bulletin engagement 2014 SITE.pub - E
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N° DOSSARD N° DOSSARD Bullen d’engagement Informaons sur hp://clubomnisportstsauveuremalleville.e-monsite.com 10 Bornes Rando-Marche S.S.R.C Informaons sur hp://clubomnisportstsauveuremalleville.e-monsite.com Mini-run case à cocher Bullen d’engagement 10 Bornes Rando-Marche Mini-run case à cocher S.S.R.C NOM (en majuscule) :__________________________PRENOM :_______________________ NOM (en majuscule) :__________________________PRENOM :_______________________ SEXE : HOMME SEXE : HOMME / FEMME NE(E)LE :________________________ / FEMME NE(E)LE :________________________ ADRESSE :___________________________________________________________________ ADRESSE :___________________________________________________________________ CODE POSTAL :_______________ VILLE___________________________________________ CODE POSTAL :_______________ VILLE___________________________________________ TEL. :_______________________ MAIL :__________________________________________ TEL. :_______________________ MAIL :__________________________________________ LICENCIE : NON LICENCIE : NON OUI N° LICENCE :_____________________________________ OUI N° LICENCE :_____________________________________ CLUB :_______________________________ CATEGORIE :____________________________ CLUB :_______________________________ CATEGORIE :____________________________ Pour les non-licenciés, cerficat médical obligatoire (datant de moins d’un an) avec une NON CONTRE INDICATION à la praque de la course à pied à présenter au plus tard à la remise du dossard (si inscripon sur place). Pour les clubs : copie de la licence. Pour les non-licenciés, cerficat médical obligatoire (datant de moins d’un an) avec une NON CONTRE INDICATION à la praque de la course à pied à présenter au plus tard à la remise du dossard (si inscripon sur place). Pour les clubs : copie de la licence. Autorisaon parentale pour les mineurs - Mini run (courses enfants) : inscripons : 2€ Autorisaon parentale pour les mineurs - Mini run (courses enfants) : inscripons : 2€ 10 Bornes : 9€ par coureur Rando-Marche : 9€ par marcheur jusqu’au 5 avril 2014. 10 Bornes : 9€ par coureur Rando-Marche : 9€ par marcheur jusqu’au 5 avril 2014. Aenon : Majoraon de 2€ le jour de l’épreuve Forfait club (10 coureurs) : 80€ 8€ par coureur supplémentaire. Aenon : Majoraon de 2€ le jour de l’épreuve Forfait club (10 coureurs) : 80€ 8€ par coureur supplémentaire. La parcipaon à la course implique l’acceptaon du règlement consultable sur le site du club. La parcipaon à la course implique l’acceptaon du règlement consultable sur le site du club. Joindre à ce bullen un chèque libellé à l’ordre du C.O.S.S.E et Joindre à ce bullen un chèque libellé à l’ordre du C.O.S.S.E et envoyer le tout avant le 05 04 2014 à : M. Nicolas CHAPELLE 501, route de l’Ancienne Scierie 76110 ST SAUVEUR D’EMALLEVILLE Tél. : 02.35.29.27.94 Port.: 06.80.31.87.91 ou à déposer jusqu’au 04 04 2014 - 18h30 Date : Signature du représentant légal pour les mineurs ENDURANCE SHOP 27, rue Jules Siegfried 76600 LE HAVRE Signature : envoyer le tout avant le 05 04 2014 à : M. Nicolas CHAPELLE 501, route de l’Ancienne Scierie 76110 ST SAUVEUR D’EMALLEVILLE Tél. : 02.35.29.27.94 Port.: 06.80.31.87.91 ou à déposer jusqu’au 04 04 2014 - 18h30 Date : Signature du représentant légal pour les mineurs ENDURANCE SHOP 27, rue Jules Siegfried 76600 LE HAVRE Signature :