BULLETIN D`INSCRIPTION COURS DE PILATES

BULLETIN D’INSCRIPTION
COURS DE PILATES
SAISON 2016-2017
du 7/11/2016 au 30/06/2017
Pièces à fournir pour le : Vendredi 2 décembre 2016
o Bulletins d’inscription dûment rempli et signé
o Certificat médical (association non affiliée à une fédération sportive, pas de licence)
o Règlement intérieur signé
o Règlement des cours en 1 ou plusieurs chèques à l’ordre d’Arabesque
Tout dossier d’inscription qui ne sera pas complet pour la date du vendredi 2
décembre 2016 se verra majoré d’une pénalité par dossier, sachant que le
dossier devra malgré tout être complété sous peine de refus d’accès au cours,
majoration de :
- + 15 € à partir du vendredi 2 décembre 2016,
- + 20 € à partir du vendredi 16 décembre 2016.
- Après le vendredi 16 décembre 2016 :
Tout dossier sans le paiement des cours et des majorations entrainera
le refus d’accès au cours.
NOM : ……………………………………………………… .. Age : ………….......................................
Prénom : ……………………………………………… ....... Date de naissance : ………….………......
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..……
............................................................................................................................ ……..……
E-mail : ............................................................................................................... ……….….
Tél. fixe : …………………………………..……… Tél. portable : ................................. ……..……
N° de téléphone sur liste rouge  oui
 non
Souhaiterez-vous une attestation de règlement  oui
 non
PILATES :
Age minimum 18 ans
Démarrage des cours le 7 novembre 2016. Fin des cours le 30 juin 2017.
Pas de cours durant les vacances scolaires.
L’association se réserve le droit de supprimer un cours si l’effectif était insuffisant.
Cours souhaité(s) (cocher la ou les cases correspondantes) :

Lundi de 13h30 à 14h30

Mardi de 12h45 à 13h45

Vendredi de 12h45 à 13h45
ASSOCIATION ARABESQUE
6 rue du Tourniquet – 85500 Les Herbiers - Email : [email protected]
ASSURANCE :
Assurance responsabilité civile
 oui
 non
L'association ARABESQUE tient à attirer votre attention sur l'intérêt de souscrire une
assurance individuelle accidents pour l'élève, couvrant notamment les risques liés à la
pratique du Pilates ; l'assurance souscrite par ARABESQUE ne couvrant que la
responsabilité civile de chaque pratiquant envers les autres et envers les locaux.
URGENCE MEDICALE :
Autorise
 oui
 non
Le professeur de Pilates ou un membre du Conseil d’Administration à prendre toutes les
mesures éventuelles d'urgence me concernant.
Nom du Médecin : ...............................................................................................
Tel. : ...................................................................................................................
Nom et ville de l’hôpital : ....................................................................................
DROIT A L’IMAGE :
Autorise
 oui
 non
Les responsables de l'ASSOCIATION ARABESQUE à me prendre en photo ou à me filmer
dans le cadre des activités de l’association et à utiliser les images à des fins
commerciales ou non commerciales.
EQUIPEMENT
- Pour les cours d’essais possibilité d’utilisation de tapis de la salle, puis apporter
votre tapis,
- Une grande serviette pour poser sur le tapis,
- Une tenue de sport confortable, prévoir une veste, le cours se pratique en
chaussettes,
- Une bouteille d’eau.
TARIFS :
Pour 1 cours par semaine d’1 heure :
150 € pour le reste de la saison.
Adhésion à l’association Arabesque :
16 € (1 adhésion par famille)
Règlement en totalité à fournir à l’inscription, par chèque à l’ordre d’Arabesque, de la
façon suivante :
- En 1 seul fois de 166 €,
- En 3 trois fois,
- 66 € pour une nouvelle adhésion ou 50 € si déjà famille adhérente
encaissé en décembre,
- 50 € encaissé en février,
- 50 € encaissé en avril.
Si 2 cours envisagés, remise de 10 % sur le 2ème cours, détail pour le règlement sur
demande.
Les cours des 2 premières semaines, du 7 au 18 novembre, seront des cours d’essais,
après cette date, l’engagement sera pour le reste de l’année.
Pour plus de renseignement consulter le règlement intérieur de l’association.
Signature de l’adhérent