dossier de licence - Les Predators de Beauvais

DOSSIER DE LICENCE
Nom : .............................................................. Prénom : ...........................................................
Né(e) le : ........ / ........ / ................ Lieu de Naissance : ........................................................
Nationalité : ...............................................................................
Adresse : ................................................................................................................................
Code postal : ...................................... Ville : ..................................................................
Téléphone Domicile : .....................................
Téléphone Portable (de l’adhérent) : .....................................
Téléphone Portable (du responsable légal pour les mineurs): .....................................
Adresse électronique (valide et consultée régulièrement): .....................................
CATEGORIES: (Cocher les mentions utiles et rayer les inutiles)
Le paiement de la cotisation s'effectue en une fois, ou en 4 chèques maximum.
Le club accepte seulement les paiements suivants: Chèque, Espèces, Coupons Sport.
Pour tous les chèques donnés au club (Licence, cautions), l’identité de l’adhérent devra
obligatoirement être renseignée au dos du chèque.
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Senior football américain née en 1997 et moins (130euros) (120 euros pour les étudiants de
l’institut « La Salle »)
U19 née entre 2000-1997 football américain (130euros)
U16 née entre 2002-2000 football américain (100euros)
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+17 Homme FLAG (40euros) (30 euros pour les étudiants de l’institut « La Salle »)
+17 Femme FLAG (30euros) (20 euros pour les étudiantes de l’institut « La Salle »)
-17 Homme FLAG (30euros)
-17 Femme FLAG (30euros)
LOCATION EQUIPEMENT : (Cocher les mentions utiles et rayer les inutiles)
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Casque épaulière 1ere année (50euros)
Casque + épaulière 2eme année et plus (70euros)
PACK JOUEUR :
Le pack joueur est composé : d’un maillot d’entrainement, un pantalon de match (obligatoire pour la
compétition), de protection hanches/coccyx/cuisse/genoux, d’un protège dents et une ceinture.
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Pack joueur (60euros) Taille pantalon :…………..Taille maillot : ……………….
Pas de pack joueur
Pièces à fournir :
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Dossier de licence
Licence FFFA Football américain et/ou FLAG
Certificat médical (rempli sur la licence FFFA ou sur papier libre)
Dossier SPORTMUT
Paiement
Chèque de caution si location
Photocopie carte d’identité
Photo récente
Les Prédators de Beauvais club de football américain
18 rue veuve sénéchal 60000 BEAUVAIS, [email protected],0620673539
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné(e), Monsieur et/ou Madame :
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Résidant au :
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 autorise mon fils ou ma fille : (Nom et Prénom)
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⃝A pratiquer le FOOTBALL AMERICAIN
⃝ A participer aux déplacements organisés dans le cadre des
entrainements et des compétitions (Car ou véhicule d’un tiers)
Pour la saison 2015-2016 au sein des PREDATORS DE BEAUVAIS.
 autorise, le responsable de la section et les dirigeants, à prendre les dispositions
nécessaires à sa sécurité ainsi que toute mesure d’urgence médicale ou chirurgicale
qui s’imposent en cas d’accident.
Personne(s) à contacter en cas d’urgence :
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Téléphone de la (des) personne(s) à contacter :
......................................................................................................
Numéro de sécurité sociale (1): ........................................ Mutuelle complémentaire (1) : .....
................ .......
(1) Joindre les photocopies
Fait à : .....................................................
Le : .. / .. / ….
Signature :
Les Prédators de Beauvais club de football américain
18 rue veuve sénéchal 60000 BEAUVAIS, [email protected],0620673539