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Formulaire d’Adhésion Réduit Membres Corporatifs
INFORMATION DE TRAVAIL
Organisation:
Téléphone:
Courriel:
Ext:
Adresse Postale:
Province:
Ville:
Code postal:
Person à contacter :
ADHÉSION MEMBRES CORPORATIFS NE SONT PAS DISPONIBLE EN DEHORS DU CANADA
Valide : 1er novembre 2016 – 30 avril 2017
FRAIS DE
COTISATION
TVH
ON
QC
$168.00
$168.00
21.84
PST
N.-B./
T.-N.-L.
N.-É.
$168.00
$168.00
25.20
25.20
8.40
Î.-P.-É.
ALB/SASK/
T.N.-O/Yn
$168.00
$168.00
$168.00
$168.00
8.40
8.40
13.44
$189.84
$176.40
$193.20
$193.20
C.-B.
23.52
8.40
TVQ
MONTANT
TOTAL
MAN.
$189.84
11.76
$191.52
$176.40
$188.16
S.V.P. COCHEZ
LA BOÎTE
APPRO.
S'il vous plaît faire parvenir votre demande terminé à l'adresse indiquée ci-dessous:
PO Box 1220, Kemptville, ON K0G 1J0
Téléphone sans frais: 1-888-273-6746 Télécopieur sans frais: 1-888-743-2952 [email protected]
www.sonographycanada.ca
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Novembre 2016
Formulaire d’Adhésion Réduit Membres Corporatifs
MODALITÉ DE PAIEMENT
Mandat de Poste
Cheque (À l’ordre d’Échographie Canada; nous
n’acceptons PAS de chèques postdatés)
MasterCard
Montant :
Visa
Numéro Carte de Crédit:
-
-
Nom tel qu'il apparaît sur la carte de crédit :
-
Date d’expiration:
Signature du titulaire:
/
Mois
Année
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Téléphone sans frais: 1-888-273-6746 Télécopieur sans frais: 1-888-743-2952
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