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INSCRIPTION COUPE DE FRANCE de Disciplines Artistiques
Du 04 au 05 juin 2016
* Cochez la case correspondante *
Freefly
N1
N2
Freestyle
N1
N2
Nom de l’équipe:
Nom
Fiche à envoyer avant le 15 mai 2016,
par courrier ou par mail :
Prénom
N° de licence
[email protected]
CERPS Saumur
118 rue des Landes de Terrefort
N° de téléphone :
Mail :
BP 33 – 49426 SAUMUR Cedex
Pour manger :
Petit déjeuner sur place samedi et dimanche matin entre 7h30 et 9h (5 €)
Samedi midi : Plateau repas « César » proposé par « Timmerman Saumur » (15 €)
Pétales de tomates, mozzarella, jambon sec
Brochette de friton de porc moutarde ancienne accompagnée de sa charlotte fleurette aux brocolis
Fromage sur salade du jour
Délice fraise framboise
Samedi soir : Barbecue proposé par l’équipe d’animation du Centre (10 €)
Salade piémontaise
Saucisses natures et aux herbes accompagnées de mogettes
Fromage avec de la salade
Crumble de pommes avec son écrasé de spéculoos
Dimanche midi : Plateau repas « Pierrot » proposé par « Timmerman Saumur » (15 €)
Salade gourmande aux gésiers confits et aux pommes
Emincés de bœuf grillé aux aromates, sauce béarnaise, avec sa corolle de courgettes et carottes
Fromage sur salade du jour
Cocktail de fruits frais
Réservation obligatoire pour les plateaux repas et le barbecue :
Samedi midi : nombre de personnes :
.. X 15 €
Samedi soir
: nombre de personnes :
.. X 10 €
Dimanche midi : nombre de personnes :
.. X 15 €
Petit déjeuner : nombre de personnes le samedi :
.. X 5 € / le dimanche
.. X 5 €
INSCRIPTION COUPE DE FRANCE de Disciplines Artistiques
Du 04 au 05 juin 2016
F
Pour vous loger, voici quelques suggestions :
Sur place : Camping : 5€ la nuit / pers
Dortoirs de 4 personnes : 10€ la nuit / pers
Réservation obligatoire pour les dortoirs, par téléphone au 02.41.50.45.27
Chambre d’hôtes : Contact : 06 74 86 48 72 (M. Le Bris)
300m du Centre
Hôtel Campanile Saumur : 3 étoiles Contact : 02 41 40 46 46
3km
Hôtel Kyriad Saumur Centre : 3 étoiles Contact : 02 41 51 05 78
4km
Hôtel Ibis Styles Saumur Gare : 3 étoiles Contact : 02 41 67 31 01 5km
FICHE D’INSCRIPTION Coupe de France de DA 2016 SAUMUR
Fiche à retourner au 118 rue des Landes de Terrefort - BP33- 49426 SAUMUR Cedex
ou par mail à [email protected]
NOM : ……………………….
Prénom : ………………..
Sexe : M
F
Adresse : ……………………………………………………………………………..
Code postal :………………..
Ville : ………………………….
Téléphone Fixe : …………………………
Mobile : …………………………
Email : ……………………………………………………………….
Date de naissance : /
_/
Assuré(e) social(e) :
/
oui
/ Lieu de naissance : …………… Code postal : ……….
non
Profession : …………………………..
Taille : ………...
Poids : …………….
Personne à prévenir en cas d’accident: …………………………………….
Club du licencié : ………………………
Téléphone : ………………….
N° licence : ………………………….
Nombre total de sauts : …………….
Club : ……………….
N° de Licence FFP : ………………….
PARACHUTE : Papiers du parachute OBLIGATOIRES
(Pensez à mettre à jour vos dates de pliage et vérifiez votre système de sécurité)
Harnais :
Voile principale :
Voile Réserve :
Date de pliage :
Sécurité :
Date de vérification :
Date : ……………………
Signature :
Les clichés pris sur le Centre Ecole pourront être intégrés dans tous les supports physiques (Brochures, catalogues…) ou
multimédias (Sites internet) édités et diffusés par le CERPS SAUMUR.