fiche inscription stage HIP HOP-Février.

Centre Culturel Jean Monnet
Espace René Haby
Place de la République
54110 DOMBASLE
TÉL : 03 83 18 29 62
[email protected]
www.ccjmdomabsle.com
FICHE D’INSCRIPTION STAGE HIP HOP
Du 13 au 17 février 2017 de 9h30 à 11h30.
ENFANT :
NOM :_____________________________________________________________________
PRENOM :__________________________________________________________________
Date de naissance : __________________ Age :____________________________________
Adresse :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
RESPONSABLE LEGAL :
Père : ____________________________________tél :_______________________________
Mère : ___________________________________tél : _______________________________
Merci de préciser le cas échéant si la garde de l’enfant est spécifique (O alternée, O exclusive, O non concerné)
Autres personnes venant chercher l’enfant :
________________________________________ tél : _______________________________
________________________________________ tél : _______________________________
Droit à l’image :
Autorisez-vous le CCJM à utiliser votre image dans le cadre de la promotion de ses activités ?
Oui
Non
Journal d’information :
Souhaitez-vous recevoir la newsletter du Centre Culturel Jean Monnet ?
Oui
Non
Autorisation de sortie :
Je soussigné(e)………………….………………..autorise mon enfant…………………………………….à quitter
seul(e) l’activité.
Je souhaite que mon enfant participe aux activités du centre de loisirs après son stage :
Oui
Non
Centre Culturel Jean Monnet est une association loi 1901 créée en 2015, sous statuts de Maison des Jeunes et de la Culture.
SIRET 38230287500010 RNA W543004390 APE 9004Z
Centre Culturel Jean Monnet
Espace René Haby
Place de la République
54110 DOMBASLE
TÉL : 03 83 18 29 62
[email protected]
www.ccjmdomabsle.com
Tarif du stage et de l’accueil de loisirs (arrivée à 9h15 au plus tard pour le stage)
Inscription à la semaine :
PLEIN TARIF
QF>901
TARIF REDUIT
900>QF>801
TARIF ATL
Justificatif CAF
TOTAL
☐ STAGE du lundi 13 au vendredi 17 février 2017 5 jours de fonctionnement
De 9h30 à 11h30 : Tarif unique ☐ 25€
☐ Centre de loisirs du lundi 13 au vendredi 17 février 2017
5 jours de fonctionnement
Journée-complète ☐ 45€
☐ 22€
☐ 9€
ADHESION OBLIGATOIRE :
Il est IMPORTANT de compléter le bulletin d’adhésion joint à votre dossier, si elle n’a pas
été réglée. Elle est valable pour tous les membres d’une même famille.
INSCRIPTIONS : Elle est obligatoire pour recevoir les enfants.
Nous n’accueillons plus les enfants non-inscrits.
Pour inscrire votre enfant :
 Remplissez un dossier administratif (surtout si c’est une première inscription),
 Remplissez la fiche sanitaire,
 Remplissez la feuille d’inscription (Stage)
 Remplissez l’appel à cotisation de septembre 2016 à août 2017 (sauf si vous venez de
prendre cette adhésion),
 Signez le règlement intérieur,
Renvoyez le tout par courrier à l’adresse ci-dessus ou par mail à [email protected]
Retrouvez tous ces éléments :
 Sur notre site www.ccjmdombasle.com,
 A nos bureaux : Espace René HABY, Place de la République, Dombasle. du lundi au vendredi
de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h.
Cadre réservé au CCJM
N° adhérent : ………………………………………………
Règlement de : ………………………………………………
N° du(des) chèque(s) :
Date :
Mode de règlement : ………………………………………………………..
Centre Culturel Jean Monnet est une association loi 1901 créée en 2015, sous statuts de Maison des Jeunes et de la Culture.
SIRET 38230287500010 RNA W543004390 APE 9004Z