Tarifs/Inscription - Paris 9 ATT Amicale Tennis de Table

BULLETIN ADHESION SAISON 2015-2016
Renseignements club : 06 62 45 83 76
Gymnase Paul Gauguin
33, rue Milton - 75009 Paris
S'agit-il de
RENOUVELLEMENT - 1ère ADHESION
NOM
PRENOM
ADRESSE
(rayer la mention inutile)
Champt équipes adulte
Je souhaite participer aux
rencontres (je connais déjà le
N° de LICENCE
DATE de NAISSANCE
NATIONALITE
TEL DOMICILE
CODE POSTAL
VILLE
COURRIEL
calendrier)
titulaire (si possible) 100%
(rayer les mentions inutiles)
suppléant
30% - 70%
TEL MOBILE
si mutation : CLUB QUITTE
CLASSEMENT ACTUEL
TITRES (Juge-Arbitre, BE…)
Championnat de Paris
Je souhaite participer
OUI - NON
Pièce à produire : Certificat médical obligatoire de non contre-indication à la pratique du tennis de table
(rayer la mention inutile)
Rayez les mentions inutiles dans votre catégorie et calculez votre tarif en inscrivant le prix dans la dernière colonne
ADHESION DE BASE SANS
SUPPLEMENT
COMPETITION (selon date d'inscription)
Tarifs :
SAISON 2015-2016
inscriptions
Compétitions FFTT
par équipe
INSCRIPTION COMMUNE
180 €
30 €
Si INSCRIPTION APRES 01/2016
100 €
30 €
AUTRE CLUB FFTT(fournir copie licence)
150 €
Joueur indépendant : Participation aux compétitions FSGT sans accès à l'entraînement libre ni dirigé
MAILLOT
TAILLE
XS - S - M - L - XL
Critérium
individuel
Compétitions FSGT
par équipe
35 €
35 €
50 €
50 €
50 €
150 €
(rayer les mentions inutiles)
Réservé Paris IX ATT
CHEQUE
ESPECES
Fait à:
30 €
Date:
TOTAL
Observations particulières:
- J'adhère à Paris IX ATT et reconnais avoir pris connaissance du " Règlement intérieur " de l'Association ainsi que des termes de la police d'assurance contractée par Paris IX ATT.
- Je suis informé du fait que je ne pourrai jouer qu'après le versement de ma cotisation concernant la saison considérée et la fourniture de mon certificat médical.
- Je m'interdis de faire jouer toute personne non adhérente à l'Association sans en aviser un responsable du Bureau.
- Je reconnais dégager Paris IX ATT de toute responsabilité concernant mon enfant mineur si celui-ci
quitte le club après les entraînements sans décharge écrite de ma part l'y autorisant.
- J'autorise la reproduction et la diffusion de mon image prise lors des entrainements ou des compétitions de tennis de table :
- Pour faciliter la communication au sein de l'Association, notamment pour les convocations aux matches
et les indisponibilités de salle, j'accepte que soient diffusés mon e-mail ou mon téléphone au Bureau du club,
aux entraîneurs et aux capitaines d'équipe
Signature: