
digoxine
sulfamidés (BactrimR)
certaines céphalosporines
aminogylcosides (AmikinR)
metformine
AINS
Adapter les doses à l’IR ou stopper !
Age & modif. pharmacodynamiques
Effets des médicaments plus marqués chez qqn âgé
• Après 30 ans, perte de 0,8 - 0,9% / an
de la fonction des organes9
•Médic. longtemps bien tolérés, ‘toxiques’ en aigü
− déshydratation
− décomp. cardiaque
− maladie infectieuse (fièvre)
− troubles électrolytiques
…
Age & modif. pharmacodynamiques
ex. SNC
• Modification de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique → ↑ sensibilité aux médic. du SNC
Ex. médic. à problème12
Analgésiques
Benzodiazépines
PrimpéranR
Anticholinergiques
Ex. médic. anticholinergiques
Antiparkinsonien
AkinetonR
Antispasmodiques
BuscopanR
ADP tricycliques
SarotenR AnafranilR
Antihistaminiques
AtaraxR BenoctenR
Incontinence urinaire DitropanR
Hypersécrétions
Scopoderm TTSR
8
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Age & modif. pharmacodynamiques
ex. SNC
Ex. patients âgés plus sensibles aux anticholinergiques9
• ACh R centraux:
− ↓ performances cognitives
− delirium
− confusion
− tbles de la mémoire
− hallucinations visuelles / auditives
• ACh R périphériques:
− bouche sèche
− ↓ motilité GI, constipation
− rétention urinaire
− glaucome à angle fermé, tbles de l’accommodation
− tachycardie
Age & modif. pharmacodynamiques
Syndrome gériatrique
• Effets indésirables de présentation atypique
• Signes attribués au vieillissement normal plutôt
qu’aux médic.
• potentiellement réversible
− altération de l’état général
− TME et chutes
− perte d’autonomie
− au lit toute la journée
− confusion
− incontinence urinaire
− perte de poids, anorexie
− nausées, vomissements
− déshydratation
Age & modif. pharmacodynamiques
Syndrome gériatrique
Ex. médic. & syndrome gériatrique15,17, 19, 21
Chutes
≥ 5 médic. , antipsychotiques, antidépresseurs (SSRI),
antiépileptiques, BZD
Delirium
≥ 5 médic., médic. anticholinergiques
Anorexie
digoxine, FlagylR, IECA, lithium
Incontinence
urinaire
diurétiques, IECA, inhib. acétylcholinestérase (AriceptR) ,
sédatifs-hypnotiques
Hypotension
orthostatique
neuroleptiques, antihypertenseurs, antiparkinsoniens
Autres
antiarythmiques, opiacés, hypoglycémiants, AINS,
antibiotiques, anticoagulants
Source image: www.omedit-centre.fr
9
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Vignette – patient, 91 ans
Comorbidités
•
importante de l’EG
•
Insuff. cardiaque globale, FA
•
Insuff. rénale chronique
•
Hyperplasie bénigne de la prostate
•
Diabète léger de type 2 non tté
•
Polyneuropathie, artériopathie
•
TME d’origine multifactorielle.
•
Escarres des talons
•
Hypercholestérolémie
•
Polymyalgia rheumatica
•
Malvoyance sur DMLA et sp cataracte
opérée
•
sp ancien MRSA, sp TURV pour
carcinome papillaire de la vessie, sp
PTH droite en 1991, ancien tabagisme
A l’arrivée à l’hôpital (17 médic, >17 DCI!)
Perindopril 4mg 1-0-0
Digoxine 0,125mg 1-0-0 sauf ve-sa-di
Sintrom selon TP
Torasémide 2,5mg 1-0-0
Aspirine cardio 100mg 1-0-0
Prednisone 5mg 1 ½ -0-0
Co-Dafalgan 1-0-1
Simvastatine 20mg 0-0-1
Calcium D3 sachet 1-0-1
Alendron 70mg 1cp à 11 h le mardi
Duofer 1-0-0
Esoméprazole 20mg 1-0-0
Finastéride 5mg 1-0-0
Flavoxate 1-0-1
Térazosine 5mg 0-0-1
Movicol 1-0-0
Supradyn 1-0-0
PIMs chez la personne âgée
• Potentially Inappropriate Medications c/o ≥ 65 ans
–
–
–
–
Inefficace
Risqué
Longue durée de ttt au lieu de courte
Médicaments particuliers (anticholinergiques, …)
• Prévalence des PIMS19
– 20 % personnes âgées à domicile
– 30 % personnes âgées hospitalisées
– 50 % personnes âgées en EMS
OVER / UNDER / MIS
Use
PIMs & outils
Critères de Beers
22
• Liste des PIMs à éviter c/o ≥ 65 ans
• 1991, puis m. à j. 1997, 2003, 2012
• 53 médic. ou classes médic.
STOPP & START 23,24
•
•
•
•
•
•
outil pour patients ≥ 65 ans
Screening Tool of Older Persons’ PrescripVons (80 cas) → PIMs
Screening Tool to Alert to Right Treatment (34 cas)→ médic. omis
médic. classés par système
interactions médic. Incluses
2008, puis m. à j. 2015
Medication appropriateness Index (MAI) 25
• Critère évaluation par molécule
• Exhaustif
10
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Dé-prescrire…? Quelles stratégies?
Démarche pour évaluer la polymédication
Réf. [29]
Priorités pour nos âgés?
Réf. [25]
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Estimation espérance de vie
Réf. [28]
Réf. [28]
Recommandations
LESS
is
MORE
Objectifs des ttt
• Efficacité
• Utilité
• Innocuité (balance bénéfices - risques)
• Délai d’action raisonnable (espérance de vie)
• Compliance
• Qualité de vie
• Souhaits du patient (famille)
Source image: www.123rf.com
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LESS
is
MORE
Recommandations
Evaluation régulière du ttt (chgt santé, de médic.)
• Anamnèse médic. (y c. automédication, chronologie)
• Détecter PIMS et envisager alternatives
• Stopper médic. inutiles / plus indiqués
• Eviter les doublons ex. 2 BZD, médic. hôpital + personnels
• Adapter posologie à IR, aux modif. liées à l’âge
• START LOW, GO SLOW (respect délai d’action)
• Rechercher syndrome gériatrique avant de débuter
un nouveau médic.
LESS
is
MORE
Recommandations
Evaluation régulière du ttt (suite)
• Vérifier interactions médic., y c. PHDYN
‒ ex. anticholinergique + inhib. Acétylcholinestérase
• En pratique, prise des médic. par le patient
‒ médic. impossible à sortir de l’eo
‒ préparer des gttes, des ½ cprs
‒ aérosols avec différents DM
‒ besoin d’un semainier, de CMS?
• Fixer des priorités et le suivi
Références
1 Médecine
& Hygiène, ‘Gérontologie’ n°2505, 17.11.2004
2 British
National Formulary, 50ème Ed., Ed. London British Medical Association and Royal
Pharmacaeutical Society of Great Britain, 2005
3 L.
Mallet & al., Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Ed. Les presses de l ’Université
Laval, 2004
4 PSAP
V, Psychiatry, Geriatric psychiatry, p.153-157, Geriatry, Falls prevention, p. 1-15
5 Compendium
6 Bases
Suisse des Médicaments
de la thérapeutique médicamenteuse, T. Buclin et al., Ed. Documed, 2005
7 Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé, juin 2005, Agence Française de
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
8 Cours de pharmacogériatrie, D. Villaneau, pharmacien, Service de gérontopharmacologie
clinique HOGER, Genève, 7.11.2004 (Pharmacie de Copet, Vevey)
9 PSAP
V, Psychiatry, Geriatric psychiatry, p.153-157, Geriatry, Falls prevention, p. 1-15
10 G.
Racagni et al., in: Pharmacology of anxiolytic drugs, Ed. Hogrefe & Huber, Seattle, 1997
11 M.
Maillard, Cours GPHR pour les APH ‘Introduction à la néphrologie, Morges, 18.11.2004
12 Médicaments
13 Drugs
pour les patients âgés, The Medical Letter, Vol. 28 (4), 10.2. 2006
for the Elderly, 2nd Ed., WHO regional publications, european series n°71, 1997
14 C. Mazzocato
et al. Polymédication et personne âgée : ni trop ni trop peu! Revue Médicale
Suisse 2013 ; 9 : 1026-31
13
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Références
15
J. Bergeron et al. Principes de la pharmacothérapie en gériatrie : illustration à l’aide d’un cas
de patient. Pharmactuel vol. 41 suppl 1, sept 2008.
16
M. Herr et al. Polypharmacy and frailty: prevalence, relationship, and impact on mortality in a
french sample of 2350 old people. Pharmacoepidemiol. and drug safety, 2015,
doi;10.1002/pds.3772
17
Chutes à l’hôpital: quels médicaments sont en cause? O. Eberhardt et al, travail de certificat
FPH en pharmacie clinique, PIC, 3.2014
18
Koski K et al., Physiological factors and medications as predictors of injurious falls by elderly
people: a prospective population-based study. Age and ageing 1996, 25:29-38.
19
Hubbard RE et al., Medication prescribing in frail older people. Eur J Clin Pharmacol, 2013, 69:
319-26
20
Golchin N et al., Polypharmacy in the elderly. J Res Pharm Pract, 2015, 4(2): 85-8
Vers une prise en charge efficace des âgés, présentation Prof. L. Mallet & G. Bertrand, 2014
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. JAGS 2012
23 O’Mahony A et al, STOPP & START criteria, Eur Geriatric Med, 2010, 1, 45-51
24 O’Mahony A et al, STOPP & START criteria, Age and ageing, 2015, 44, 213-18
25 S. Neuner-Jehle, La polypharmacie: une nouvelle épidémie. Rev Med Suisse 2016;12:942-7
26 Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older
Adults, Doron Garfinkel, MD; Derelie Mangin, Arch Intern Med. 2010;170(18):1648-1654
27 The war against Polypharmacy: A New Cost-Effective Geriatric-Palliative Approach for
Improving Drug Therapy in Disabled Elderly People
28 J. Morisod, Polymédication et personnes âgées, Clinique St Amé, RSV
29 Riat and coll., Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2109-14
21
22
14