VAB-Assistance Voyage - Formulaire de déclaration Déclaration de
Transcription
VAB-Assistance Voyage - Formulaire de déclaration Déclaration de
Formulaire à compléter et à renvoyer par voie électronique à [email protected]. . VAB-Assistance Voyage - Formulaire de déclaration Déclaration de maladie ou d'accident à l'étranger Renseignements généraux Numéro de police 122222222223 Numéro de dossier 122222222223 NOM _______________________________________________________ PRENOM ____________________________________________________ Lieu de naissance ____________________________________________________ Date de naissance 13 - 13 - 1223 RUE ________________________________________________________________________________________ N˚ 1223 Bte 123 Localité _____________________________________________________________________ Téléphone 1223 / 1222223 Date de départ 13 13 1223 Date de retour 13 - 13 - 1223 Destination _________________________________________________________________ IBAN 1223 1223 1223 1223 BIC 12222223 Auprès de quelle mutuelle êtes-vous affilié? Nom Mutuelle _______________________________________________________ Numéro d'affilié 1222222222222223 RUE _______________________________________________________________________________ N˚ 1223 Bte 123 Localité ______________________________________________________________________________ Téléphone 1223 / 1222223 Bénéficiez-vous d'une assurance complémentaire?������������������������������������������������������������������������������������ Pour les professions libérales et les travailleurs indépendants, pour quels risques êtes-vous couvert? �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� A completer en cas de maladie, s.v.p. 1.De quelle maladie avez-vous souffert pendant le voyage? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2.Dans quelle mesure étiez-vous déjà touché ou affecté par cette maladie en Belgique, avant votre départ? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3.Précisez ci-dessous les frais encourus à l'étranger. ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� FRAIS MEDICAUX FRAIS PHARMACEUTIQUES FRAIS D'HOSPITALISATION FRAIS DE TRANSPORT DE ET VERS LES CENTRES DE SOINS Fait à _______________________________________________ , le 13 - 13 - 1223 130090 Signature: VAB sa | Pastoor Coplaan 100 | 2070 Zwijndrecht | België | t 03 210 71 39 | f 03 253 60 07 | [email protected] | www.vab.be Formulaire à compléter et à renvoyer par voie électronique à [email protected]. VAB-Assistance Voyage - Formulaire de déclaration Déclaration de maladie ou d'accident à l'étranger A compléter en cas d’accident s.v.p. 1.Dans quelles circonstances s'est produit l'accident? ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2.Merci de préciser • lieu et date de l'accident: ������������������������������������������������������������������������������� • nature des lésions: ������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� • dans le cas où un tiers serait impliqué dans l'accident: - nom: ������������������������������������������������������������������������������������������������ - adresse: ��������������������������������������������������������������������������������������������� - compagnie d'assurance: ������������������������������������������������������������������������������� - adresse compagnie d'assurance: ������������������������������������������������������������������������ - numéro de police familiale ou autre police d'assurance: ���������������������������������������������������� • dans le cas où vous auriez souscrit d'autres polices auprès d'autres compagnies d'assurances couvrant également cet accident: - nom de la compagnie d'assurances: ��������������������������������������������������������������������� - adresse: ��������������������������������������������������������������������������������������������� - numéro de police: ������������������������������������������������������������������������������������ 3.Précisez ci-dessous les frais encourus? FRAIS MEDICAUX FRAIS PHARMACEUTIQUES FRAIS D'HOSPITALISATION FRAIS DE TRANSPORT DE ET VERS LES CENTRES DE SOINS Fait à ______________________________________________ , le 13 - 13 - 1223 130090 Signature: VAB sa | Pastoor Coplaan 100 | 2070 Zwijndrecht | België | t 03 210 71 39 | f 03 253 60 07 | [email protected] | www.vab.be