VAB-Assistance Voyage - Formulaire de déclaration Déclaration de

Transcription

VAB-Assistance Voyage - Formulaire de déclaration Déclaration de
Formulaire à compléter et à renvoyer par voie électronique à [email protected]. .
VAB-Assistance Voyage - Formulaire de déclaration
Déclaration de maladie ou d'accident à l'étranger
Renseignements généraux
Numéro de police 122222222223 Numéro de dossier 122222222223
NOM _______________________________________________________ PRENOM ____________________________________________________
Lieu de naissance ____________________________________________________ Date de naissance 13 - 13 - 1223
RUE ________________________________________________________________________________________ N˚ 1223 Bte 123
Localité _____________________________________________________________________ Téléphone 1223 / 1222223
Date de départ 13 13 1223 Date de retour 13 - 13 - 1223
Destination _________________________________________________________________
IBAN 1223 1223 1223 1223
BIC 12222223
Auprès de quelle mutuelle êtes-vous affilié?
Nom Mutuelle _______________________________________________________ Numéro d'affilié 1222222222222223
RUE _______________________________________________________________________________ N˚ 1223 Bte 123
Localité ______________________________________________________________________________ Téléphone 1223 / 1222223
Bénéficiez-vous d'une assurance complémentaire?������������������������������������������������������������������������������������
Pour les professions libérales et les travailleurs indépendants, pour quels risques êtes-vous couvert?
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
A completer en cas de maladie, s.v.p.
1.De quelle maladie avez-vous souffert pendant le voyage?
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.Dans quelle mesure étiez-vous déjà touché ou affecté par cette maladie en Belgique, avant votre départ?
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.Précisez ci-dessous les frais encourus à l'étranger.
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
FRAIS MEDICAUX
FRAIS PHARMACEUTIQUES
FRAIS D'HOSPITALISATION
FRAIS DE TRANSPORT DE ET
VERS LES CENTRES DE SOINS
Fait à _______________________________________________ , le 13 - 13 - 1223
130090
Signature:
VAB sa | Pastoor Coplaan 100 | 2070 Zwijndrecht | België | t 03 210 71 39 | f 03 253 60 07 | [email protected] | www.vab.be
Formulaire à compléter et à renvoyer par voie électronique à [email protected].
VAB-Assistance Voyage - Formulaire de déclaration
Déclaration de maladie ou d'accident à l'étranger
A compléter en cas d’accident s.v.p.
1.Dans quelles circonstances s'est produit l'accident?
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.Merci de préciser
•
lieu et date de l'accident: �������������������������������������������������������������������������������
•
nature des lésions: �������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
•
dans le cas où un tiers serait impliqué dans l'accident:
- nom: ������������������������������������������������������������������������������������������������
- adresse: ���������������������������������������������������������������������������������������������
- compagnie d'assurance: �������������������������������������������������������������������������������
- adresse compagnie d'assurance: ������������������������������������������������������������������������
- numéro de police familiale ou autre police d'assurance: ����������������������������������������������������
•
dans le cas où vous auriez souscrit d'autres polices auprès d'autres compagnies d'assurances couvrant
également cet accident:
- nom de la compagnie d'assurances: ���������������������������������������������������������������������
- adresse: ���������������������������������������������������������������������������������������������
- numéro de police: ������������������������������������������������������������������������������������
3.Précisez ci-dessous les frais encourus?
FRAIS MEDICAUX
FRAIS PHARMACEUTIQUES
FRAIS D'HOSPITALISATION
FRAIS DE TRANSPORT DE ET VERS
LES CENTRES DE SOINS
Fait à ______________________________________________ , le 13 - 13 - 1223
130090
Signature:
VAB sa | Pastoor Coplaan 100 | 2070 Zwijndrecht | België | t 03 210 71 39 | f 03 253 60 07 | [email protected] | www.vab.be

Documents pareils