dossier N°2 - La France en Ukraine
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dossier N°2 - La France en Ukraine
Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche (MESR) Ministère des Affaires Etrangères (MAE) Ministère des Affaires Sociales et de la Santé (MAESS) DOSSIER 2 Année universitaire 2013-2014 DATE LIMITE DOSSIER DE CANDIDATURE DES MÉDECINS ET PHARMACIENS ÉTRANGERS AUTORISES A POURSUIVRE LA PROCEDURE EN VUE D'UN DIPLOME DE FORMATION MEDICALE SPECIALISEE (DFMS) OU D'UN DIPLOME DE FORMATION MEDICALE SPECIALISEE APPROFONDIE (DFMSA) - RENTREE UNIVERSITAIRE 2013/2014 15 AVRIL 2013 Médecin Pharmacien NOM :___________________________Prénom : ____________________ Type d'inscription : procédure générale accord de coopération avec _____________+Annexe 1B (1) DFMS de ____________________________________________ (3) S DFMSA de___________________________________________ (3) A candidate selon l'ordre suivant (pour Paris, Lyon et Toulouse) : cf. (1) Annexe 2D) : [N°0 - ARCHIVES STRASBOURG (obligatoire)] N°8 _____________________________ N°1 - _______________________ N°9 _____________________________ N°2 - _______________________ N°10 ____________________________ N°3 - _______________________ N°11 ____________________________ N°4 - _______________________ N°12 ____________________________ N°5 - _______________________ N°13 ____________________________ N°6 - _______________________ N°14 ____________________________ N°7 - _______________________ N°15 ____________________________ IMPORTANT Rapprochement familial souhaité avec M./Mme ____________________________ (nom et prénom complets) Lien de parenté : _____________________pour les facultés ci-dessus n°____________(si elles disposent de postes de la spécialité) 1 - Vous devez constituer un dossier de candidature accompagné des documents exigés pour chaque université postulée+1exemplaire complet supplémentaire pour l'Université de Strasbourg. 2 - Chacun de ces dossiers est à placer dans une pochette plastique transparente avec une étiquette collée indiquant le nom de la Faculté postulée ainsi que pour le dossier destiné à Strasbourg (pour archive) 3 - Ne donner que les photocopies des documents demandés. Ne pas joindre de document original. 4 - Tous les dossiers complets sont à envoyer dans une seule enveloppe dûment timbrée à : Université de Strasbourg - Faculté de médecine - Inscription en DFMS / DFMSA 4 rue Kirschleger - 67085 STRASBOURG Cedex - FRANCE Envoi avant le 15 avril 2013 1 - ETAT CIVIL Homme Femme (en lettres majuscules) 1.1. NOM DE NAISSANCE: Prénoms : Pour les femmes mariées : Epouse de : Nom usuel (le cas échéant) : Né(e) le à _____________________ Pays ______________ jour mois année 1.2. Nationalité : _____________________________________ Code : (cf. annexe 1E) Avez-vous une double nationalité ? NONOUI, lesquelles :____________et___________ ► (joindre la photocopie d'une pièce d'identité ou du(des) passeport(s) traduite en français : cf. Annexe 1L) Bénéficiez-vous du statut de réfugié (ou assimilé) en France pour l'année 2012-13 ? NONOUI ► (joindre la photocopie du document officiel attestant de ce statut) 1.3. Adresse permanente et complète (pour la période de mai 2013 à octobre 2013) ___________________________________________________________________________ __________________________________________Ville : ____________________________ Province/Région : ________________________________Pays : ______________________ Téléphone/indicatif pays (depuis France) : 0 0 Mél (4) : N° d'appel : @ à écrire lisiblement en lettres majuscules avec point et tiret haut et tiret bas (1) Le candidat relevant d'un accord de coopération interuniversitaire, ne peut postuler que le poste ouvert au titre de la coopération avec l'établissement signataire de l'Annexe 1B. Il ne pourra prétendre à un poste ouvert au titre de la procédure générale. (3) Retranscrire le libellé du diplôme (DFMS ou DFMSA) figurant sur le formulaire de notification précisé en (3). (4) La Faculté de Médecine de l'Université de Strasbourg et les universités d'accueil postulées utiliseront votre adresse électronique pour toute communication avec vous. -2- Année 2013-2014 2 - CONNAISSANCE DE LA LANGUE FRANÇAISE 2.1. J'ai passé l'épreuve de connaissance du français et obtenu le niveau B2 : OUI NON TCF TEF DELF le _______________ à ___________________________________ (joindre une photocopie de l'attestation) [Durée de validité : TCF = 2 ans/TEF = 1 an/DELF = toujours] ou 2.2. J'ai passé un baccalauréat français le _________________ à __________________________ (joindre une photocopie de ce diplôme) ou 2.3. J'ai effectué toutes mes études en langue française en vue du diplôme de médecin/pharmacien (joindre une attestation nominative délivrée par le Doyen de la faculté concernée : cf. modèle 2E) 3 - DIPLOME DE MEDECIN ou de PHARMACIEN Je suis titulaire du diplôme (joindre photocopie du diplôme) de médecin de pharmacien obtenu le __________________ à (ville) ________________________ (pays) ___________ 4 - SI DIPLOME DE SPECIALISTE OBTENU AVANT 15 janvier 2013 OUI NON 4.1. Je suis titulaire du diplôme/titre de spécialité en______________________________________ _________________ obtenu le ___________ à ___________________ Pays : ___________ 4.2. Compléter la rubrique 7.3 ci-dessous 5 - SI EN COURS DE SPECIALISATION EN MEDECINE OU EN PHARMACIE (en 2012-2013) 5.1. Dans mon établissement d'origine, je postule en 2012-2013 le diplôme de : _______________ ________________________ dans la spécialité de : _________________________________ (joindre obligatoirement l'attestation d'inscription pour l'année 2012-2013) 5.2. Etudes de spécialité en cours dans le pays d'origine ou de provenance du candidat 5.2.a. J'ai débuté cette formation le : jour mois année auprès de l'établissement de : ______________________________________________ Ville : _______________________________ Pays :____________________________ 5.2.b. La durée des stages hospitaliers est de : années / ou 5.2.c. Je devrai terminer ces stages en : 2 mois mois / ou semestres 0 année 5.2.d. Je devrai obtenir le diplôme / le titre final en : 2 mois 0 année 5.2.e. Compléter la rubrique 6 ci-dessous 5.2.f. Au 15 avril 2013, j'aurai accompli le cursus de spécialité conformément à l'Annexe 1J 6 - FONCTIONS EXERCEES AU 15 AVRIL 2013 : cf. Annexe 2M Au 15 avril 2013 quel est votre statut ? ________________________________________________ dans quel hôpital exercez-vous ? (nom) ______________________________________________ ville : _________________________ pays ________________________________________ 7 - DATE DE PRISE DES FONCTIONS EN FRANCE 7.1. Pour les DFMS: avez-vous obtenu l'autorisation de prendre vos fonctions en France au 1er novembre 2013 ? OUI NON (votre candidature risque de ne pas être classée de façon prioritaire par l'université d'accueil) (joindre accord écrit de l'autorité compétente : université/faculté/hôpital/ministère) 7.2. Pour DFMS/Nombre de semestres hospitaliers restant à faire au 1er novembre 2013 : 7.3. DFMS et DFMSA : nombre de semestre(s) que vous souhaiteriez faire en France : 12 maximum (préciser la nature des stages souhaités dans votre lettre de motivation exprimant clairement votre projet professionnel) Conformément à la loi "Informatique et Libertés" art 39, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche - Direction générale pour l'enseignement supérieur et l'insertion professionnelle - Mission des formations de santé / DGESIP A-MFS - 1 rue Descartes - 75231 Paris Cedex 05 Fait à _______________________le___________________ P.J. : Annexe 2B - Instructions Signature originale du/de la candidat(e) : précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" DOSSIER 2 ANNEXE 2A DATE LIMITE D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. 15 AVRIL 2013 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE (UNIQUEMENT DES PHOTOCOPIES : ne pas joindre de documents originaux) Vous devez constituer - 1 dossier complet pour les archives de Strasbourg - autant de dossiers complets que de Facultés postulées et classées (un seul dossier pour les candidats au titre de la coopération) Vous devrez obligatoirement joindre tous les documents suivants dans votre dossier de candidature (article 6 de l'arrêté du 3 août 2010). Tous les documents (y compris les photocopies) doivent être au format A4 (21x29,7 cm) Nota 1 : Les candidats apatrides, réfugiés politiques ou bénéficiaires de la protection subsidiaire justifiant de leur statut en France, se reporteront au point D Nota 2 : Laissez vos documents libres : pas d'agrafe, pas de trombone, pas d'attache pour papier ou pas de ruban adhésif (type "scotch") A) Documents à joindre par tous les candidats dans chaque dossier 1 2 2A 3 4 5 6A 6B 6C photocopie lisible de la(des) pièce(s) d'identité (carte d'identité ou passeport en cours de validité). certificat de nationalité ou tout document officiel attestant la nationalité, l'un ou l'autre datant de moins de 6 mois au 15 janvier 2013 (traduction en français le cas échéant). Si double nationalité, veuillez joindre la photocopie des deux passeports / pièces d'identité. attestation sur l'honneur de nationalité selon le modèle de l'Annexe 2L attestation sur l'honneur d'inscriptions précédentes en France établie de façon manuscrite selon le modèle de l'Annexe 2C photocopie certifiée conforme à l'original du relevé détaillé du cursus de formation spécialisée effectué à ce jour, établi par l'organisme compétent du pays où cette formation a été accomplie, selon le modèle de l'Annexe 1D photocopie certifiée conforme à l'original de la traduction en français de ce relevé (1) lettre personnelle de motivation rédigée à la main et de façon lisible sur papier libre faisant apparaître votre projet professionnel, vos objectifs en terme de formation ou de complément de formation ainsi que l’acquisition d’éventuelles techniques et l'intérêt de la formation postulée pour le développement des structures de santé du pays d'origine au candidat où du pays où il exercera. Cette lettre peut être différentes selon les facultés postulées et doit être rangée dans la bonne chemise plastique comportant le nom de la faculté. un curriculum vitae détaillé selon le modèle de l’Annexe 1K. joindre le résumé en français de votre thèse et le cas échéant de votre mémoire de spécialité et/ou de votre principale publication (avec tiré-à-part si possible ou photocopie/Pas de CD ou de clef USB). 1 pochette plastique transparente dans laquelle vous insérerez tous les documents du dossier 2 1 coupon réponse international (à mettre en première position de la pochette devant la page 1 du dossier 2) 7 8A photocopie certifiée conforme du diplôme (ou titre) de docteur en médecine ou en pharmacie 8B photocopie certifiée conforme de la traduction en français (1) du diplôme(ou titre) de docteur en médecine ou en pharmacie attestation de scolarité et/ou d'activité en 2011-2012 et 2012-2013 : cf. Annexe 2M 9 B) En complément B.1- Si vous postulez un DFMS photocopie certifiée conforme de l’attestation officielle de l’autorisation d’exercice de la profession de médecin ou de pharmacien délivrée par les autorités compétentes du pays d’origine ou du pays d’obtention du diplôme ou du titre 11 photocopie de la traduction en français (1) de cette autorisation d’exercice. 12A un certificat de scolarité original pour l’année 2012-2013 délivré par l’organisme du pays dans lequel vous préparez votre spécialisation. En l'absence de ce certificat votre candidature sera refusée. 12B traduction originale en français(1) du certificat de scolarité 2012-2013. 13 relevé détaillé des semestres de stage de spécialisation effectués au 15 avril 2013 : cf. Annexe 1J2ème partie 10 ANNEXE 2A - suite B.2. - Si vous postulez un DFMSA 14 photocopie certifiée conforme du diplôme (ou titre) de spécialiste en médecine ou en pharmacie 15 photocopie certifiée conforme de la traduction en français (1) du diplôme(ou titre) de spécialiste 16 photocopie certifiée conforme de l’attestation officielle de l’autorisation d’exercice de la profession de médecin ou de pharmacien spécialiste délivrée par les autorités compétentes du pays d’origine ou du pays d’obtention du diplôme ou du titre 17 photocopie de la traduction en français (1) de cette autorisation d’exercice de la spécialité. B.3 - Si vous avez été inscrit(e) dans une université en France 18 un certificat de scolarité pour chaque année d'études passées en France délivré par l’université auprès de laquelle vous êtes (ou avez été) régulièrement inscrit(e) en précisant l’année universitaire et le(s) diplôme(s) postulé(s) 19 photocopie certifiée conforme de l’attestation de réussite pour chaque diplôme obtenu en France. C) Si vous êtes sélectionné(e) dans le cadre d’un accord avec une Faculté française 20 document justifiant d’un poste rémunéré, signé par le doyen de la faculté de médecine et le directeur du centre hospitalier universitaire ou de l’établissement de santé d’accueil en France qui compléteront l'Annexe 1B D) Pour les candidats apatrides, réfugiés politiques ou bénéficiaires de la protection subsidiaire 21 une pièce officielle justifiant de leur statut en France 22 à défaut des pièces 4,5, 8 ,9 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14 ,15 ,16 ,17, tout document ou attestation sur l’honneur à rédiger en français (ou avec une traduction en français) 23 le cas échéant les justificatifs 18 et 19 pour ceux ayant pris une inscription en AFS ou AFSA en France ______ (1) Les documents écrits en langue étrangère doivent être accompagnés d’une traduction effectuée par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d’un Etat membre de l’union européenne ou d’un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Chaque exemplaire complet du dossier est placé sous pochette plastique transparente. Tous les dossiers sont à transmettre en un seul envoi au plus tard le 15 avril 2013 : • - Par vous-même, en envoi recommandé dûment timbré (il n'y aura pas d'accusé de réception) • - AU PLUS TARD LE 15 AVRIL 2013 (cachet de la poste faisant foi) • - A UNIVERSITE DE STRASBOURG – Faculté de Médecine – Bureau des DFMS / DFMSA – 4 rue Kirschleger – 67085 STRASBOURG CEDEX / FRANCE ANNEXES AU DOSSIER 2 DE CANDIDATURE - Annexe 2A : Liste des documents à joindre au dossier 2, dans l’ordre de présentation - Annexe 2B : Instructions aux candidats dont le dossier a été jugé recevable - Annexe 2C : Inscriptions précédentes en AFS, AFSA, DIS, DISC, DFMS et/ou DFMSA - Annexe 1E : Code des pays, des nationalités - Annexe 2E : Attestation du suivi des études en langue française. - Annexe 1F : Code des Facultés - Annexe 1G - 1ère partie et 1G – 2ème partie : Codification des DFMS et DFMSA - Annexes 2D - A + 2D - B + 2D - C : Liste des postes par spécialité ouverts en France au 1er novembre 2013 dans les différentes Facultés au titre du contingent national - Annexe 1J : 2ème partie : Relevé détaillé des semestres effectués au 15 avril 2013 - Annexe 1K : Présentation du curriculum vitae détaillé - Annexe 2L : Attestation sur l'honneur de nationalité ou de double nationalité - Annexe 2M : Attestation sur l'honneur de scolarité et/ou d'activités (2011-12 et 2012-13) ANNEXE 2B DOSSIER 2 INSTRUCTIONS POUR LES CANDIDATS DONT LA RECEVABILITE DU DOSSIER A ETE RETENUE PAR L’UNIVERSITE DE STRASBOURG D.F.M.S. et D.F.M.S.A. (2013 – 2014) Votre dossier N°1 a été retenu par l’Université de Strasbourg pour préparer le DFMS ou le DFMSA souhaité. Vous devez désormais poursuivre votre candidature en vue d’obtenir une affectation dans une université/faculté française auprès de laquelle vous prendrez votre inscription définitive pour l’année universitaire 2013-2014. Votre (vos) dossier(s) devra(ont) nous être transmis pour le 15 avril 2013. Les pièces demandées proviennent pour la plupart d’entre elles de votre dossier N°1 déposé en janvier 2013. Il vous sera donc possible de constituer le dossier 2 dans ce délai très court, 1 – Pour ce faire vous devrez : compléter le dossier 2 (2 pages) ci-joint et joindre toutes les pièces exigées par l’Annexe 2A, selon votre situation (DFMS ou DFMSA). Ces documents sont à télécharger sur le site : www-ulpmed.u-strasbg.fr / onglet DFMS/DFMSA 2– - - L’ensemble de ce dossier est à constituer en : 2 exemplaires pour les candidats retenus au titre de la coopération : - 1 exemplaire en photocopie pour l’université / faculté d’accueil ayant signé l’Annexe 1B au titre de la coopération - 1 exemplaire en photocopie pour les archives de la Faculté de Médecine de Strasbourg « n » exemplaire(s) pour les candidats retenus au titre du contingent national : - 1 exemplaire en photocopie pour l’archivage de la Faculté de Médecine de Strasbourg, avec étiquette ARCHIVES STRASBOURG collée sur la pochette plastique en haut à droite - 1 exemplaire en photocopie pour chacune des universités (classées selon votre ordre de priorité) auprès desquelles vous candidaterez pour les postes ouverts dans votre spécialité, avec étiquette portant le nom de l'université collée sur chacune des pochettes plastiques en haut à droite. 3– Le numéro de dossier demandé dans la partie supérieure droite du DOSSIER 2 est celui qui figure sur la lettre vous annonçant vos résultats. 4– Le diplôme postulé doit correspondre à celui pour lequel votre candidature a été retenue tel que précisé dans la lettre annonçant la recevabilité du dossier N°1. 5– Les candidats présélectionnés au titre de la coopération ne sont pas autorisés à candidater pour les postes ouverts pour le contingent national. Ils doivent et ne peuvent candidater que pour la seule université avec laquelle l’accord de coopération a été passé (cf. Annexes 2D et 1B). 6– Les candidats présélectionnés au titre du contingent national ne sont pas autorisés à candidater pour les postes réservés à la coopération. Ils candidatent pour les seuls postes du contingent national (Annexes 2D). Cependant tous les candidats retenus ne pourront avoir un poste d’accueil. L’attribution des postes d’accueil tiendra compte du rang de classement donné par chaque Faculté postulée et du rang de priorité indiqué par les candidats (partie supérieure du dossier 2). 7– L’affectation dans une université française qui vous sera donnée début juin 2013 dans la limite du nombre de places disponibles, à l’issue de l’opération décrite au point 6, vaudra admission à la spécialité postulée, en DFMS ou en DFMSA, pour la seule année 2013-2014. Cette affectation ne pourra être reportée pour quelques motifs que ce soient pour une rentrée ultérieure. Elle a un caractère annuel. En cas de désistement, votre place sera définitivement attribuée au candidat suivant et vous perdrez alors et irrémédiablement votre admission pour l’année 2013-2014. Cela ne vous empêchera pas de candidater ultérieurement, à condition de remplir les conditions exigées. 8– Dès lors que votre affectation est prononcée et que vous l’aurez acceptée, il n’y a plus aucune possibilité de modifier le diplôme (DFMS ou DFMSA), ni de changer de spécialité ou de région. 9– Votre affectation est prononcée pour la région géographique de laquelle relève l’Université d’accueil. Le candidat accomplira alors la totalité de sa formation au sein de cette région, dans le(s) service(s) agréé(s), selon les indications du coordonnateur local de la spécialité concernée, sans pouvoir y changer. En effet, tout transfert de dossier vers une autre unité de formation et de recherche (ou faculté) est interdit pour la durée du diplôme postulé. TS,V,P 10 – Cette affectation est prononcée par la Faculté de Médecine de Strasbourg. Elle ne peut répondre à une éventuelle prospection personnelle du candidat ni à aucune lettre de recommandation ou d’acceptation établie par un chef de service hospitalier en France : il est donc totalement inutile de solliciter par vous-même un tel accord, car il n’en sera pas tenu compte, l’affectation répondant à une procédure nationale sur les postes du contingent national. Pour les postes de coopération, l’affectation sera prononcée pour le service hospitalier retenu par l’accord interuniversitaire ou interhospitalier, si le candidat justifie du niveau requis de connaissance du français (minimum B2). 11 - Les candidats postulant pour l’Ile-de-France, et/ou Toulouse, et/ou Lyon, devront constituer un seul dossier pour chacune de ces régions, sans préciser la faculté de médecine d’accueil. En effet, dans ces régions et en fonction des spécialités, seule la faculté dont relève le coordonnateur assurera la gestion du cursus hospitalier. 12 – Pour les postes en Ile-de-France (région parisienne et dans les autres régions), les candidats retenus ne devront en aucune façon contacter les hôpitaux ou services d’accueil. Cette affectation leur sera précisée par le coordonnateur local de la spécialité dans la convention qui leur sera envoyée par l’unité de formation et de recherche (ou faculté) concernée. 13 – Les candidats en couple peuvent faire part de leur souhait d’être affectés autant que possible dans la même Université/région, à condition qu’il existe des postes dans les spécialités les concernant. Il ne sera pas toujours possible de satisfaire ces demandes de rapprochement familial, mais le maximum sera fait pour les honorer. 14 – La durée maximale de formation de peut dépasser : - 2 semestres pour le DFMSA, - et pour le DFMS, le nombre de semestres hospitaliers restant à faire pour l’obtention du diplôme de spécialité dans le pays de formation. 15 - Pour le DFMSA, la prise de fonction pourra se faire : - au 1er novembre 2013, pour 2 semestres au maximum, - au 1er mai 2014, pour un seul semestre (jusqu’au 31 octobre 2014). 16 - Pour le DFMS, la prise de fonction devra se faire obligatoirement : - au 1er novembre 2013, pour 2 semestres. Dans la mesure où les postes sont ouverts pour l’année universitaire 2013-2014, une prise de fonctions au 1er mai 2014 pourra être récusée par l’Université d’accueil et votre candidature sera alors définitivement refusée pour l’année 2013-2014, sans possibilité de reporter votre affectation à une date ultérieure (cf. point 7, 2ème alinéa). 17 - L’attestation de connaissance de la langue française doit être établie pour le 15 avril 2013 au plus tard. Les dossiers N°2 ne comportant pas cette attestation seront refusés. Nous ne pourrons attendre des résultats donnés au-delà du 15 avril 2013. 18 – Pour les étudiants ayant suivi toutes les études médicales ou pharmaceutiques en langue française, l’attestation établie par le Doyen de leur faculté correspond à l’Annexe 2E ci-jointe. Les étudiants n’ayant pas suivi la totalité de leur cursus de médecine ou de pharmacie en français, doivent produire, s’ils ne sont pas titulaires d’un baccalauréat français, l’attestation de connaissance linguistique : TCF ou TEF (niveau B2) ou DELF ou DALF (niveau B2). En-dessous du niveau B2 la candidature sera refusée. Les étudiants justifiant du statut de réfugié, d’apatride ou de bénéficiaire de la protection subsidiaire doivent se reporter aux indications figurant aux paragraphes A-4 et D-17 de l’Annexe 2A. TOUS LES DOSSIERS COMPLETS DEVRONT PARVENIR EN UN SEUL ENVOI A STRASBOURG AU PLUS TARD LE 15 AVRIL 2013 FACULTE DE MEDECINE – DFMS ET DFMSA - 4 rue Kirschleger 67085 STRASBOURG - FRANCE ANNEXE 2C DOSSIER 2 DATE LIMITE 15 AVRIL 2013 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. ATTESTATION SUR L'HONNEUR (à joindre obligatoirement à chacun des dossiers de candidature) Je soussigné(e) ______________________________________________________________________ (nom et prénom du/de la candidat(e)) Pour les femmes mariées (nom du mari) ___________________________________________________ né(e) le _________________à __________________________________ ( ______________________) Ville Pays déclare sur l'honneur : Si OUI 1 Si NON Ne pas avoir suivi en France une formation conduisant à l'un des diplômes suivants : - D.I.S. (Diplôme interuniversitaire spécialisé) - D.I.S.C. (Diplôme interuniversitaire spécialisé complémentaire) 2- Avoir pris une inscription en France pour une A.F.S. (Attestation de formation spécialisée) dans la discipline :________________________________________________(1) auprès de la Faculté de Médecine / Pharmacie de :______________________________ du ______________au______________ et du______________au______________ 3- Avoir pris une inscription en France pour une A.F.S.A. (Attestation de formation spécialisée approfondie) dans la discipline :_____________________________________(1) auprès de la Faculté de Médecine / Pharmacie de :______________________________ du ______________au______________ et du______________au______________ 4- Avoir pris une inscription en France pour un D.F.M.S. (diplôme de formation médicale spécialisée) / Spécialité :__________________________________________________ année universitaire : ____/____ Faculté de :________________(1) 5- Avoir pris une inscription en France pour un D.F.M.S.A. (diplôme de formation médicale spécialisée) / Spécialité :__________________________________________________ année universitaire : ____/____ Faculté de :________________(1) 6- Après été inscrit(e) en France en 2011-2012 à l'Université de ______________________(1) diplôme postulé :____________________________________________________________ 7- Après été inscrit(e) en France en 2012-2013 à l'Université de ______________________(1) diplôme(s) postulé(s) :________________________________________________________ ________________________________________________________ (1) joindre obligatoirement les certificats ou attestations de scolarité correspondante Fait à _________________le,_________________ Signature originale (précédée de la mention rédigée à la main"J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus et connais les suites disciplinaires ou pénales que j'encours en cas de déclaration erronée ou incomplète") : D.F.M.S. et D.F.M.S.A. - MEDECINE (2013-2014) POSTES DE F.F.I. OUVERTS AU 1er NOVEMBRE 2013 (Arrêté du 15 novembre 2012) ANNEXES 2D - A CONTINGENT NATIONAL 1ère partie 2 BORDEAUX 1 BREST 0 CAEN 0 CLERMONT-FD DIJON 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 3 0 0 0 0 2 1 1 1 0 MARSEILLE 0 0 0 0 0 0 0 1 3 4 13 1 0 2 MONTPELLIER 0 3 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 1 1 2 0 10 28 8 1 1 4 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 4 0 0 5 NANTES 0 0 ILE-DE-FRANCE (1) NICE PARIS (1) TOTAL - A 0 0 0 Rhumatologie Radiodiagnostic et Imagerie médicale 5 0 1 LIMOGES NANCY 3 0 0 4 LYON (Est+Sud) (2) Pneumologie 0 GRENOBLE LILLE II Onco-hématologie 5 0 0 1 0 0 Oncologie-Option 3 13 2 0 0 Oncologie-Option 2 1 0 1 Onco-Radiothérapique 0 1 0 Oncologie médicale 1 Oncologie-Option 1 3 Oncologie réadaptation Médecine physique et de Médecine Nucléaire Hémato-Option 2 Onco-hématologie Maladies du sang Hémato-Option 1 Hématologie hépatologie Génétique médicale Gastroentérologie et maladies métaboliques vénéréologie Médecine interne 0 Neurologie BESANCON 0 2 Néphrologie 5 0 Endocrinologie, diabète, vasculaires pathologiques AMIENS ANGERS Dermatologie et MEDECINE Cardiologie et maladies FACULTES DE Anatomie et cytologie SPECIALITES MEDICALES 5 POITIERS 5 0 2 12 0 8 3 0 0 16 9 1 3 0 0 0 5 0 22 4 94 1 REIMS 0 RENNES 0 ROUEN 7 0 3 6 2 4 0 0 1 2 6 4 2 18 SAINT-ETIENNE 0 STRASBOURG 5 2 TOULOUSE (3) TOURS 2 5 1 3 2 0 0 2 0 7 31 19 0 7 0 0 ANTILLES 2 0 TOTAL-A 7 35 2 4 27 0 6 0 0 0 8 2 9 2 27 0 0 0 0 22 51 9 4 (1) Un seul dossier de candidature pour l’Ile-de-France identifié «PARIS». Pour chaque spécialité une seule faculté est coordinatrice de la gestion des postes de DFMS et de DFMSA pour l’ensemble des hôpitaux de la Région parisienne. L’hôpital d’affectation sera précisé sur la convention nominative qui sera établie en cas d’acceptation du dossier N°2. (2) Idem pour Lyon-Est et Lyon-Sud, un seul dossier «LYON», pour tous les hôpitaux rattachés à ces deux facultés, grâce à une gestion centralisée des DFMS et DFMSA. (3) Idem pour Toulouse-Purpan et Toulouse-Rangueil, un seul dossier «TOULOUSE» pour tous les hôpitaux rattachés à ces deux facultés, par une gestion centralisée des DFMS et DFMSA. 237 CONTINGENT NATIONAL D.F.M.S. et D.F.M.S.A. - MEDECINE (2013-2014) POSTES DE F.F.I. OUVERTS AU 1er NOVEMBRE 2013 (Arrêté du 15 novembre 2012) ANNEXES 2D - B 2ème partie ANGERS 1 1 1 BESANCON 3 0 Total - B Réanimation 0 et digestive Chirurgie viscérale Chirurgie vasculaire Chirurgie urologique Chirurgie cardio-vasculaire Chirurgie thoracique tructrice et esthétique Chirurgie plastique, recons- et traumatologique Chirurgie orthopédique et stomatologie Chirurgie maxillo-faciale Chirurgie infantile 2 Gériatrie AMIENS Psychiatrie de l’enfant Pharmacologie clinique Pathologie infectieuse Nutrition Néonatologie Médecine vasculaire Médecine d’urgence Médecine Légale Option 2 : Méd. Palliative Option 1 : Méd. Douleur et médecine palliative Cancérologie clinique Médecine de la douleur MEDECINE Allergologie et Immunologie FACULTES DE Addictologie CHIRURGIE 4 1 1 1 BORDEAUX 5 0 BREST 1 0 1 CAEN 0 CLERMONT-FD 0 0 1 0 0 2 1 0 DIJON 2 0 GRENOBLE 2 LILLE II 0 0 1 0 1 2 4 1 0 1 0 2 LIMOGES 8 0 LYON (Est+Sud) (2) 0 MARSEILLE 0 0 0 1 0 1 MONTPELLIER 1 1 4 2 NANCY 1 0 2 1 0 0 2 0 NICE 0 PARIS (1) ILE-DE-FRANCE (1) NANTES 0 0 0 0 1 7 0 POITIERS 3 2 0 4 1 3 7 2 4 0 5 0 4 1 3 REIMS 0 RENNES 0 ROUEN 0 2 1 0 0 3 3 16 SAINT-ETIENNE 0 STRASBOURG 3 TOULOUSE (3) 0 TOURS 0 4 0 0 0 0 0 0 9 2 1 0 0 0 0 3 0 ANTILLES TOTAL - B 41 1 8 0 1 1 0 3 6 0 1 3 15 0 1 4 13 9 2 3 9 2 0 3 11 99 (1) Un seul dossier de candidature pour l’Ile-de-France identifié «PARIS». Pour chaque spécialité une seule faculté est coordinatrice de la gestion des postes de DFMS et de DFMSA pour l’ensemble des hôpitaux de la Région parisienne. L’hôpital d’affectation sera précisé sur la convention nominative qui sera établie en cas d’acceptation du dossier N°2. (2) Idem pour Lyon-Est et Lyon-Sud, un seul dossier «LYON», pour tous les hôpitaux rattachés à ces deux facultés, grâce à une gestion centralisée des DFMS et DFMSA. (3) Idem pour Toulouse-Purpan et Toulouse-Rangueil, un seul dossier «TOULOUSE» pour tous les hôpitaux rattachés à ces deux facultés, par une gestion centralisée des DFMS et DFMSA. D.F.M.S. et D.F.M.S.A. - MEDECINE et PHARMACIE (2013-2014) POSTES DE F.F.I. OUVERTS AU 1er NOVEMBRE 2013 CONTINGENT NATIONAL 3ème partie 4 1 BESANCON 31 1 7 9 19 4 5 2 3 1 1 1 1 0 1 1 BREST 0 0 2 2 3 CAEN 0 0 0 0 0 4 19 0 0 2 DIJON 0 GRENOBLE LILLE II 1 LIMOGES 0 2 1 0 0 1 0 MARSEILLE 0 MONTPELLIER 4 4 NANCY 0 3 1 0 1 0 LYON (Est+Sud) (2) 1 0 3 3 1++ 0 0 0 4 8 0 8 44 0 1 9 0 0 1 9 11 13 4 11 0 0 1 1 122 257 0 4 0 0 1 1 4 25 0 1++ 3 0 1 0 0 NANTES PARIS (1) 1 ILE-DE-FRANCE (1) NICE 10 4 21 19 7 10 38 6 0 7 BIOLOGIE MEDICALE MEDECINE TOTAUX A+B+C TOTAL - C 14 BORDEAUX CLERMONT-FD 2 MEDECINE (pour Médecins) Pharmacocinétique 1 (pour Médecins) 1 BIOLOGIE MEDICALE OBSTETRIQUE MEDECINE TRAVAIL GYNECOLOGIE- MEDICALE GYNECOLOGIE ANESTHESIE5 PSYCHIATRIE 3 ANGERS REANIMATION Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale Ophtalmologie Neurochirurgie Chirrugie orale Chirurgie générale Ph PEDIATRIE AMIENS version : viscérale version : osseuse MEDECINE Chirurgie générale FACULTES DE Chirurgie Générale SPECIALITES CHIRURGICALES P11-PHARMA 13 POITIERS 0 0 0 REIMS RENNES 0 1 ROUEN 0 0 0 0 0 4 SAINT-ETIENNE STRASBOURG 2 TOULOUSE (3) 8 1 6 0 0 2 0 1 1 0 TOURS 0 ANTILLES 0 TOTAL - C (pour pharmaciens) ANNEXES 2D - C 0 TOTAL : A+B+C 16 22 0 33 2 3 0 22 11 31 0 0 5 0 1 0 59 0 10 0 9 8 +2++ 0 0 0 0 21 64 0 6 5 5 6 18 223 559 1 14 573 ++ en biologie des agents infectieux (1) Un seul dossier de candidature pour l’Ile-de-France identifié «PARIS». Pour chaque spécialité une seule faculté est coordinatrice de la gestion des postes de DFMS et de DFMSA pour l’ensemble des hôpitaux de la Région parisienne. L’hôpital d’affectation sera précisé sur la convention nominative qui sera établie en cas d’acceptation du dossier N°2. (2) Idem pour Lyon-Est et Lyon-Sud, un seul dossier «LYON», pour tous les hôpitaux rattachés à ces deux facultés, grâce à une gestion centralisée des DFMS et DFMSA. (3) Idem pour Toulouse-Purpan et Toulouse-Rangueil, un seul dossier «TOULOUSE» pour tous les hôpitaux rattachés à ces deux facultés, par une gestion centralisée des DFMS et DFMSA. ANNEXE 2E DOSSIER 2 DATE LIMITE 15 avril 2013 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. ATTESTATION DU SUIVI DES ETUDES DE MEDECINE ou DE PHARMACIE EN LANGUE FRANCAISE (A remplir par le Doyen de la Faculté) Je soussigné(e) _______________________________________________________________________ Doyen de la Faculté de Médecine ou de Pharmacie de : _______________________________________ Pays : ___________________________________ atteste que Madame / Monsieur __________________________________________________________ né(e) le ___________________________________à _________________________ ( ______________) (1) a suivi la totalité des études médicales ou pharmaceutiques auprès de la Faculté placée sous ma direction (1) et que TOUS les enseignements y sont dispensés en langue française Attestation établie pour être jointe au dossier de DFMS ou de DFMSA pour la rentrée universitaire 2013-2014. (1) Prière de cocher les cases concernées. Fait à ___________, le _____________ Cachet de l'établissement Le Doyen de la Faculté (nom et prénom) (signature, cachet original) ANNEXE 2L DOSSIER 2 DATE LIMITE 15 AVRIL 2013 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE NATIONALITE OU DE DOUBLE NATIONALITE Je soussigné(e) _________________________________________________________________ né(e) le __________________ à ______________________ ( ___________________________) de nationalité ___________________________________________________________________ A- atteste sur l'honneur posséder en première ou en deuxième qualité la nationalité suivante : A1 - de l'un des Etats ci-dessous membres de l'Union Européenne : Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Eire/Irlande Espagne Estonie Finlande France Grèce Hongrie Italie Lettonie Lituanie Luxembourg Malte Pays-Bas Pologne Portugal Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovénie Suède République Tchèque A2 - ou d'un Etat partie de l'accord sur l'Espace économique européen Islande Liechtenstein Norvège A3 - de la Principauté d'Andorre A4 - de la Confédération hélvétique (Suisse) B - atteste sur l'honneur ne pas posséder l'une des nationalité ci-dessus (A1, A2, A3, A4) en première ou en deuxième qualité : J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements cochés ou complétés sur ce formulaire et suis conscient(e) que tout renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative de fraude qui provoquera l'annulation immédiate de cette inscription et cela sans préjuger des poursuites disciplinaires ou pénales qui pourraient être engagées par les autorités françaises compétentes à mon encontre. Fait à ___________________, le______________ Signature originale de l'intéressé(e) après avoir coché la lettre A ou B et la case correspondante en A1 à A4 (le cas échéant) ANNEXE 2M DOSSIER 2 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE SCOLARITE ET/OU D’ACTIVITE (2011-2012 et 2012-2013) Je soussigné(e) ________________________________________________________________________ né(e) le ________________________ à_______________________________ (____________________ ) atteste sur l’honneur avoir occupé les activités suivantes : 1 – durant la période du 1er novembre 2011 au 31 octobre 2012 (Année 2011-12) 1.1. – scolarité : inscrit(e) à la Faculté de _____________________________________ (Pays : _______________ ) en ______ème année de _________________________________________________________ pour le(s) diplôme(s) : ____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 1.2. – activités hospitalières avoir exercé les fonctions hospitalières en qualité de : __________________________________________________________________ du ____________________ au _____________________ Hôpital ________________________ du ____________________ au _____________________ Hôpital ________________________ 1.3. – Sans activité ni scolarité Durant cette période je n’ai pas été inscrit(e) à la faculté et je n’ai pas exercé d’activités hospitalières. Quel était votre statut ? : _________________________ ____________________ 2 – Durant la période du 1er novembre 2012 au 15 avril 2013 (Année 2012-13) 2.1. – scolarité : inscrit(e) à la Faculté de _____________________________________ (Pays : _______________ ) en ______ème année de _________________________________________________________ pour le(s) diplôme(s) : ____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 2.2. – activités hospitalières avoir exercé les fonctions hospitalières en qualité de : __________________________________________________________________ du ____________________ au _____________________ Hôpital ________________________ du ____________________ au _____________________ Hôpital ________________________ 2.3. – Sans activité ni scolarité Durant cette période je n’ai pas été inscrit(e) à la faculté et je n’ai pas exercé d’activités hospitalières. Quel était votre statut :________________________________________________ J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements complétés sur ce formulaire et suis conscient(e) que tout renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative de fraude qui provoquera l’annulation immédiate de cette inscription et cela sans préjuger des poursuites disciplinaires ou pénales qui pourraient être engagées par les autorités françaises compétentes à mon encontre. Fait à __________________, le _________________ Signature : ANNEXE 1E CODE DES PAYS, DES NATIONALITES ET DES SERVICES CULTURELS PAYS VILLE CODES NAT SCAC A AFGHANISTAN AFRIQUE DU SUD ALBANIE ALGERIE ALGERIE ALGERIE ALGERIE ALGERIE ALLEMAGNE ANDORRE ANGOLA + CABINDA ANTIGUA + BARBUDA ANTILLES NEERLANDAISES ARABIE SAOUDITE ARGENTINE ARMENIE AUSTRALIE AUTRICHE AZERBAIDJAN B BAHAMAS BAHREIN BANGLADESH BARBADE BELGIQUE BELIZE BENIN BHOUTAN BIELORUSSIE (Bélarus) BIRMANIE BOLIVIE BOSNIEHERZEGOVINE BOTSWANA BRESIL BRESIL BRESIL BRUNEI BULGARIE BURKINA FASSO BURUNDI C CAMBODGE CAMEROUN CANADA CANADA CAP VERT (Iles du) CENTRAFRIQUE (Rép.) Kaboul Pretoria/Le Cap Tirana Alger Annaba Constantine Oran Tlemcen Berlin Andorre-la-Vieille Luanda Saint John's 212 303 125 352 352 352 352 352 UE AUE 395 441 2120 3030 1250 3520 3521 3522 3523 3524 1420 1300 3950 4410 Willemstad Riyad Buenos Aires Erevan Canberra Vienne Bakou 431 201 415 252 501 UE 253 4310 2010 4150 2520 5010 1100 2530 Nassau Manama Dacca Bridgetown Bruxelles Belmopan Porto Novo Thimbu Minsk Rangoun La Paz 436 249 246 434 UE 429 327 214 148 224 418 4360 2490 2460 4340 1310 4290 3270 2140 1480 2240 4180 Sarajevo Gaborone Brasilia Rio de Janeiro Sao Paulo 118 347 416 416 416 225 UE 331 321 1180 3470 4160 4161 4162 2250 1110 3310 3210 Bandar Seri Begawan Sofia Ouagadougou Bujumbura Phnom Penh Yaoundé Ottawa Québec Praia Bangui 234 322 401 401 396 323 2340 3220 4010 4011 3960 3230 PAYS C CEYLAN (Sri Lanka) CHILI CHINE POPULAIRE CHYPRE CISJORDANIE COLOMBIE COMORES CONGO-BRAZZAVILLE CONGO (Rép. Démo.) COOK (Iles) / NELLE ZELANDE COREE du NORD COREE du SUD COSTA RICA COTE D'IVOIRE CROATIE CUBA D DANEMARK DJIBOUTI DOMINIQUE (Iles de la) VILLE Colombo Santiago de Chile Pékin Nicosie CODES NAT SCAC Bogota Moroni Brazzaville Kinshasa 235 417 216 UE 261 419 397 324 312 2350 4170 2160 2540 2610 4190 3970 3240 3120 Avarua Pyongyang Séoul San José Abidjan Zagreb La Havane 502 238 239 406 326 119 407 5020 2380 2390 4060 3260 1190 4070 Copenhague Djibouti Roseau UE 399 438 1010 3990 4380 Naplouse / Jérusalem E EGYPTE EIRE (Irlande) EL SALVADOR EMIRATS ARABES UNIS EQUATEUR ERYTHREE ESPAGNE ESTONIE ETATS-UNIS ETHIOPIE Le Caire Dublin San Salvador 301 UE 414 3010 1360 4140 Abu Dhabi Quito Asmara Madrid Tallinn Washington Addis Abeba 247 420 317 UE UE 404 315 2470 4200 3170 1340 1060 4040 3150 F FEROE (Iles) FIDJI (Iles) FINLANDE FRANCE Thorshavn Suva Helsinki Strasbourg 1 UE 508 UE UE 1010 5080 1050 1001 Libreville Banjul 328 304 3280 3040 Gaza Tbilissi Accra Gibraltar Athènes Saint-George's 261 255 329 133 UE 435 2611 2550 3290 1330 1260 4350 G GABON GAMBIE GAZA (Cf. CISJORDANIE) GEORGIE GHANA GIBRALTAR GRECE GRENADE CODES GROENLAND GUATEMALA GUINEE GUINEE BISSAU GUINEE EQUATORIALE GUYANA Nuuk Guatemala City Conakry Bissau Malabo / Bata Georgetown 430 409 330 392 314 428 4300 4090 3300 3920 3140 4280 H HAITI HONDURAS HONG-KONG HONGRIE Port-au-Prince Tegucigalpa Hong-Kong Budapest 410 411 230 UE 4100 4110 2300 1120 Port-Louis 390 3900 Avarua Thorshavn Suva Malé 502 UE 508 229 5020 1010 5080 2290 515 5150 223 231 203 204 UE EEE 207 UE 2230 2310 2030 2040 1360 1020 2070 1270 426 217 222 4260 2170 2220 I ILE MAURICE ILES COOK / NELLE ZELANDE ILES FEROE ILES FIDJI ILES MALDIVES ILES MARIANNES NORD ILES MARSHALL ILES SALOMON INDE INDONESIE IRAK / IRAQ IRAN IRLANDE (EIRE) ISLANDE ISRAEL ITALIE Garapan Majuro Honiara New Delhi Jakarta Bagdad Téhéran Dublin Reykjavik Tel Aviv / Jérusalem Rome J JAMAIQUE JAPON JORDANIE Kingston Tokyo Amman K KAZAKHSTAN KENYA KIRGHIZISTAN KIRIBATI KOSOVO(Cf. SERBIE) KOWEIT Astana Nairobi Bichkek Tarawa Pristina Koweit L LAOS LESOTHO LETTONIE LIBAN LIBERIA LIBYE LIECHTENSTEIN LITUANIE LUXEMBOURG Vientiane Maseru Riga Beyrouth Monrovia Tripoli Vaduz Vilnius Luxembourg Ville 256 332 257 513 121 240 2560 3320 2570 5130 1212 2400 241 348 UE 205 302 316 EEE UE UE 2410 3480 1070 2050 3020 3160 1130 1080 1370 CODES M MACAO MACEDOINE MADAGASCAR MALAISIE MALAWI MALDIVES MALI MALTE MARIANNES DU NORD MAROC MARSHALL (Iles) MAURICE MAURITANIE MEXIQUE MOLDAVIE MONACO MONGOLIE MONTENEGRO MOZAMBIQUE MYANMAR (BIRMANIE) Macao Skopje Antananarivo Kuala Lumpur Lilongwe/Blantyre Malé Bamako La Valette Garapan Rabat Majuro Port Louis Nouakchott Mexico Palikir Chisinau Monte-Carlo Oulan Bator Podgorica Maputo Rangoon N NAMIBIE NAURU NEPAL NICARAGUA NIGER NIGERIA Windhoek Yaren Katmandou Managua Niamey Abuja / Lagos MICRONESIE (Etats de la) 232 2320 333 227 334 229 335 UE 3330 2270 3340 2290 3350 1440 350 515 390 336 405 516 151 138 242 121 393 224 3500 5150 3900 3360 4050 5160 1510 1380 2420 1211 3930 2240 311 507 215 412 337 338 3110 5070 2150 4120 3370 3380 502 EEE 5020 1030 NIUE / NELLE ZELANDE NORVEGE NOUVELLE GUINEE PAPOUASIE NOUVELLE ZELANDE Port-Moresby 510 5100 Wellington 502 5020 O OMAN OUGANDA OUZBEKISTAN Mascate Kampala Tachkent 250 339 258 2500 3390 2580 Islamabad / Karachi Koror 213 2130 Panama 261 413 2610 4130 Port-Moresby Asuncion Amsterdam Lima Manille Varsovie San Juan Lisbonne 510 421 UE 422 220 UE 432 UE 5100 4210 1350 4220 2200 1220 4320 1390 P PAKISTAN PALAU / BELAU PALESTINE (Cf. CISJORDANIE ET GAZA) PANAMA PAPOUASIE NOUVELLE GUINEE PARAGUAY PAYS-BAS PEROU PHILIPPINES POLOGNE PORTO RICO PORTUGAL Alofi Oslo CODES CODES Q QATAR Doha 248 2480 R REP. DOMINICAINE REP. TCHEQUE ROUMANIE ROYAUME UNI RUSSIE RWANDA Saint-Domingue Prague Bucarest Londres Moscou Kigali 408 UE UE UE 123 340 4080 1160 1140 1320 1230 3400 U UKRAINE URUGUAY Kiev Montevidéo 155 423 1550 4230 Port-Vila Caracas Hanoï 514 129 424 243 5140 1290 4240 2430 Y YEMEN Sanaa 251 2510 Z ZAIRE (Rép. Dém. Congo) ZAMBIE ZIMBABWE Kinshasa Lusaka Harare 312 346 310 3120 3460 3100 Strasbourg 2 995 1002 990 9900 V VANUATU VATICAN (Cité du) VENEZUELA VIETNAM W S SAINTE LUCIE (Ile) SAINT-KITTS ET NEVIS SAINT-MARIN SAINT-VINCENT / GRENADINES SALOMON (Iles) SALVADOR SAMOA Américaines SAMOA (Occidentales) SAO TOME et PRINCIPE SENEGAL SERBIE-MONTENEGRO SEYCHELLES (Iles) SIERRA LEONE SINGAPOUR SLOVAQUIE SLOVENIE SOMALIE SOUDAN SRI LANKA (CEYLAN) SUEDE SUISSE SURINAM SWAZILAND SYRIE T TADJIKISTAN TAIWAN TANZANIE TCHAD TCHEQUE (REP.) THAILANDE TIMOR-ORIENTAL TOGO TOKELAU (NELLE ZELANDE) TONGA TRINITE et TOBAGO TUNISIE TURKMENISTAN TURQUIE TUVALU Castries Basseterre Saint-Marin 439 442 128 4390 4420 1280 Kingston Honaria San Salvador Pago-Pago Apia 440 512 414 4400 5120 4140 506 5060 Sao Tomé Dakar Belgrade Victoria Freetown Singapour Bratislava Ljubljana Muqdisho Khartoum Colombo Stockholm Berne Paramaribo Mbabane Damas 394 341 121 398 342 226 UE UE 318 343 235 UE AUE 437 391 206 3940 3410 1210 3980 3420 2260 1170 1450 3180 3430 2350 1040 1400 4370 3910 2060 Douchanbé 259 2590 Taipei Dodoma / Dar Es-salaam N'Djamena Prague Bangkok Dili Lomé 236 309 2360 3090 344 UE 219 3440 1150 2190 345 3450 502 509 433 351 260 208 511 5020 5090 4330 3510 2600 2080 5110 Nukualofa Port of Spain Tunis Achgabat Ankara Funafuti X APATRIDES, REFUGIES POLITIQUES ET BENEFICIAIRE DE LA PROTECTION SUBSIDIAIRE EN FRANCE AUTRES PAYS UE : Union Européenne (27 pays) EEE : Espace Economique Européen (3 pays) AUE : "Assimilé" à l'UE (2 pays) ANNEXE 1F CODE DES FACULTES DE MEDECINE ET DE PHARMACIE EN FRANCE FACULTES DE MEDECINE AIX-MARSEILLE AMIENS ANGERS BESANCON BORDEAUX (une seule UFR) BREST CAEN CLERMONT-FERRAND DIJON GRENOBLE LILLE 2 LILLE LIBRE LIMOGES LYON (2) pour les 2 Facultés - LYON - EST - LYON - SUD - CHARLES MERIEUX MONTPELLIER - NIMES NANCY (Université de Lorraine) NANTES NICE ILE-DE-FRANCE (1) pour les 7 Facultés - PARIS DESCARTES (ex-PARIS 5) - PARIS PIERRE ET MARIE CURIE (ex-PARIS 6) - PARIS DIDEROT (ex-PARIS 7) - PARIS SUD / KREMLIN BICETRE (PARIS 11) - PARIS-EST - CRETEIL (ex-PARIS 12° - PARIS 13 - BOBIGNY - PARIS ILE DE FRANCE OUEST / VERSAILLES POITIERS POINTE-A-PITRE (ANTILLES et GUYANE) REIMS RENNES ROUEN SAINT-DENIS (ILE DE LA REUNION) SAINT-ETIENNE STRASBOURG TOULOUSE (3) pour les 2 Facultés : - TOULOUSE - PURPAN - TOULOUSE - RANGUEIL TOURS CODE 6131 4801 5491 3251 7334 5291 4141 1631 3211 1381 4591 4592 7871 LYON 1695 1996 6341 3541 5441 6061 PARIS 2573 2759 2757 2941 2942 2931 2921 5861 8971 3511 5351 4761 1421 3671 TOULOUSE 7311 7312 5371 COOPERAT ION 96131 94801 95491 93251 97334 95291 94141 91631 93211 91381 94591 94592 97871 LYON 91695 91696 96341 93541 95441 96061 PARIS 92573 92759 92757 92941 92942 92931 92921 95861 98971 93511 95351 94761 AIX-MARSEILLE AMIENS ANGERS BESANCON BORDEAUX 6130 4800 5490 3250 7330 COOPE RATION 96130 94800 95490 93250 97330 CAEN CLERMONT-FERRAND DIJON GRENOBLE LILLE 2 4140 1630 3210 1380 4590 94140 91630 93210 91380 94590 LIMOGES 7870 97870 LYON 1690 91690 MONTPELLIER NANCY (Université de Lorraine) NANTES 6340 3540 5440 96340 93540 95440 PARIS DESCARTES (ex-PARIS 5) 2750 92750 PARIS SUD (PARIS 11) 2940 92940 POITIERS 5860 95860 REIMS RENNES ROUEN 3510 5350 4760 93510 95350 94760 3670 93670 7310 97310 5370 95370 FACULTES DE PHARMACIE 91421 93671 STRASBOURG CODE TOULOUSE 97311 TOULOUSE 97312 95371 TOURS (1) Un seul dossier "PARIS" pour les 7 Facultés d'Ile-de-France : cf. note (1) de l'ANNEXE 2D (2) Un seul dossier "LYON" pour les 2 Facultés Lyon-Est et Lyon-Sud : cf. note (2) de l'ANNEXE 2D (3) Un seul dossier "TOULOUSE" pour les 2 Facultés Toulouse-Purpan et Toulouse-Rangueil : cf. note (3) de l'ANNEXE 2D ANNEXE 1G – 1ère partie 1 – MEDECINE Intitulé des diplômes D.E.S. 2013-14 CODIFICATION des D.F.M.S. et des D.F.M.S.A. (pour 2013-2014) DFMS DFMSA DISCIPLINE : SPECIALITES MEDICALES - Anatomie et cytologie pathologiques - Cardiologie et maladies vasculaires - Dermatologie et vénéréologie - Endocrinologie et métabolisme - Gastroentérologie et hépatologie - Génétique médicale (clinique, chromosome et molécules) - Hématologie Option 1 : Hématologie-Maladies du sang Option 2 : Onco-hématologie - Médecine interne - Médecine nucléaire - Médecine physique et de réadaptation - Néphrologie - Neurologie - Oncologie Option 1 : Oncologie médicale Option 2 : Oncologie radiothérapique Option 3 : Onco-hématologie - Pneumologie - Radiodiagnostic et imagerie médicale - Radiothérapie : cf. Oncologie – Option 2 - Rhumatologie DISCIPLINE : SPECIALITES CHIRURGICALES - Chirurgie générale Version : osseuse Version : viscérale - Neurochirurgie - Ophtalmologie - Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale - Stomatologie DISCIPLINE : ANESTHESIE-REANIMATION DISCIPLINE : GYNECOLOGIE MEDICALE DISCIPLINE : GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DISCIPLINE : MEDECINE DU TRAVAIL DISCIPLINE : PEDIATRIE DISCIPLINE : PSYCHIATRIE DISCIPLINE : SANTE PUBLIQUE - Santé publique et médecine sociale DISCIPLINE : BIOLOGIE MEDICALE (pour Médecins) - Niveau 1 : Bactériologie-virologie et hygiène - Niveau 1 : Biochimie - Niveau 1 : Hématologie cellulaire et hémostase - Niveau 1 : Immunohématologie - Niveau 1 : Parasitologie et mycologie - Niveau 2 : Option Biologie polyvalente - Niveau 2 : Option Biologie spécialisée - Stage clinique pour médecin 2 - PHARMACIE BIOLOGIE MEDICALE (pour Pharmaciens) - Niveau 1 : Bactériologie-virologie et hygiène - Niveau 1 : Biochimie - Niveau 1 : Hématologie cellulaire et hémostase - Niveau 1 : Immunohématologie - Niveau 1 : Parasitologie et mycologie - Niveau 2 : Option Biologie polyvalente - Niveau 2 : Option Biologie spécialisée - Stage clinique pour pharmacien (2) Coopération DFMSA Coopération Postes DFMS+ MS 001 MS 003 MS 004 MS 005 MS 006 MS 048 MS 030 MS 30042 MS 30043 MS 007 MS 031 MS 047 MS 008 MS 009 MS 032 MS 32016 MS 32025 MS 32026 MS 011 MS 012 9 MS 001 9 MS 003 9 MS 004 9 MS 005 9 MS 006 9 MS 048 9 MS 030 9 MS 30042 9 MS 30043 9 MS 007 9 MS 031 9 MS 047 9 MS 008 9 MS 009 9 MS 032 9 MS 32016 9 MS 32025 9 MS 32026 9 MS 011 9 MS 012 MA 001 MA 003 MA 004 MA 005 MA 006 MA 048 MA 030 MA 30042 MA 30043 MA 007 MA 031 MA 047 MA 008 MA 009 MA 032 MA 32016 MA 32025 MA 32026 MA 011 MA 012 9 MA 001 9 MA 003 9 MA 004 9 MA 005 9 MA 006 9 MA 048 9 MA 030 9 MA 30042 9 MA 30043 9 MA 007 9 MA 031 9 MA 047 9 MA 008 9 MA 009 9 MA 032 9 MA 32016 9 MA 32025 9 MA 32026 9 MA 011 9 MA 012 7 35 2 4 27 0 8 2 9 2 7 31 19 7 0 0 22 51 MS 015 9 MS 015 MA 015 9 MA 015 4 MS 026 MS 26036 MS 26037 MS 022 MS 023 MS 024 MS 028 MS 018 MS 020 MS 021 MS 029 MS 014 MS 027 9 MS 026 9 MS 26036 9 MS 26037 9 MS 022 9 MS 023 9 MS 024 9 MS 028 9 MS 018 9 MS 020 9 MS 021 9 MS 029 9 MS 014 9 MS 027 MA 026 MA 26036 MA 26037 MA 022 MA 023 MA 024 MA 028 MA 018 MA 020 MA 021 MA 029 MA 014 MA 027 9 MA 026 9 MA 26036 9 MA 26037 9 MA 022 9 MA 023 9 MA 024 9 MA 028 9 MA 018 9 MA 020 9 MA 021 9 MA 029 9 MA 014 9 MA 027 16 22 33 22 11 0 31 0 59 0 10 9 MS 050 MS 078 MS 78070 MS 78071 MS 78072 MS 78073 MS 78074 MS 78075 MS 78076 MS 78077 9 MS 050 9 MS 078 9 MS 78070 9 MS 78071 9 MS 78072 9 MS 78073 9 MS 78074 9 MS 78075 9 MS 78076 9 MS 78077 MA 050 MA 078 MA 78070 MA 78071 MA 78072 MA 78073 MA 78074 MA 78075 MA 78076 MA 78077 9 MA 050 9 MA 078 9 MA 78070 9 MA 78071 9 MA 78072 9 MA 78073 9 MA 78074 9 MA 78075 9 MA 78076 9 MA 78077 0 8 PS 008 PS 08072 PS 08073 PS 08074 PS 08075 PS 08076 PS 08077 PS 08078 PS 08079 9 PS 008 9 PS 08072 9 PS 08073 9 PS 08074 9 PS 08075 9 PS 08076 9 PS 08077 9 PS 08078 9 PS 08079 PA 008 PA 08072 PA 08073 PA 08074 PA 08075 PA 08076 PA 08077 PA 08078 PA 08079 9 PA 008 9 PA 08072 9 PA 08073 9 PA 08074 9 PA 08075 9 PA 08076 9 PA 08077 9 PA 08078 9 PA 08079 14 DFMS DFMSA ANNEXE 1G – 2ème partie 2013-14 CODIFICATION des D.F.M.S. et des D.F.M.S.A. (pour 2013-2014) 1 – MEDECINE DFMS DFMSA DFMS Coopération DFMSA Coopération Intitulé des diplômes D.E.S.C. DESC du GROUPE I - Addictologie - Allergologie et immunologie clinique - Andrologie - Cancérologie - Dermatopathologie - Foetopathologie - Hémobiologie – Transfusion - Médecine de la reproduction - Médecine de la douleur et médecine palliative Option 1 : Médecine de la douleur Option 2 : Médecine palliative - Médecine légale et expertises médicales - Médecine du sport - Médecine d’urgence - Médecine vasculaire - Néonatologie - Neuropathologie - Nutrition - Orthopédie dento-maxillo-faciale - Pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique - Pharmacologie clinique et évaluation des thérapeutiques - Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent DESC de GROUPE II - Chirurgie infantile - Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie - Chirurgie de la face et du cou - Chirurgie orthopédique et traumatologie - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique - Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Option 1 : chirurgie thoracique Option 2 : chirurgie cardiovasculaire - Chirurgie urologique - Chirurgie vasculaire - Chirurgie viscérale et digestive - Gériatrie - Réanimation médicale DESC de BIOLOGIE MEDICALE (médecins) - Biochimie hormonale et métabolique - Biologie des agents infectieux - Biologie moléculaire - Cytogénétique humaine - Hématologie biologique - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments - Radiopharmacie et radiobiologie - Toxicologie biologique 2 - PHARMACIE DESC de BIOLOGIE MEDICALE - Biochimie hormonale et métabolique - Biologie des agents infectieux - Biologie moléculaire - Cytogénétique humaine - Hématologie biologique - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments - Toxicologie biologique (2) Postes DFMS+ DFMSA MS 081 MS 057 MS 066 MS 051 MS 038 MS 039 MS 056 MS 060 MS 103 MS 10308 MS 10309 MS 065 MS 040 MS 100 MS 064 MS 035 MS 099 MS 061 MS 083 MS 058 MS 080 MS 062 9 MS 081 9 MA 057 9 MS 066 9 MS 051 9 MS 038 9 MS 039 9 MS 056 9 MS 060 9 MS 103 9 MS 10308 9 MS 10309 9 MS 065 9 MS 040 9 MS 100 9 MS 064 9 MS 035 9 MS 099 9 MS 061 9 MS 083 9 MS 058 9 MS 080 9 MS 062 MA 081 MA 057 MA 066 MA 051 MA 038 MA 039 MA 056 MA 060 MA 103 MA 10308 MA 10309 MA 065 MA 040 MA 100 MA 064 MA 035 MA 099 MA 061 MA 083 MA 058 MA 080 MA 062 9 MA 081 9 MA 057 9 MA 066 9 MA 051 9 MA 038 9 MA 039 9 MA 056 9 MA 060 9 MA 103 9 MA 10308 9 MA 10309 9 MA 065 9 MA 040 9 MA 100 9 MA 064 9 MA 035 9 MA 099 9 MA 061 9 MA 083 9 MA 058 9 MA 080 9 MA 062 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 1 8 0 1 0 1 0 3 MS 092 MS 093 MS 102 MS 094 MS 052 MS 095 MS 09501 MS 09502 MS 096 MS 054 MS 097 MS 101 MS 0411 9 MS 092 9 MS 093 9 MS 102 9 MS 094 9 MS 052 9 MS 095 9 MS 09501 9 MS 09502 9 MS 096 9 MS 054 9 MS 097 9 MS 101 9 MS 0411 MA 092 MA 093 MA 102 MA 094 MA 052 MA 095 MA 09501 MA 09502 MA 096 MA 054 MA 097 MA 101 MA 0411 9 MA 092 9 MA 093 9 MA 102 9 MA 094 9 MA 052 9 MA 095 9 MA 09501 9 MA 09502 9 MA 096 9 MA 054 9 MA 097 9 MA 101 9 MA 0411 6 3 0 15 1 4 13 9 3 9 2 11 MS 084 MS 085 MS 086 MS 087 MS 088 MS 090 MS 089 MS 091 9 MS 084 9 MS 085 9 MS 086 9 MS 087 9 MS 088 9 MS 090 9 MS 089 9 MS 091 MA 084 MA 085 MA 086 MA 087 MA 088 MA 090 MA 089 MA 091 9 MA 084 9 MA 085 9 MA 086 9 MA 087 9 MA 088 9 MA 090 9 MA 089 9 MA 091 PS 084 PS 085 PS 086 PS 087 PS 088 PS 090 PS 091 9 PS 084 9 PS 085 9 PS 086 9 PS 087 9 PS 088 9 PS 090 9 PS 091 PA 084 PA 085 PA 086 PA 087 PA 088 PA 090 PA 091 9 PA 084 9 PA 085 9 PA 086 9 PA 087 9 PA 088 9 PA 090 9 PA 091 2 573 (2) Arrêté du 15 novembre 2012 DOSSIER 2 ANNEXE 1J - 2ème partie POUR D.F.M.S. RELEVE DETAILLE DES SEMESTRES DE STAGE DE SPECIALISATION VALIDES AU 15 AVRIL 2013 (A complèter et à signer par le Doyen de la Faculté de Médecine de laquelle vous relevez) Je soussigné(e) Mme M ___________________________________________ Doyen de la Faculté de Médecine de ____________________________________ ou ________________________qualité / fonction : ________________________ atteste que Mme M ______________________________________________ inscrit(e) à la spécialisation de ___________________________________________ pour une durée de : ______années de formation pratique a effectué au 15 avril 2013 les stages hospitaliers de spécialité suivants : N° Stage Date de début Date de fin Durée (jour/mois/ année) (jour/mois/ année) (en mois) Service d'accueil Hôpital Ville Pays 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème 7ème 8ème 9ème 10ème 11ème 12ème 13ème 14ème 15ème 16ème Total des mois de stages effectués Le Doyen de la Faculté (nom et prénom) (signature, cachet original) mois _______________, le ____________2013 ANNEXE 1K DOSSIERS 1 et 2 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. PRESENTATION DU CURRICULUM VITAE DETAILLE (à rédiger en langue française)) Votre curriculum vitae détaillé doit comporter les rubriques suivantes en respectant l’ordre ci-dessous et être établi à l’ordinateur pour une meilleure lisibilité. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CIVILITE Nom, prénom(s), épouse de … Date, lieu et pays de naissance Situation familiale et nombre d’enfants. COORDONNEES Adresse permanente dans le pays de résidence Téléphone (s) personnel et/ou professionnel Messagerie(s) électronique (s) personnelle et/ou professionnelle TITRES ET DIPLOMES Lister par ordre chronologique décroissant les titres et/ou diplômes obtenus, en précisant : la date d’obtention, l’intitulé (en langue française), le lieu d’obtention, l’organisme qui l’a délivré. SCOLARITE Date et lieu de début des études médicales ou pharmaceutiques Date et lieu d’accès aux études de spécialité Date et lieu de fin des études de spécialité MEMOIRE(S) et THESE(S) Lister par ordre chronologique décroissant les mémoires d’études et la thèse de médecine rédigés jusqu’à ce jour en précisant : la date, l’intitulé, la mention éventuelle, la faculté/université de rattachement. PUBLICATIONS Lister par ordre chronologique décroissant en les numérotant, les articles publiés (ou sous presse) à ce jour en précisant son titre, les noms et l’ordre des auteurs, le nombre de pages, la revue ou le périodique d’édition, date, avec ou sans comité de lecture. COMMUNICATIONS ORALES Idem que pour les publications : titre de la communication, les noms et l’ordre des auteurs, l’intitulé de la manifestation, date. COMMUNICATIONS AFFICHEES / POSTERS Idem que pour les communications orales. SEJOURS A L’ETRANGER Lister par ordre chronologique décroissant le(s) séjour(s) effectué(s) en dehors de votre pays avec date, durée, lieu et statut. MANDATS ELECTIFS ET STATUT Préciser par ordre chronologique décroissant les mandats électifs exercés au sein de la faculté, de l’université, du Centre hospitalier, avec dates de début et de fin. Préciser le cas échéant vos éventuelles responsabilités ou présidences, vos éventuels mandats électifs civils ou militaires. PRIX ET DISTINCTIONS HONORIFIQUES Lister par ordre chronologique décroissant les prix et / ou distinctions obtenus en indiquant la date, la nature et l’organisme qui les a délivrés. SOCIETES SAVANTES, CULTURELLES OU SCIENTIFIQUES Lister les diverses sociétés savantes, culturelles et/ou scientifiques auxquelles vous appartenez, avec le cas échéant les responsabilités que vous y exercez. DIVERS Date : Signature : ANNEXE Vous êtes prié(e) de joindre le résumé en français de votre thèse de médecine ou de pharmacie et le cas échéant de votre mémoire de spécialité et/ou de votre principale publication (avec tiré-à-part si possible ou photocopie, pas de CD).