ci-joint - Site de l`ADIL 53

ADIL de la Mayenne
Assemblée Générale
25 juin 2015
Conseil Général de la Mayenne
Hôtel du Département
39, rue Mazagran – 53014 LAVAL
Madame, Monsieur, ..........................................................................
Organisme ..........................................................................................
Email .................................................................................................
Assemblée Générale
Assistera ............................................................................................
N’assistera pas ....................................................................................
Sera représenté par .............................................................................
Donne pouvoir à .................................................................................
Pour le représenter et voter en son nom.
Signature (précédée de la mention « Bon pour pouvoir »)
Fait à :
Le :
A renvoyer à l’Adil pour le 24 juin 2015
21, rue de l’ancien Evêché – BP 70 837 – 53008 LAVAL Cedex
 02 43 69 57 00 – fax : 02 43 68 36 19 – e-mail : [email protected]