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ASSURANCE MOTO
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ORIAS 07 001 788
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RCS : Tours 32929364100042
n°Orias : 07001788
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Votre moto est neuve ou a moins d’un an et elle
est détruite ou volée l’année qui suit son achat ?
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au prix d’achat.
FORMULE 1
OPTIONS
Responsabilité civile
Défense Pénale et recours Suite à
Accident
Décès du conducteur
Sécurité du conducteur jusqu’à
15 000 €
Assistance au véhicule, 0 km en cas
d’accident, de panne ou de crevaison
Assistance aux personnes, à plus de
30 km du domicile et dans le monde
entier, même en dehors de l’utilisation
de la moto
Garantie du casque du conducteur
jusqu’à 300 € et du gilet airbag
jusqu’à 500 € (1)
Information juridique par téléphone
FORMULE 2
(2)
Votre assurance vous ouvre gratuitement
les portes de Club 14 :
FORMULE 3
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l’équipement moto, produits d’entretien…
Les garanties de la Formule 2
CP : ………….….. Ville : ……………….………………………..……
Sécurité du conducteur
étendue à 200 000 €
Protection juridique
Confort
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Club 14.
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Dommages Tous Accidents
Valeur à neuf durant 1 an
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(1)
Offre soumise à condition selon clauses et conditions du contrat.
Date de naissance : …………………………………………..……….
Profession : ……………………………………………………………..
Permis auto
:
Obtenu le : ……/……/……
Permis 125
:
Obtenu le : ……/……/……
Permis gros cube
:
Obtenu le : ……/……/……
Modèle : ………………………………..……………….………………
Cylindrée : …………………......................cm3
1ère mise en circulation : ……/……/……..
Bonus Moto : …………
Options de la Formule 1
+
Garantie des
accessoires et
vêtements jusqu’à
12 000 €
OPTIONS
+
Valeur à Neuf étendue à
24 mois
Valeur du véhicule + 15%
au-delà de 2 ans
Véhicule de
remplacement durant 8
jours en cas d’accident,
30 jours en cas de vol
(1)
(2)
E-mail : ………………………………………………………………….
Type carte grise : ……………………………………………..……….
Options des
Formules 2 et 3
Les garanties de la Formule 2
Tél : ……………………………………….…………………………..…
Marque de la Moto : ……………………………………………….....
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• Accédez à une mine d’informations avec la
Newsletter et le magazine « Club 14 infos ».
□ Mr
Prénom : ………………..……………………..……………………….
Dommages collision
Valeur à neuf durant 1 an
FORMULE 4
□ Mlle
Adresse : ……………………………………..………………………...
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Incendie, Vol
Bris d’optiques
Catastrophes naturelles,
événements climatiques,
catastrophes technologiques
Garantie des accessoires et
vêtements jusqu’à 450 €
□ Mme
NOM : ……………………………………………………………………
Les garanties de la Formule 1
Club 14 :
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ASSURANCE MOTO
Offre soumise à condition selon clauses et conditions du contrat.
Pour les véhicules de 3 ans et plus.
Votre dernière moto : …………………………..
De ……/…… à ……/……
Formule choisie : 1
2
3
4
Options : ………………………………………………………………..
• Sinistre responsable dans les 24 derniers mois (Moto ou Auto) :
Oui
Non
Date …./…../……. Nature : ……………………..........................
Date …./…../……. Nature : ……………………………………….
• Condamnation pour conduite en état d’ivresse au cours des 5
dernières années :
Oui
Non
Date …./…../…….
• Suspension du permis de conduire d’au moins 45 jours dans les
2 dernières années :
Oui
Non
Date …./…../…….
• Résiliation du contrat du fait de l’assureur précédent :
Oui
Non
Date …./…../……. Nature : ………………………………………..
• Sinistre non responsable ou vol de la moto dans les 24 derniers
mois : Oui
Non
Date …./…../……. Nature : ………………………………………..