Formulaire de candidature – Catégorie « DEMO » Legend Boucles

Legend Boucles® à Bastogne - 21/02/2015
Formulaire de candidature – Catégorie « DEMO »
CO-PILOTE :
PILOTE :
Sera communiqué plus tard :
Nom & Prénom* : .............................................................
Nom & Prénom* : .............................................................
Rue – N°* :
Rue – n°
..............................................................................
*:
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CP - Ville* :
.................................................................
CP - Ville* :
....................................................................
Pays* : ..............................................................................
Pays* : ..............................................................................
Date de naissance*
..
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Date de .............................................................................
naissance*
Nationalité * : ...............................................................
Nationalité :
N° de licence :: .................................................................
N° de licence : .................................................................
Téléphone* :
Téléphone* :
.................................................................
………....................................................
.................................................................
E-mail* : ................................@.....................................
E-mail* : ................................@.....................................
Taille vêtement :
Taille vêtement :
□S □M □L □XL □XXL
□S □M □L □XL □XXL
E-Mail pour être contacté* : ...............................................................@...........................................................................
N° de tel. portable pour envoyer les informations s portives durant l’évènement : +................................................
*Obligation de compléter ces informations en lettres majuscules
VOITURE : Sera communiqué plus tard :
Marque/Type* : ...................................................................
Cylindrée* : ................................................................
Année* : ...............................................................................
Plaque d’immatriculation* : ........................................
N° de fiche d’homologation : ................................................
Date d’homologation : ...............................................
Diamètre des jantes utilisées AV: .........................................
Diamètre des jantes utilisées AR : ............................
Largeur des jantes utilisées AV : .........................................
Largeur des jantes utilisées AR : ..............................
MODE DE PAIEMENT :
Communication lors du paiement : Nom du pilote et du co-pilote
Droits d’inscription d’une voiture et d’un équipage de 2 personnes: 500 € tvac
Par virement au compte n° 068-2450155-59 au nom du Royal Automobile Club de Spa
IBAN : BE84 0682 4501 5559 ▪ BIC Code : GKCCBEBB ▪ Banque BELFIUS 4900 SPA (BELGIQUE)
Le montant des droits d’inscription comprend 6% de tva, suivant décision n°ET119.653.
La participation à l’évènement est liée au paiement de la somme totale.
La présente inscription est soumise à candidature.
Afin que le dossier soit complet, merci de nous faire parvenir :
- Photo de la voiture
- Photo de l’habitacle
- Photo de l’intérieur du capot
- Palmarès de la voiture
- Palmarès du pilote
Je souhaite recevoir une facture pour le paiement de mon inscription :
Société/asbl : .........................................................................................
N°TVA : ..................................... .....................
Rue : .................................................................................................... Code Postale : ..................................................
Ville : .............................................................................................. Pays : ......................................................................
Date : .....…/.......... /20.....
Formulaire à envoyer au : Royal Automobile Club de Spa
Signature :
Rue Jules Feller 1
4800 ENSIVAL - Belgique
Tel : +32 (0) 87 79 50 00
Fax : +32 (0) 87 47 49 87
[email protected]
www.racspa.be