DE NOUVEAUX MÉDICAMENTS FLUIDIFIENT LE SANG

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Points clés
LES ANTICOAGULANTS
DE NOUVEAUX MÉDICAMENTS
FLUIDIFIENT LE SANG
Nombre de maladies affectant le cœur ou le cerveau ont à voir avec de
redoutables caillots de sang. Pour prévenir ce danger, on utilise des anticoagulants. Ces dernières années, de nouveaux médicaments prometteurs
ont été élaborés. Pour qui sont-ils avantageux?
Si notre sang n’était pas capable de coaguler et de se
solidifier, toute petite blessure interne ou externe serait
mortelle: le sang n’arrêterait plus de couler et nous
serions condamnés à mourir d’hémorragie. Mais inversement, le sang coagule parfois alors qu’il devrait couler.
Par exemple chez Erika M.: elle souffre de fibrillation
auriculaire et un caillot de sang risque à tout moment de
se former dans son oreillette gauche, d’être entraîné
dans le cerveau et d’y boucher un vaisseau. Elle serait
alors victime d’une attaque cérébrale. Près d’une sur cinq
se produit de cette façon. Pour réduire le risque d’attaque cérébrale, Erika M. prend du Marcoumar. Ce médicament est un anticoagulant, c’est-à-dire, comme on dit
dans le langage courant, qu’il «fluidifie» le sang.
Une alternative au bout de plus de 50 ans
D’un côté, Erika M. sait que le Marcoumar lui sauve
éventuellement la vie. De l’autre, le traitement préventif
représente une modification de ses habitudes: elle doit
non seulement prendre un comprimé par jour, mais aussi
faire contrôler son sang une fois par mois. Elle se
demande donc si les nouveaux anticoagulants dont la
presse a fait état ces derniers temps seraient avantageux
pour elle et s’ils entrent en ligne de compte dans son
cas. Effectivement, depuis 2011, des anticoagulants de
nouvelle génération sont utilisés en Suisse. On les appelle
aussi nouveaux anticoagulants oraux (NACO). En font
partie les substances actives dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) et apixaban (Eliquis). Ils représentent
une alternative aux médicaments bien connus que sont
le phenprocoumone (Marcoumar) et l’acénocoumarol
(Sintrom). Ceux-ci sont des antagonistes de la vitamine K
(AVK), c’est-à-dire qu’ils inhibent l’action de la vitamine
K, réduisant ainsi la tendance du sang à coaguler. Ils sont
utilisés depuis plus de 50 ans en présence de caillots de
sang dans les veines ou si la formation de caillots
menace: thromboses veineuses, embolies pulmonaires,
réduction du risque d’attaque cérébrale en cas de fibrillation auriculaire. En outre, on les utilise aussi après certaines opérations chirurgicales.
Risque d’hémorragie cérébrale plus faible
«Entre-temps, les nouveaux anticoagulants sont le traitement privilégié pour la prévention de l’attaque cérébrale», dit le docteur Jan Steffel, privat-docent et cardiologue à l’Hôpital universitaire de Zurich. D’une part, ils
Les experts suivants ont participé à cette édition :
PD Dr Jan
Steffel
Zurich
Cardiologie
Dr Marc
Sollberger
Bâle
Neurologie
Rédaction
Conseil médical consultatif
Pr Wilhelm
Rutishauser
Genève
Cardiologie
Pr Heinrich
Mattle
Berne
Neurologie
Jen Haas
Fondation Suisse de
Cardiologie
Rédacteur scientifique
[email protected]
1/2015 Cœur et Attaque cérébrale
Points clés
réduisent le risque d’attaque cérébrale au moins aussi
bien que les antagonistes de la vitamine K. Mais surtout,
le Pradaxa, le Xarelto et l’Eliquis présentent un meilleur
profil de sécurité que les médicaments classiques Marcoumar et Sintrom, ce qui est un grand avantage.
À la recherche d’un antidote
Par profil de sécurité, le cardiologue entend le risque
d’hémorragie grave, sachant qu’un anticoagulant peut
agir trop fortement. De petites hémorragies peuvent en
être la conséquence, très rarement aussi de graves
hémorragies pouvant mettre la vie en danger, en particulier s’il s’agit d’une redoutable hémorragie cérébrale.
«De vastes études indépendantes montrent aujourd’hui
que les hémorragies cérébrales graves sont justement
plus rares avec les nouveaux anticoagulants qu’avec les
anciens», explique le Dr Steffel, «elles peuvent se produire, mais beaucoup plus rarement». D’après le Dr Steffel, il faut également relativiser le fait qu’il n’existe pas
encore d’antidote en cas d’hémorragie grave se produisant avec l’un des nouveaux médicaments. En effet, les
antidotes des anciens antagonistes de la vitamine K normalisent la coagulation, mais ils ont en général peu d’effet sur le pronostic global, en particulier en cas d’hémorragie cérébrale. De ce point de vue, dans l’état actuel des
connaissances, les nouveaux anticoagulants oraux présentent des résultats similaires. De plus, on attend les
premiers antidotes l’année prochaine.
Utilisation plus simple
En plus du moindre risque d’hémorragie cérébrale, les
nouveaux médicaments ont d’autres avantages, à commencer par une utilisation plus simple. Avec les anciens
anticoagulants, il faut un certain temps pour adapter
individuellement la dose au patient ou à la patiente.
Même une fois le traitement bien équilibré, le valeur de
l’INR peut varier. C’est pourquoi il faut faire des analyses
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Attention aussi avec les nouveaux
Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont
plus faciles à utiliser, mais il faut cependant respecter certaines règles.
• Respectez exactement le dosage et les heures
prescrites. Une dose oubliée suffit à réduire l’effet
anticoagulant.
• Si vous avez oublié une dose, reportez-vous à ce
que vous a dit votre médecin ou aux documents
qu’il ou elle vous a remis.
• Ne prenez aucun autre médicament sans consulter
auparavant votre médecin. De nombreux médicaments employés contre la douleur ou les rhumatismes, p. ex. l’ASS (Aspirine), le diclofénac (Voltarène), l’Ibuprofène (Brufen, Irfen) augmentent le
risque d’hémorragie.
• Prenez garde aux indices d’hémorragie: saignements de nez ou des gencives fréquents, hématomes, urine rose ou rouge, selles noires.
• En cas de maladie (p. ex. diarrhée, infection),
contactez votre médecin traitant. En particulier si
la fonction rénale est atteinte, la tendance aux
hémorragies risque d’augmenter.
• Portez sur vous une carte personnelle d’urgence
indiquant que vous prenez des anticoagulants.
Vous trouverez une telle carte auprès de la Fondation Suisse de Cardiologie (adresse en dernière
page) ou sous: www.swissheart.ch/publications
Cœur et Attaque cérébrale 1/2015
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Points clés
de sang régulières. Une fois par mois au minimum, on
mesure l’INR. L’utilisation des nouveaux médicaments
en revanche est plus simple: la dose est toujours identique, il n’y a pas besoin de contrôles. Pour certains
patients qui passent d’un ancien médicament à un nouveau, cela peut sembler inhabituel. Il leur manque la
certitude que le médicament agit. «Mais tel est le cas
également pour bien d’autres médicaments. Vous ne
savez pas non plus si l’Aspirine agit chez vous de telle
sorte que vous n’aurez pas d’infarctus demain», dit le
Dr Steffel. Tout nouveau médicament est aussi question
d’habitude.
Changer ou non?
Les patients qui commencent aujourd’hui un traitement
de prévention de l’attaque cérébrale reçoivent le plus
souvent l’un des nouveaux anticoagulants oraux. Ils
sont le traitement standard en Europe et en Suisse.
Mais est-il judicieux pour les patients qui prennent du
Marcoumar ou du Sintrom de changer de traitement?
«Les personnes qui prennent régulièrement un ancien
anticoagulant et ne parviennent pas à obtenir de bons
résultats ont tout intérêt à changer de traitement!»,
conseille le Dr Steffel. Chez les patients qui ont depuis
longtemps de bons résultats avec le Marcoumar ou le
Sintrom le changement de traitement n’est pas indiqué,
mais peut néanmoins être judicieux, dit-il: les avantages
supplémentaires sont sans doute moins grands chez ces
patients, mais le risque d’hémorragie cérébrale baisse
néanmoins. Environ la moitié de ses patients passe à un
nouvel anticoagulant.
Pas pour tout le monde
Enfin, les nouveaux anticoagulants ont moins d’interactions avec d’autres médicaments et avec des aliments.
Cependant, il y a des groupes de patients auxquels ils ne
conviennent pas. Les femmes enceintes et celles qui
allaitent ont été exclues des essais cliniques, on ne leur
donne pas les nouveaux médicaments. Certains patients,
par exemple séropositifs aux VIH, ne peuvent pas
prendre ces nouveaux médicaments en raison de leur
traitement. On est très prudent dans le cas des insuffisants rénaux car on manque de données les concernant.
Les nouveaux médicaments ne doivent pas non plus être
utilisés chez les patients porteurs d’une valvule cardiaque
artificielle.
En cas d’intolérance ou de contre-indication aux anticoagulants chez un patient souffrant de fibrillation auriculaire, une intervention chirurgicale peut être une solution: il s’agit de fermer l’auricule gauche, c’est-à-dire la
partie de l’oreillette gauche où les caillots sanguins ont
tendance à se former. «Cela veut dire se soumettre à une
petite opération», explique le Dr Steffel, «mais en
échange, on obtient une protection durable contre les
caillots et on peut en général se passer complètement
d’anticoagulants.»
Comment on empêche les caillots de se former
La coagulation sanguine est un processus qui se déroule en plusieurs
étapes. À la fin, on est en présence
d’un bouchon ferme appelé thrombus. Les médicaments interviennent
à différents niveaux.
Antiagrégants plaquettaires
Les antiagrégants plaquettaires
réduisent l’agglutination des plaquettes sanguines sur la paroi des
vaisseaux sanguins. On les utilise en
cas d’athérosclérose, c’est-à-dire
lorsque les artères sont rétrécies, afin
d’empêcher la formation de caillots
dans les artères coronaires, les
artères de la jambe et les vaisseaux
sanguins cérébraux. De même, on
les emploie suite à un infarctus du
myocarde, à une attaque cérébrale
ou à l’implantation d’un stent. Les
antiagrégants plaquettaires les plus
fréquents sont l’Aspirine, le Plavix,
1/2015 Cœur et Attaque cérébrale
l’Efient, le Brilique et les génériques
correspondants.
Anticoagulants
Le anticoagulants réduisent ou
inhibent les facteurs de coagulation
contenus dans le plasma sanguin.
On les utilise en cas de thrombose
veineuse, d’embolie pulmonaire, de
fibrillation auriculaire ainsi que suite
à certaines opérations. L’héparine
est administrée sous forme de perfusion ou de piqûres. Les anticoagulants oraux les plus connus sont
les antagonistes de la vitamine K
(AVK) Marcoumar et Sintrom ainsi
que les nouvelles substances
(NACO) Xarelto, Eliquis et Pradaxa.
Mode de vie sain
En arrêtant de fumer, on réduit
l’agrégation des plaquettes sanguines. L’activité physique stimule
quant à elle la fibrinolyse, c’est-àdire le mécanisme qui permet à l’organisme de dissoudre les caillots de
sang. Enfin, une alimentation équilibrée évite aux artères de s’encrasser.
Pour en savoir plus, lisez notre brochure «Les antithrombotiques»
avec des conseils utiles et de nombreuses informations. Adresse de
commande en dernière page ou sous
www.swissheart.ch/publications