fav natives de l`avant-bras
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fav natives de l`avant-bras
Abords vasculaires en hémodialyse Création des abords vasculaires Techniques Fistules natives de l’avant-bras Albert Mouton Clinique de l’Archette Orléans Hôpital Tenon Paris Tunis Gammarth 27-29 Mai 2004 Infectious complications of the hemodialysis access George M.Nassar and Juan Carlos Ayus Kidney International Vol.60(2001), pp. 1-13 • Le décès des HD en rapport avec une infection dans 12 à 30% des cas L’abord vasculaire est l’une des principales causes de décès • • • • 48 à 73 % des bactériémies sont imputables à l’abord Incidence des Bactériémies/100 patients de 7,6 à15 Les bactériémies dues à l’abord varient de 27 à 89% Infection en rapport avec KT de 1,54 à 6,5 CRB /1000 KT-jours F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • TECHNIQUE CHIRURGICALE REGLEE - PRINCIPES DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE - TECHNIQUE MICROCHIRURGICALE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • MATERIEL - INSTRUMENTATION MICROCHIRURGICALE - MICROSCOPE OPERATOIRE MOTORISE • ZOOM • DEPLACEMENT • VIDEO-ASSISTANCE - COAGULATION BIPOLAIRE - SONDE DOPPLER STERILE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • INSTALLATION DU MALADE - DECUBITUS DORSAL TABLE A BRAS MEMBRE SUPERIEUR EN ABDUCTION –SUPINATION BANDE HEMOSTATIQUE - GARROT PNEUMATIQUE • HEURE DE MISE EN CHARGE • NE JAMAIS REGONFLER LE GARROT APRES LACHAGE - ANTIBIO-PROPHYLAXIE • INJECTION AB AVANT LA POSE DU GARROT • TYPE CEFAZOLINE : C1G F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • FAV NATIVES - RESEAU PROPRE DU PATIENT ABORD PERIPHERIQUE MEMBRE SUPERIEUR COMORBIDITES PRONOSTIC VITAL • DUREE PREVISIBLE DE L’HEMODIALYSE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • FAV RADIO-CEPHALIQUE LATERO-TERMINALE - Brescia-Cimino - PREPARATION DE L’OPERE • Rasage atraumatique limité Jo • Premier badigeonnage antiseptique pré-op - ANESTHESIE LOCO-REGIONALE • Bloc Plexique (Clonidine+ Adrénaline-) • Complétée : A.G./A.L. F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • INTERVENTION - INCISION • Gouttière du pouls - EXPOSITION DES VAISSEAUX • Artère radiale • Veine radio-céphalique médiane - ANGIOTOMIE • ARTERE – Médiacalcose • VEINE – Valvules F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • ANASTOMOSE - LATERO-TERMINALE - FILS de SUTURE - Ethilon® 8 à 10/0 - Prolène® 6 à 9/0 - INTIMA – MEDIACALCOSE POINTS D’ANCRAGE – AISSELLE 4 HEMISURJETS - Effet cordon de bourse MISE EN CHARGE - Levée du garrot - Doppler F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • SUTURE CUTANEE - REDON +/- UN ou DEUX PLANS • SOUS CUTANE • SURJET INTRADERMIQUE RESORBABLE OU SURJET « FAUFILE » F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • COMPLICATION IMMEDIATES ET PRECOCES - THROMBOSE • FAUTE TECHNIQUE – Réfection immédiate • FAUTE D’INDICATION – À reprendre après bilan adapté - ISCHEMIE • DIAGNOSTIC: – Douleurs distales avec troubles trophiques – Doppler – ANGIOGRAPHIE • TRAITEMENT: – Ligature en urgence avec conservation de la continuité Artérielle F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • COMPLICATION IMMEDIATES ET PRECOCES - SEPSIS • DIAGNOSTIC : – Signes généraux de bactériémie – Signes locaux inflammatoires • TRAITEMENT : – Ligature sans rétablissement de continuité de l’artère - DESUNION – ESCARRE CUTANEE • TERRAINS • RESPECT DE LA PEAU • COAGULATION BI-POLAIRE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • LES AUTRES ABORDS VASCULAIRES L’objectif est toujours de faire la FAV fonctionnelle la plus distale possible en restant à l’avant-bras. - FAV BASILIQUE • Veine souvent en bon état du fait de sa position Postéro-interne peu accessible aux ponctions • À utiliser si la veine est bien visible après pose du garrot au coude • Si profonde nécessité d’un deuxième temps opératoire pour transposition avec fistule sur l’artère radiale - FISTULES CEPHALIQUES MOYENNES OU HAUTES • Doivent être préférées aux autres solutions en particulier au bras • Protègent du haut débit F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • SUPERFICIALISATION CEPHALIQUE OU BASILIQUE - 2 MOIS APRES LA CREATION DE LA FAV DISTALE • 2 à 3 incisions sur le trajet de la veine du poignet au coude • Résection de l’anastomose • Tunnelisation avec transposition sous-dermique de la veine, mise en charge en dedans des incisions pour la veine radiale et en dehors pour la veine cubitale • Risque de torsion → sténose → occlusion • Courbe harmonieuse • Plongée dans l’espace sous-cutané • Anastomose au site de l’ancienne FAV régularisée • Ou pour la veine cubitale sur l’artère radiale dominante F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • SUPERFICIALISATION CEPHALIQUE - IN SITU A EVITER - TRANSPOSITION AVEC REFECTION FAV F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • SUPERFICIALISATION BASILIQUE - TRANSPOSITION VEINEUSE AVEC REFECTION FAV SUR L’ARTERE RADIALE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • FAV BASILIQUE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Centre d’hémodialyse de l’Archette Docteurs Jean-Louis Jourdan • Analyse des patients hémodialysés au 03 avril 2002 & 18 mars 2004 : type d’abord vasculaire F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Abord vasculaire Hémodialyse Archette 03-04-2002 • 84 FAV • Avant-bras : - Céphalique : 63 - Basilique : 1 • Bras : - Céphalique : 12 - Basilique : 7 • Prothèse : 1 • KT permanent: 0 70 60 50 40 30 20 10 0 AvantBras Bras Prothèses F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Abord vasculaire Hémodialyse Archette 18-03-2004 • 91 FAV • Avant-bras - Céphalique : 75 - Basilique : 2 • Bras - Céphalique : 5 - Basilique : 8 • Prothèse : 1 • KT permanent: 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AvantBras Bras Prothèses Abord vasculaire Hémodialyse Archette 70 80 60 70 50 60 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 AvantBras Bras Prothèses 03-04-2002 0 AvantBras Bras Prothèses 18-03-2004 F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Population étudiée 03-04-2002 & 18-03-2004 03-042002 18-032004 Nb de dialysés Age % de diabète 84 68,6 +/- 14,9 91 66,2 27,4% +/- 15,8 27% Sexe H/F Années de dialyse 60/24 3,7 +/- 4,1 67/24 3,9 +/- 4,4 F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Abord vasculaire à la prise en dialyse Breyer AJKD 1995 Fistule native Canada Australie Suède Japon France Archette 51 55 66 84 70 98 F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Abord vasculaire Prévalence 03-04-2002 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 USA DOQI Europe Archette Fistules Prothèses KT F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • FISTULE ARTERIO-VEINEUSE NATIVE - RISQUE DE COMPLICATION LE PLUS BAS - BESOIN DE REINTERVENTION LE PLUS FAIBLE - UTILISATION EN DIALYSE LA PLUS LONGUE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • CONCLUSIONS - BONNE CONNAISSANCE DE LA PATHOLOGIE - BONNE CONNAISSANCE DE LA PRATIQUE DE L’HEMODYALYSE - BON PLATEAU TECHNIQUE – SALLE D’OPERATION - PRISE EN CHARGE DES MALADES PAR DES CHIRURGIENS EXPERIMENTES AU SEIN D’UNE EQUIPE COHERENTE MULTI-DISCIPLINAIRE Abords vasculaires en hémodialyse Création des abords vasculaires Techniques Fistules natives de l’avant-bras Albert Mouton Clinique de l’Archette Orléans Hôpital Tenon Paris Tunis Gammarth 27-29 Mai 2004 Infectious complications of the hemodialysis access George M.Nassar and Juan Carlos Ayus Kidney International Vol.60(2001), pp. 1-13 • Le décès des HD en rapport avec une infection dans 12 à 30% des cas L’abord vasculaire est l’une des principales causes de décès • • • • 48 à 73 % des bactériémies sont imputables à l’abord Incidence des Bactériémies/100 patients de 7,6 à15 Les bactériémies dues à l’abord varient de 27 à 89% Infection en rapport avec KT de 1,54 à 6,5 CRB /1000 KT-jours F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • TECHNIQUE CHIRURGICALE REGLEE - PRINCIPES DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE - TECHNIQUE MICROCHIRURGICALE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • MATERIEL - INSTRUMENTATION MICROCHIRURGICALE - MICROSCOPE OPERATOIRE MOTORISE • ZOOM • DEPLACEMENT • VIDEO-ASSISTANCE - COAGULATION BIPOLAIRE - SONDE DOPPLER STERILE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • INSTALLATION DU MALADE - DECUBITUS DORSAL TABLE A BRAS MEMBRE SUPERIEUR EN ABDUCTION –SUPINATION BANDE HEMOSTATIQUE - GARROT PNEUMATIQUE • HEURE DE MISE EN CHARGE • NE JAMAIS REGONFLER LE GARROT APRES LACHAGE - ANTIBIO-PROPHYLAXIE • INJECTION AB AVANT LA POSE DU GARROT • TYPE CEFAZOLINE : C1G F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • FAV NATIVES - RESEAU PROPRE DU PATIENT ABORD PERIPHERIQUE MEMBRE SUPERIEUR COMORBIDITES PRONOSTIC VITAL • DUREE PREVISIBLE DE L’HEMODIALYSE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • FAV RADIO-CEPHALIQUE LATERO-TERMINALE - Brescia-Cimino - PREPARATION DE L’OPERE • Rasage atraumatique limité Jo • Premier badigeonnage antiseptique pré-op - ANESTHESIE LOCO-REGIONALE • Bloc Plexique (Clonidine+ Adrénaline-) • Complétée : A.G./A.L. F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • INTERVENTION - INCISION • Gouttière du pouls - EXPOSITION DES VAISSEAUX • Artère radiale • Veine radio-céphalique médiane - ANGIOTOMIE • ARTERE – Médiacalcose • VEINE – Valvules F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • ANASTOMOSE - LATERO-TERMINALE - FILS de SUTURE - Ethilon® 8 à 10/0 - Prolène® 6 à 9/0 - INTIMA – MEDIACALCOSE POINTS D’ANCRAGE – AISSELLE 4 HEMISURJETS - Effet cordon de bourse MISE EN CHARGE - Levée du garrot - Doppler F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • SUTURE CUTANEE - REDON +/- UN ou DEUX PLANS • SOUS CUTANE • SURJET INTRADERMIQUE RESORBABLE OU SURJET « FAUFILE » F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • COMPLICATION IMMEDIATES ET PRECOCES - THROMBOSE • FAUTE TECHNIQUE – Réfection immédiate • FAUTE D’INDICATION – À reprendre après bilan adapté - ISCHEMIE • DIAGNOSTIC: – Douleurs distales avec troubles trophiques – Doppler – ANGIOGRAPHIE • TRAITEMENT: – Ligature en urgence avec conservation de la continuité Artérielle F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • COMPLICATION IMMEDIATES ET PRECOCES - SEPSIS • DIAGNOSTIC : – Signes généraux de bactériémie – Signes locaux inflammatoires • TRAITEMENT : – Ligature sans rétablissement de continuité de l’artère - DESUNION – ESCARRE CUTANEE • TERRAINS • RESPECT DE LA PEAU • COAGULATION BI-POLAIRE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • LES AUTRES ABORDS VASCULAIRES L’objectif est toujours de faire la FAV fonctionnelle la plus distale possible en restant à l’avant-bras. - FAV BASILIQUE • Veine souvent en bon état du fait de sa position Postéro-interne peu accessible aux ponctions • À utiliser si la veine est bien visible après pose du garrot au coude • Si profonde nécessité d’un deuxième temps opératoire pour transposition avec fistule sur l’artère radiale - FISTULES CEPHALIQUES MOYENNES OU HAUTES • Doivent être préférées aux autres solutions en particulier au bras • Protègent du haut débit F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • SUPERFICIALISATION CEPHALIQUE OU BASILIQUE - 2 MOIS APRES LA CREATION DE LA FAV DISTALE • 2 à 3 incisions sur le trajet de la veine du poignet au coude • Résection de l’anastomose • Tunnelisation avec transposition sous-dermique de la veine, mise en charge en dedans des incisions pour la veine radiale et en dehors pour la veine cubitale • Risque de torsion → sténose → occlusion • Courbe harmonieuse • Plongée dans l’espace sous-cutané • Anastomose au site de l’ancienne FAV régularisée • Ou pour la veine cubitale sur l’artère radiale dominante F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • SUPERFICIALISATION CEPHALIQUE - IN SITU A EVITER - TRANSPOSITION AVEC REFECTION FAV F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • SUPERFICIALISATION BASILIQUE - TRANSPOSITION VEINEUSE AVEC REFECTION FAV SUR L’ARTERE RADIALE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • FAV BASILIQUE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Centre d’hémodialyse de l’Archette Docteurs Jean-Louis Jourdan • Analyse des patients hémodialysés au 03 avril 2002 & 18 mars 2004 : type d’abord vasculaire F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Abord vasculaire Hémodialyse Archette 03-04-2002 • 84 FAV • Avant-bras : - Céphalique : 63 - Basilique : 1 • Bras : - Céphalique : 12 - Basilique : 7 • Prothèse : 1 • KT permanent: 0 70 60 50 40 30 20 10 0 AvantBras Bras Prothèses F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Abord vasculaire Hémodialyse Archette 18-03-2004 • 91 FAV • Avant-bras - Céphalique : 75 - Basilique : 2 • Bras - Céphalique : 5 - Basilique : 8 • Prothèse : 1 • KT permanent: 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AvantBras Bras Prothèses Abord vasculaire Hémodialyse Archette 70 80 60 70 50 60 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 AvantBras Bras Prothèses 03-04-2002 0 AvantBras Bras Prothèses 18-03-2004 F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Population étudiée 03-04-2002 & 18-03-2004 03-042002 18-032004 Nb de dialysés Age % de diabète 84 68,6 +/- 14,9 91 66,2 27,4% +/- 15,8 27% Sexe H/F Années de dialyse 60/24 3,7 +/- 4,1 67/24 3,9 +/- 4,4 F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Abord vasculaire à la prise en dialyse Breyer AJKD 1995 Fistule native Canada Australie Suède Japon France Archette 51 55 66 84 70 98 F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS Abord vasculaire Prévalence 03-04-2002 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 USA DOQI Europe Archette Fistules Prothèses KT F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • FISTULE ARTERIO-VEINEUSE NATIVE - RISQUE DE COMPLICATION LE PLUS BAS - BESOIN DE REINTERVENTION LE PLUS FAIBLE - UTILISATION EN DIALYSE LA PLUS LONGUE F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS • CONCLUSIONS - BONNE CONNAISSANCE DE LA PATHOLOGIE - BONNE CONNAISSANCE DE LA PRATIQUE DE L’HEMODYALYSE - BON PLATEAU TECHNIQUE – SALLE D’OPERATION - PRISE EN CHARGE DES MALADES PAR DES CHIRURGIENS EXPERIMENTES AU SEIN D’UNE EQUIPE COHERENTE MULTI-DISCIPLINAIRE