Rennes sur Roulettes 2011
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Rennes sur Roulettes 2011
Inscription : ▢ S'Mi Roller 15 € jusqu'au 10 Mai puis 25 € sur place ▢ Marathon Masters 25 € jusqu'au 10 Mai puis 35 € sur place ▢ Marathon Seniors 25 € jusqu'au 10 Mai puis 35 € sur place Par internet sur www.rennessurroulettes.com ou par courrier avec chèque à l’ordre du CPB Rennes sur Roulettes 30 Bis Rue de Paris - BP 60 401 35 704 Rennes cedex 7 - France Tél : 02 99 27 74 00 / Email : [email protected] Catégorie CNC 2011 : Challenge (par équipe de 3) : ▢ Minime ▢ Cadet ▢ Junior ▢ Senior ▢ Master 1 ▢ Master 2 ▢ Non Licencié ▢ Entreprises ▢ Associations ▢ Étudiants Nom de l'équipe pour les challenges : ……………………………………………………………………………………………………………. Nom : ….……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Né(e) le : ……………….../………............/………............. Sexe : ▢ H ▢ F Nationalité : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………….…………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… Club : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… . Pour les licenciés de la FFRS, n° de licence obligatoire : ……………………………………………………………………… Joindre une photocopie de votre licence 2011. Si non licencié, joindre un certificat médical de moins de 3 mois obligatoire. . Possédez-vous un transpondeur CHRONELEC ? ▢ Oui ▢ Non Si oui, Veuillez indiquer le N° : ………………………………………………………………………………………………………… Si non, prévoir une caution de 55€ à remettre sur place. . Personne à contacter en cas d'urgence : Nom : ..................................................………………..………Téléphone : …………………............................................ AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs Je soussigné(e), ……………………………………………………............……………............................................................ autorise l'enfant désigné ci-dessus à participer à l'épreuve désignée ci-dessus sous la responsabilité ...................................................................................................................................... présent sur la course. Je déclare avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y conformer tout comme je certifie l’exactitude des renseignements inscrits dans le présent bulletin. Date et Signature :