mise en œuvre du contrat

- En cas de maladie affectant votre conjoint ou
concubin, vos ascendants ou descendants directs
en FRANCE métropolitaine ou MONACO, et s’il s’agit
d’un événement imprévisible présentant un risque
immédiat dont la gravité est confirmée par le médecin
de MAXIMA SANTE ASSISTANCE, après contact
avec le médecin traitant.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE met à votre disposition
et prend en charge un billet aller et retour de train
1ère classe ou d’avion classe économique, lorsque
seul ce moyen peut être utilisé.
●
12.10 Frais médicaux à l’étranger
MAXIMA SANTE ASSISTANCE rembourse la partie des
frais médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale
et/ou tout autre organisme de prévoyance, déduction
faite d’une franchise de 15,24 € TTC par dossier.
Ce remboursement complémentaire couvre les frais
définis ci-dessous à condition qu’ils concernent des
soins reçus en territoire étranger à la suite d’une
maladie ou d’un accident survenu sur ce territoire.
Le montant maximum de remboursement complémentaire
de frais médicaux est de 7 622,45 € TTC par bénéficiaire,
dés l’instant où ils sont engagés à l’étranger sur
ordonnance médicale.
Les frais suivants sont pris en charge :
- honoraires médicaux,
- médicaments prescrits,
- soins dentaires à concurrence de 152,45 € TTC ,
- frais d’hospitalisation,
- frais chirurgicaux.
Pour donner lieu à remboursement, toute hospitalisation
et intervention chirurgicale doivent être déclarées à
MAXIMA SANTE ASSISTANCE dans les 48 heures.
A) Une avance peut être faite dans la limite de ces
7 622,45 € TTC, pour le paiement des frais médicaux,
chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation.
B) Vous ou ayants droit vous engagez alors à
effectuer toutes les démarches nécessaires pour
obtenir le remboursement de ces frais auprès des
organismes auxquels vous êtes affilié et à reverser
immédiatement à MAXIMA SANTE ASSISTANCE
toute somme perçue par vous à ce titre.
C) Le remboursement des sommes engagées
s’effectue sur présentation des pièces justificatives
soumises préalablement à la Sécurité Sociale, à
toute caisse d’assurance maladie et à tout organisme
de prévoyance, déduction faite des prestations
réglées directement par ces caisses et des avances
consenties par MAXIMA SANTE ASSISTANCE et
non encore remboursées. Dans tous les cas, il sera
retenu une franchise de 15,24 € TTC par dossier, si
aucun remboursement n’a été octroyé par une caisse
de prévoyance ou d’assurance maladie.
Nota : La prise en charge des frais d’hospitalisation à
l’étranger cesse à dater du jour où MAXIMA SANTE
ASSISTANCE est en mesure d’effectuer le rapatriement
en FRANCE Métropolitaine ou MONACO.
D) Exclusions au remboursement des frais médicaux
Ne donnent pas lieu au remboursement :
- les frais médicaux inférieurs à 15,24 € TTC,
- les frais de soins dentaires supérieurs à 152,45 € TTC,
- les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques
et d’hospitalisation concernant les convalescences
et lesaffections en cours de traitement et non encore
consolidées, les maladies préexistantes diagnostiquées
et ou traitées, ayant fait l’objet d’une hospitalisation
dans les six mois précédant la demande d’assistante,
- les frais de prothèses internes, optiques, dentaires,
acoustiques, fonctionnelles, esthétiques ou autres.
- Les frais engagés en FRANCE métropolitaine
qu’ils soient ou non consécutifs à un accident ou une
maladie survenus à l’étranger ou dans le pays de la
résidence.
- Les frais consécutifs aux traitements ordonnés en
France avant le départ ou après le retour,
- Les frais engagés à l’étranger dans un but de
diagnostic et ou de traitement,
- Les frais occasionnés par un état de grossesse, sauf
complication imprévisible,
- Les frais consécutifs aux tentatives de suicide,
- Les frais occasionnés par les conséquences
physiques et psychiques de l’usage de stupéfiants ou
drogues non ordonnées médicalement et alcools,
- Les frais de transport primaire d’urgence, de
recherche en montagne et de secours en mer.
●
12.11 Prestations juridiques, à l’étranger
Paiement d’honoraires
MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge à
concurrence de 762,25 € TTC, les honoraires de
représentation judiciaire à laquelle vous pouvez faire
appel si vous êtes poursuivi suite à une infraction
involontaire à la législation d’un pays étranger dans
lequel vous vous trouvez ou avez séjourné.
Avance de caution pénale
MAXIMA SANTE ASSISTANCE s’engage à avancer pour
votre compte, à concurrence de 7 622,45 € TTC par
personne, les cautions qui sont exigées par les autorités
étrangères pour vous remettre en liberté ou éviter votre
incarcération à la suite de poursuites engagées à votre
encontre et consécutives à une infraction à la législation.
Le montant de la caution avancée par MAXIMA
SANTE ASSISTANCE est remboursable dans un délai
de 30 jours à compter de la date de versement. Passé
ce délai, MAXIMA SANTE ASSISTANCE sera en droit
d’en poursuivre le recouvrement.
●
12.12 Envoi de médicaments
MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend toutes les mesures
en son pouvoir pour assurer la recherche et l’envoi :
- des médicaments indispensables à la poursuite
d’un traitement en cours dans le cas où, ne disposant
plus de ces médicaments, vous ne pouvez vous les
procurer sur place ou obtenir leur équivalent,
- de prothèses de remplacement du type
lunettes, lentilles, appareils auditifs, qui vous sont
indispensables, dans le cas où vous n’êtes plus en
leur possession pour une raison imprévisible.
Le coût de ces médicaments ou prothèses est, dans
tous les cas, à votre charge.
●
12.13 Transmission de messages
MAXIMA SANTE ASSISTANCE se charge de
transmettre gratuitement, par les moyens les plus
rapides, les messages urgents :
- qui vous sont destinés lorsque vous ne pouvez
être joint directement pendant un séjour ou un
déplacement par exemple en cas d’hospitalisation,
- ou que vous devez adresser à toute personne
demeurant en FRANCE métropolitaine ou MONACO.
D’une manière générale, la retransmission des
messages est subordonnée à :
- une demande justifiée,
- une expression claire et explicite du message à
retransmettre,
- une indication précise des nom, prénom et adresse
complète et, éventuellement du numéro de téléphone
de la personne à contacter.
La communication à MAXIMA SANTE ASSISTANCE du
message à retransmettre reste aux frais du demandeur.
13.0. EXCLUSIONS
Toute fraude, falsification ou fausse déclaration et
faux témoignages entraînera automatiquement la
nullité du contrat.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne sera pas tenue
d’intervenir dans le cas ou le bénéficiaire aurait
commis de façon volontaire des infractions à la
législation en vigueur.
Sont exclus en outre :
- les accidents liés à la pratique d’un sport dans le cadre
d’une compétition officielle organisée par une Fédération
Sportive et pour laquelle une licence est délivrée,
- l’organisation et la prise en charge de tous les frais
de recherche.
Non exécution due à des circonstances exceptionnelles :
MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne peut être tenue
pour responsable, ni de la non exécution ni des retards
provoqués par tous les cas de force majeure rendant
impossible l’exécution du contrat, les interdictions
décidées par les autorités locales et les grèves.
14.0. CADRE JURIDIQUE
Pour réaliser ces prestations, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE s’est octroyé les services de GARANTIE
ASSISTANCE - 38, Rue La Bruyère - 75009 Paris.
Nullité de la prestation :
Si le bénéficiaire ou son médecin traitant refuse ou
le conseil, ou les prestations, ou les prescriptions
proposées par MAXIMA SANTE ASSISTANCE, le
bénéficiaire organise en ce cas librement et sous
son entière responsabilité les actions qu’il juge ou
que son médecin traitant juge les plus adaptés à son
état, MAXIMA SANTE ASSISTANCE étant dégagée
de toute obligation. En aucun cas MAXIMA SANTE
ASSISTANCE ne peut être tenue au paiement des
frais engagés par le bénéficiaire.
RECOURS
Le bénéficiaire prend l’engagement formel d’informer
MAXIMA SANTE ASSISTANCE de toutes procédures
pénales ou civiles dont il aurait eu connaissance
contre le responsable d’un accident dont il aurait été
victime et à raison de cet accident.
Clause de subrogation
MAXIMA SANTE ASSISTANCE est subrogée dans les
droits et actions du bénéficiaire contre tout responsables
du sinistre déclaré et à concurrence des sommes exposées
et du coût des prestations dont elle supporte la charge.
Clause de prescription
Toutes les actions dérivant de l’exécution de la présente
convention sont prescrites dans un délai de deux ans à
compter de l’événement qui y donne naissance et
ce, conformément aux conditions déterminées par les
articles L.114-1 et L.114-2 du Code des Assurances.
Attribution de juridiction
Tout différend touchant à l’interprétation ou à l’exécution
de la présente sera porté devant le Tribunal compétent
du siège social de MAXIMA SANTE ASSISTANCE.
MISE EN ŒUVRE DU CONTRAT
Comment mettre en œuvre MAXIMA SANTÉ ASSISTANCE ?
Pour toute intervention des garanties du contrat, vous devez au préalable demander l’autorisation à GARANTIE ASSISTANCE*
en téléphonant au 01 53 21 24 47 et décliner votre numéro d’assuré indiqué sur votre carte d’assistance.
GARANTIE ASSISTANCE
38, Rue La Bruyère - 75009 Paris - S.A. au capital de 571 683,81 €
R.C.S Paris B 312 517 493 - Société régie par le Code des Assurances.
CEGEMA Siège Social : 679, avenue du Docteur LEFEBVRE - B.P. 189
06272 VILLENEUVE LOUBET Cedex - Tél. 04 92 02 08 50 - Fax 04 92 02 08 60
S.A. de gestion et de courtage d’assurance au capital de 300 000 €
CNIL N° 234798 - RCS ANTIBES B 378966485 - Site internet : www.cegema.com
Garanties conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances.
1.0. BENEFICIAIRES
Sont couverts par la présente convention :
- l’assuré,
- son conjoint ou concubin notoire,
- leurs enfants fiscalement à charge.
Résidant en France métropolitaine ou MONACO,
vivant habituellement sous le même toit.
De plus, il convient de préciser que MAXIMA SANTE
ASSISTANCE ne peut intervenir dans le choix
des moyens et des destinations décidées par les
organismes primaires d’urgence et par conséquent,
ne prend pas en charge les frais correspondants.
7.0. INFORMATIONS MEDICALES
● 7.1. Dans la vie de tous les jours
2.0. DUREE DES GARANTIES
La garantie d’assistance suit le sort du contrat
souscrit, auquel elle est annexée.
3.0. COUVERTURE GEOGRAPHIQUE
France métropolitaine et MONACO pour les
prestations domicile et dans le monde entier pour les
prestations voyages.
4.0. FAITS GENERATEURS
Les prestations définies dans la présente convention
sont acquises en cas d’accident, de maladie ou de
décès survenant au bénéficiaire.
5.0. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE
POUR CONTACTER MAXIMA SANTE ASSISTANCE
DU 1er JANVIER AU 31 DECEMBRE
SANS INTERRUPTION, 24 HEURES SUR 24
Et du lundi au samedi de 9h à 20h pour les informations
par téléphone.
- par téléphone : 01 53 21 24 47
- par télécopie : 01 42 85 07 10
SANS OUBLIER :
- de rappeler votre numéro de contrat,
- de préciser vos nom, prénom et adresse.
Lors de votre 1er appel, un numéro d’assistance vous
sera communiqué :
Rappelez le systématiquement lors de toutes
vos relations ultérieures avec MAXIMA SANTE
ASSISTANCE.
6.0. EXECUTION DES PRESTATIONS
Les prestations garanties par la présente convention
ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord
préalable de MAXIMA SANTE ASSISTANCE.
En conséquence, aucune dépense effectuée
d’autorité par vous-même, n’est remboursée par
MAXIMA SANTE ASSISTANCE à l’exception des frais
de consultation médicale ou achat de médicaments
prescrits à l’étranger, à concurrence du plafond
indiqué pour cette prestation.
Pour en obtenir le remboursement, vous devez
obligatoirement adresser les pièces justificatives
originales à MAXIMA SANTE ASSISTANCE.
BIEN ETRE est un service d’informations générales,
animé par les médecins de l’équipe médicale de
MAXIMA SANTE ASSISTANCE , destiné à répondre
à toute question de nature médicale et, notamment
dans les domaines suivants :
- la santé,
- les vaccinations,
- la mise en forme,
- la diététique,
- la puériculture.
Les médecins peuvent répondre à toutes demandes
vous concernant, vous ou votre famille. Les
informations qui seront données le seront toujours
dans le respect de la déontologie médicale
(confidentialité et respect du secret médical).
Ce service est conçu pour écouter, informer et orienter.
En aucun cas, il ne peut remplacer votre médecin
traitant.
Les informations fournies ne peuvent se substituer à
une consultation médicale et ne peuvent donner lieu
à une quelconque prescription.
De plus, en cas d’urgence médicale, votre premier
réflexe doit être d’appeler votre médecin traitant,
les pompiers ou les services médicaux d’urgence
(SAMU 15).
●
7.2 Info Voyages
MAXIMA SANTE ASSISTANCE peut vous fournir des
renseignements sur les formalités administratives
concernant les pays étrangers dans lesquels vous
devez vous rendre.
L’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE
est à votre disposition pour vous indiquer les
obligations en matière de vaccins et les précautions
d’usage ayant, pendant et après les voyages, selon
les pays visités.
Elle est également disponible pour vous venir en aide
si vous vous trouvez confronté à l’étranger à des
difficultés pour consulter sur place.
●
7.3 Problèmes de l’enfance
Si votre enfant est perturbé dans sa scolarité (blocage
scolaire, incompatibilité avec un professeur...) ou
manifeste un rejet de son environnement social
(drogue, fugue, dépression...), les médecins de
l’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE
répondent à toute question et procurent un conseil
pédagogique adapté.
8.0. EN CAS D’ACCIDENT OU DE
MALADIE SUBITE AU DOMICILE
●
8.1 Urgence au domicile
En cas d’accident ou de maladie subite au domicile,
outre les secours de première urgence auxquels
vous devez faire appel en priorité, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE peut vous apporter son aide ou ses
conseils dans :
- la recherche d’un médecin, en l’absence de votre
médecin traitant,
- l’organisation (sans prise en charge) du transport
à l’hôpital par ambulance, la réservation d’une
chambre sous réserve de l’accord du centre
d’admission et le retour à domicile, lorsque votre état
de santé le permet.
●
8.2 Acheminement des médicaments
Si vous ne pouvez temporairement vous déplacer, à la
suite d’une maladie non chronique ou d’un accident,
MAXIMA SANTE ASSISTANCE vous envoie l’un de
ses correspondants pour chercher les médicaments
prescrits par votre médecin, lors d’une visite (le coût
des médicaments n’est pas à la charge de MAXIMA
SANTE ASSISTANCE.
9.0. EN CAS D’HOSPITALISATION
●
9.1 Gardes suite à hospitalisation
Votre état de santé vous impose un séjour à l’hôpital.
Garde d’enfants à domicile
Vous avez la garde de vos enfants (ou petits enfants)
de moins de 15 ans : MAXIMA SANTE ASSISTANCE
organise et prend en charge la prestation d’une
assistante maternelle compétente à votre domicile.
La garde d’enfants est limitée à une période de 48
heures.
Pendant cette période, MAXIMA SANTE ASSISTANCE
se charge également si besoin est, d’assurer le
transport aller et retour de vos enfants à l’école
pendant 48 heures.
Si vous le souhaitez, MAXIMA SANTE ASSISTANCE
peut également organiser et prendre en charge :
- soit le voyage de vos enfants ou petits enfants
de moins de 15 ans jusqu’au domicile de l’un de
vos proches, résident en France métropolitaine ou
MONACO.
- Soit le transport aller/retour de ce proche jusqu’à
votre domicile, pour garder les enfants.
Garde ou transfert des personnes dépendantes
Vous avez la responsabilité de personnes
dépendantes, vivant sous votre toit. MAXIMA SANTE
ASSISTANCE fait le nécessaire pour organiser et
prendre en charge la garde de ces personnes,
pendant 48 heures.
Si vous le souhaitez, MAXIMA SANTE ASSISTANCE
peut également :
- soit organiser et prendre en charge le coût du
transport de ces personnes chez un proche, résidant
en France métropolitaine ou MONACO,
- soit assurer le transport aller/retour de ce proche,
jusqu’à votre domicile, pour garder ces personnes.
Garde des animaux familiers
Vous possédez des animaux familiers (chiens,
chats).
Dans ce cas, MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise
le gardiennage à votre domicile ou dans un centre
agrée. Cette prestation est limitée à 30 jours.
Dés votre appel, MAXIMA SANTE ASSISTANCE met
tout en œuvre pour répondre au plus vite à votre
demande. Toutefois, nous nous réservons un délai de
5 heures maximum à compter des heures d’ouverture
des réseaux d’assistantes maternelles agréées ou
des réseaux de gardiennage.
●
9.2 Frais de télévision
En cas d’hospitalisation, MAXIMA SANTE ASSISTANCE
prend en charge vos frais de location de téléviseur
à l’hôpital, avec un maximum de 152,45 € TTC
par événement, sous réserve d’une franchise de
15,24 € .
10.0. EN CAS D’HOSPITALISATION DE
PLUS DE 5 JOURS (Ou plus de 8 jours
pour la maternité)
●
10.1 Venue d’un proche
MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise et prend en
charge le transport d’un proche, résidant en France
métropolitaine ou MONACO jusqu’à votre domicile en
mettant à sa disposition un billet aller retour de train
1ère classe ou d’avion classe économique.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE lui rembourse
également ses frais d’hôtel sur place à concurrence
de 45,73 € TTC par nuit, avec un maximum de 4 nuits,
les frais de restauration étant exclus.
●
10.2 Aide à domicile
Dès votre retour à domicile, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE recherche et prend en charge une aide
à domicile en fonction de vos besoins, afin de vous
aider dans vos tâches et démarches quotidiennes, à
concurrence de 20 heures maximum, à répartir sur les
10 jours calendaires suivant le retour au domicile.
En tout état de cause, la prise en charge de l’aide à
domicile (à ne pas assimiler à une femme de ménage)
peut être définie si besoin est, en concertation avec
l’un des médecins de l’équipe médicale de MAXIMA
SANTE ASSISTANCE.
11.0. EN CAS D’ENFANTS MALADES
●
11.1 Garde d’enfants malades à domicile
GARDE D’ENFANTS MALADES A DOMICILE (G.E.M.D)
est un service vous permettant de continuer à
assurer votre activité professionnelle au cas où votre
enfant de moins de 15 ans serait malade ou blessé,
et nécessiterait la présence d’une personne à son
chevet et à votre domicile.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE se charge de
rechercher et d’envoyer chez vous, une personne
compétente afin d’assurer cette garde.
Par maladie ou accident constaté, nous prenons en
charge le coût de cette garde pendant 3 jours, de 8 h
à 18 h, du lundi au vendredi.
Conditions médicales et administratives
Toute demande doit être justifiée par un certificat
médical indiquant que la présence d’une personne est
nécessaire auprès de votre enfant malade ou blessé.
Ce certificat devra être remis à MAXIMA SANTE
ASSISTANCE.
Vous devez impérativement communiquer à MAXIMA
SANTE ASSISTANCE les coordonnées du médecin
ayant établi le certificat médical, de telle sorte que
MAXIMA SANTE ASSISTANCE puisse, si l’état de
l’enfant l’exigeait, se mettre en relation avec lui, et
autoriser la personne qui gardera l’enfant à joindre
MAXIMA SANTE ASSISTANCE par téléphone.
Il est autorisé par vous à prendre contact, si cela s’avère
nécessaire, avec l’établissement scolaire de l’enfant,
afin d’examiner avec son instituteur ou ses professeurs
habituels l’étendue du programme à étudier.
Lorsque l’enfant est hospitalisé, les cours seront
effectués, dans la mesure du possible, dans les mêmes
conditions sous réserve que l’établissement hospitalier
et les médecins et le personnel soignant donnent leur
accord explicite à la réalisation de cette prestation.
La qualification professionnelle de la garde d’enfants
est fonction de la pathologie de celui-ci, lors de la
demande. Le choix des personnes intervenant est
dans tous les cas du seul ressort de MAXIMA SANTE
ASSISTANCE.
Conditions médicales nécessaires à la mise en
œuvre de la garantie :
Sont exclues :
- les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou
traitées, ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans
les 6 mois précédant la demande d’assistance,
- les maladies nécessitant des soins médicaux
relevant d’un service d’infirmière ou d’infirmerie à
domicile,
- les maladies relevant de l’hospitalisation à
domicile.
Délai de mise en place :
Dés réception de votre appel, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE mettra tout en œuvre afin que la garde
d’enfants soit à votre domicile le plus rapidement
possible.
Toutefois, MAXIMA SANTE ASSISTANCE se réserve
un délai maximum de 5 heures, à compter de l’appel,
afin de rechercher et d’acheminer cette personne.
Le certificat médical sera adressé à l’équipe médicale
de MAXIMA SANTE ASSISTANCE.
Dans le cadre de ce contrat, la maladie est définie
comme «toute altération de la santé constatée par
une autorité médicale compétente» ; l’accident étant
«une atteinte corporelle, non intentionnelle de la part
du bénéficiaire, provenant de l’action soudaine d’une
cause extérieure».
●
11.2 Ecole à domicile
Cette prestation s’applique en cas de maladie ou
d’accident de plus de 15 jours de l’enfant.
La garantie d’assistance est valable à compter du
16ème jour calendaire d’absence scolaire consécutive
de l’enfant.
Elle est accordée pendant la durée effective de
l’année scolaire en cours, définie par le Ministère de
l’Education Nationale. Elle ne s’applique pas durant
les vacances scolaires.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE intervient à partir
du 16ème jour d’immobilisation. MAXIMA SANTE
ASSISTANCE recherche et envoie au domicile de
l’enfant un répétiteur scolaire qui lui permettra, grâce
à des cours particuliers, de poursuivre sa scolarité
dans les principales matières suivantes :
- français, mathématiques, langues étrangères (première
et seconde langue inscrites au programme scolaire),
physique-chimie, histoire-géographie, sciences naturelles.
Cette prestation s’applique du cours préparatoire à la
terminale des lycées d’enseignement général.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge les
coûts occasionnés à raison de 10 heures par semaine,
tous cours confondus, fractionnables dans la limite de 5
déplacements du répétiteur scolaire par semaine et de 2
heures de cours minimum dans la journée par matière ou
par répétiteur.
Si vous demandez des cours au delà de 10 heures par
semaine, ils seront financièrement à votre charge.
La prestation est acquise autant de fois qu’il est nécessaire
au cours de l’année scolaire et cesse dès que l’enfant a
repris normalement ses cours. Elle cesse en tout état de
cause le dernier jour de l’année scolaire.
Tout répétiteur scolaire possède les diplômes
nécessaires à son activité et a fait l’objet d’une
sélection particulièrement attentive de MAXIMA
SANTE ASSISTANCE.
Vous devrez justifier votre demande en présentant un
certificat médical indiquant la nature de la maladie
ou de l’accident et précisant que l’enfant ne peut,
compte tenu de cette maladie ou de cet accident, se
rendre dans son établissement scolaire et la durée de
son immobilisation.
Le certificat médical sera adressé à l’équipe
médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE.
Dans le cas de ce contrat, la maladie est définie
comme «toute altération de la santé constatée par
une autorité médicale compétente» ; l’accident étant
«une atteinte corporelle non intentionnelle de la part
du bénéficiaire, provenant de l’action soudaine d’une
cause extérieure».
Délai de mise en place
Dés réception de votre appel, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE mettra tout en œuvre afin qu’un
répétiteur scolaire soit au domicile de l’enfant le plus
rapidement possible. Toutefois, à compter de l’appel,
un délai maximum de 48 heures peut intervenir pour
rechercher et acheminer cette personne.
Le service «Ecole à domicile» ne s’applique pas :
- pour les maladies ou accidents et leurs conséquences,
antérieurs à la date d’effet du contrat,
- lorsque l’enfant est atteint d’une maladie préexistante
diagnostiquée et/ou traitée, ayant fait l’objet d’une
hospitalisation dans les 6 mois précédent la demande
d’assistance.
●
11.3 Garde ou transfert des autres enfants
Si l’un des enfants est hospitalisé, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE organise et prend en charge la garde
des autres enfants de moins de 15 ans dans les
mêmes conditions que précisées à l’article 9.1 «Garde
d’enfants à domicile».
●
11.4 Présence au chevet
Si vous le souhaitez, et si votre enfant de moins de
10 ans est hospitalisé dans un établissement situé
à plus de 30 km de votre domicile, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE prend en charge vos frais d’hôtel
à concurrence de 45,73 € TTC par nuit avec un
maximum de 2 nuits, pour rester près de lui.
12.0. ASSISTANCE VOYAGES
●
12.1 Conseil médical
VOUS ETES MALADE OU BLESSE
Le conseil médical est la consultation ou l’avis que
l’un des médecins de l’équipe médicale de MAXIMA
SANTE ASSISTANCE vous donne lorsque vous êtes
malade ou blessé, au cours d’un déplacement.
Les médecins de MAXIMA SANTE ASSISTANCE
sont mobilisés à l’instant même où l’information leur
parvient. L’un des médecins de MAXIMA SANTE
ASSISTANCE se met alors en rapport avec le
médecin qui vous a administré les premiers soins
et, s’il y a lieu, avec votre médecin traitant afin de
déterminer avec précision votre situation.
Le médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE
propose les solutions qui lui paraissent les mieux
adaptées à votre état.
La proposition ainsi faite constitue le conseil médical
qui, dés que vous même ou votre représentant l’avez
approuvé, déclenche l’exécution des prestations
et prescriptions médicales, telles qu’elles sont
proposées par le médecin de MAXIMA SANTE
ASSISTANCE.
●
12.2 Rapatriement sanitaire
En application du conseil médical ci-dessus défini, le
médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE propose
des prescriptions ou prestations médicales.
Celles-ci peuvent être :
- la poursuite du traitement, un rapatriement pouvant
être effectué ultérieurement,
- le transfert vers un centre hospitalier mieux adapté,
le retour au domicile étant organisé ultérieurement,
- le rapatriement par le moyen de transport qui paraît
le plus adapté.
Selon votre état, les transferts et les rapatriements
sont organisés avec ou sans accompagnateur
(l’accompagnateur pouvant être médical, paramédical
ou autre).
Suivant le cas, il s’effectue :
- en ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL) ou taxi,
- en avion de ligne régulière,
- en train,
- en avion sanitaire,
- en utilisant votre véhicule conduit par un chauffeur
qualifié, envoyé par MAXIMA SANTE ASSISTANCE.
Cette liste n’est pas limitative.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE se charge :
- de l’organisation de votre transfert ou de votre
rapatriement,
- de la réservation d’un lit auprès du service
hospitalier choisi,
- de votre accueil à l’arrivée,
- de l’envoi sur place, si nécessaire, d’un médecin
habilité pour évaluer votre état, collaborer avec le
médecin traitant et organiser votre rapatriement
sanitaire éventuel.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise et prend en
charge votre retour à domicile ou sur le lieu de séjour,
après l’hospitalisation et dés que votre état le justifie.
Les frais correspondants sont intégralement pris en
charge par MAXIMA SANTE ASSISTANCE, étant
entendu que vous effectuerez vous-mêmes les
démarches vous permettant de vous faire rembourser
votre titre de transport, que la somme ainsi récupérée
sera versée à MAXIMA SANTE ASSISTANCE dans
les meilleurs délais.
Toutefois, aucun transport ne peut être pris en
charge par MAXIMA SANTE ASSISTANCE, s’il n’a été
préalablement décidé par le médecin de MAXIMA
SANTE ASSISTANCE. Ainsi, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE ne peut en aucun cas se substituer aux
organismes locaux de secours, ni prendre en charge
les frais ainsi engagés.
Aucun transfert ne peut être effectué sans votre
accord préalable ou celui de votre représentant,
exception faite d’états comateux nécessitant un
transfert d’urgence.
CONDITIONS APPLICABLES AUX INTERVENTIONS
LIEES A UN EVENEMENT D’ORDRE MEDICAL
A) Dans tous les cas, la décision d’assistance
appartient exclusivement au médecin de MAXIMA
SANTE ASSISTANCE, après contact avec le médecin
traitant sur place et, éventuellement votre famille.
Seuls votre intérêt médical et le respect des
règlements sanitaires en vigueur sont pris en
considération pour arrêter la décision de transport, le
choix du moyen utilisé pour ce transport et l’éventuel
lieu d’hospitalisation.
IMPORTANT : Tout refus par vous-même ou par
votre médecin traitant, soit des prestations, soit des
prescriptions médicales proposées par MAXIMA
SANTE ASSISTANCE entraîne automatiquement la
nullité de la prestation.
B) Ne donnent pas lieu à intervention ou prise en charge :
- les états de grossesse sauf complication imprévisible,
- les convalescences et les affections en cours de
traitement et non encore consolidées,
- les maladies préexistantes diagnostiquées et ou
traitées ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans
les six mois précédent la demande d’assistance,
- les voyages entrepris dans un but de diagnostic et ou
de traitement,
- les états résultant de l’usage de drogues,
stupéfiants non prescrits médicalement et alcools.
●
12.3 Evacuation sur piste de ski
MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne peut en aucun
cas se substituer aux organismes locaux de secours
d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi
engagés, à l’exception des frais d’évacuation sur
pistes de ski balisées, à concurrence de 152,45 € TTC
(frais de recherche exclus).
●
12.4 Retour des enfants de moins de 15 ans
- Si, à la suite de la prestation d’une ou plusieurs des
assistances énoncées, personnes n’est en mesure
de s’occuper de vos enfants bénéficiaires de
moins de 15 ans restés sur place, MAXIMA SANTE
ASSISTANCE met gratuitement à la disposition d’une
personne résidant en FRANCE métropolitaine ou
MONACO, désignée par vous-même ou un membre
de votre famille, un billet aller/retour de train 1ère
classe ou d’avion classe économique, lorsque seul
ce moyen peut être utilisé, pour prendre les enfants
en charge et les ramener à leur domicile ou chez
un proche parent en FRANCE métropolitaine ou
MONACO.
S’il est impossible de joindre une des personnes
désignées ou si celles-ci sont dans l’impossibilité
d’effectuer le voyage, MAXIMA SANTE ASSISTANCE
envoie une hôtesse pour prendre les enfants en
charge et les ramener à la garde de la personne
désignée.
12.5 Retour ou rapatriement du véhicule en état
de marche
●
Si à la suite du transfert/rapatriement médical ou
décès du conducteur, les autres membres du groupe
se trouvant sur place, avec le véhicule garanti,
ne peuvent revenir au domicile par leurs propres
moyens, MAXIMA SANTE ASSISTANCE met à leur
disposition :
- soit un chauffeur qualifié,
- soit un titre de transport à une personne désignée,
pour ramener le véhicule et le groupe.
Cette garantie peut également s’appliquer si le
conducteur malade ou blessé, n’étant pas en état de
conduire, peut néanmoins voyager dans son véhicule
selon l’avis formulé par le médecin de MAXIMA
SANTE ASSISTANCE.
Dans tous les cas, la consommation du véhicule, les
péages, les frais de traversée par bateau ou bac,
ainsi que les frais d’hôtel et restauration sont à votre
charge.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE n’est pas tenue
d’exécuter cet engagement s’il s’agit d’un véhicule
qui n’est pas en parfait état de fonctionnement ou qui
présente une ou plusieurs anomalies en infraction
aux codes de la route français et internationaux.
●
12.6 Hospitalisation du bénéficiaire
Si vous n’êtes pas accompagné, que votre état ne
justifie pas ou empêche un rapatriement ou un retour
immédiat, et que votre hospitalisation sur place
dépasse 10 jours, MAXIMA SANTE ASSISTANCE met
à la disposition d’un membre de votre famille ou d’une
personne que vous désignez, un billet aller/retour
de train 1ère classe ou d’avion classe économique
lorsque seul ce moyen peut être utilisé, afin de se
rendre auprès de vous; ceci, uniquement au départ
de la FRANCE métropolitaine ou MONACO.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise le séjour
à l’hôtel de cette personne et participe aux frais à
concurrence de 45,73 € TTC par nuit avec un maximum
de 274,41 € TTC (frais de restauration exclus).
Dans le cas où un membre de votre famille ou une
personne que vous désignez se trouve déjà sur place,
MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise son séjour à
l’hôtel, pour lui permettre de rester à votre chevet.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE participe aux frais
à concurrence de 45,73 € TTC par nuit, avec un
maximum de 274,41 € TTC (frais de restauration
exclus).
MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend également
en charge le retour de cette personne, si elle ne
peut utiliser les moyens initialement prévus, étant
entendu qu’elle effectuera elle-même les démarches
lui permettant de se faire rembourser son titre de
transport et que la somme ainsi récupérée sera
versée à MAXIMA SANTE ASSISTANCE dans les
meilleurs délais.
●
12.7 Prolongation de séjour à l’hôtel
A l’étranger, si votre état ne justifie pas une
hospitalisation ou un transport sanitaire et que vous ne
puissiez entreprendre votre retour à la date initialement
prévue, MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en
charge vos frais de prolongation de séjour à l’hôtel, sur
avis du médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE,
ainsi que ceux d’une personne demeurant à votre
chevet à concurrence de 45,73 € TTC par nuit et par
personne avec un maximum de 274,41 € TTC par
personne (frais de restauration exclus).
● 12.8 Rapatriement de corps, en cas de décès à plus
de 50 km du domicile
MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise le
rapatriement du corps, jusqu’au lieu d’inhumation en
FRANCE métropolitaine ou MONACO.
Le choix des sociétés intervenant dans le processus
de rapatriement, pompes funèbres, transporteurs,
etc…est du ressort exclusif de MAXIMA SANTE
ASSISTANCE. Sous cette condition expresse, les frais
de transport, d’embaumement et d’administration
sont pris en charge.
Les frais de cercueil sont également pris en charge
à concurrence de 762,25 € TTC. Dans le cas où
la famille du bénéficiaire choisit directement les
sociétés intervenant dans le rapatriement ou refuse la
solution proposée par MAXIMA SANTE ASSISTANCE,
les frais correspondants sont à sa charge.
Exclusions au rapatriement du corps :
Sont exclus, tous les frais non indispensables au
transport du corps.
Retour différé du corps :
A la suite d’une inhumation provisoire sur place,
MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge les
frais de rapatriement. Dans tous les cas, les frais
d’inhumation sont exclus.
Transport et séjour d’un membre de la famille sur le
lieu du décès.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise et prend
en charge le transport aller et retour d’un membre
de la famille (conjoint ou concubin, ascendant
ou descendant, frère ou sœur), en mettant à sa
disposition un billet de train 1ère classe ou d’avion
classe économique, pour se rendre de son domicile
en FRANCE métropolitaine ou MONACO, jusqu’au
lieu du décès.
MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise alors le
séjour à l’hôtel de cette personne et participe aux
frais à concurrence de 45,73 € TTC par nuit, avec un
maximum de 2 nuits (frais de restauration exclus).
●
12.9 Décès dans la famille
- Si vous devez interrompre votre séjour, en FRANCE
ou à l’étranger, afin d’assister aux obsèques de votre
conjoint ou concubin, ascendant ou descendant
direct, frère ou sœur.