bulletin d`adhesion 2013 - UMP Côte Est des Etats-Unis

BULLETIN D’ADHESION 2013
Mr
Mme
Mlle
Nom : ..............................................................................................................
Prénom : ..........................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................
Ville : ................................................... Etat : .................. Zip :..........................
Tel. :........................................ Email : .............................................................
Né(e) le : ............................................. à : .......................................................
Profession : ......................................................................................................
Cotisation simple
1 an : $35
Cotisation couple
1 an : $45
Cotisation réduite
1 an : $15
(Moins de 30 ans, étudiants, demandeurs d’emploi)
Je désire soutenir financièrement l’action de l’UMP et j’ajoute $ ............................
Merci de libeller votre chèque à l’ordre de ANF-UMP.
Veuillez envoyer ce formulaire accompagné de votre chèque, à :
Guy Wildenstein
Délégué UMP Côte Est des Etats-Unis
19 East 64th Street
New York, NY 10065
Date: .......................................
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Signature (obligatoire)
Votre carte d’adhérent(e) 2013 vous sera envoyée directement par l’UMP
depuis la France.